Abordarea terapeutică a bolnavului aflat în stare de șoc

Abordarea terapeutică a bolnavului aflat în stare de șoc

Abordarea terapeutică a bolnavului aflat în stare de șoc

Starea de șoc presupune apariția unei insuficiențe circulatorii în organism, în cadrul căreia se produce un dezechilibru între necesarul de oxigen al organismului și oferta de oxigen de la nivelul țesuturilor.

În urma acestui dezechilibru apare starea de șoc, cu scăderea perfuziei globale de oxigen la nivel tisular, scăderea concentrației de oxigen la nivelul circulației venoase și apariția acidozei metabolice.

Pot fi descrise mai multe tipuri de stări de șoc, în funcție de factorul declanșator, astfel:

  • Șocul cardiogen, apărut în urma alterării funcției de pompă a cordului
  • Șocul hipovolemic, apărut în urma diminuării volumului de sânge de la nivelul circulației
  • Șocul obstructiv, apărut în urma obstrucționării fluxului sangvin la nivelul unui vas de sânge
  • Șoc distributiv, determinat de distribuția inadecvată a fluxului de sânge și apariția vasodilatației periferice. [1], [2], [4]


Epidemiologie

În cadrul unităților de primire urgențe a spitalelor din Statele Unite ale Americii, în fiecare an sunt înregistrate mai mult de un milion de cazuri de stări de șoc.

Mortalitatea în rândul bolnavilor aflați în stare de șoc este crescută, fiind cuprinsă între 30% și 45% în cazul bolnavilor cu șoc septic și între 60% și 90% în cazul bolnavilor diagnosticați cu șoc cardiogen. [2], [3], [4]

Cauze și factori de risc

În majoritatea cazurilor, starea de șoc este diagnosticată în același timp cu depistarea factorului declanșator. Cele mai frecvente cauze care determină apariția stării de șoc sunt reprezentate de hemoragii, infarctul miocardic acut și reacțiile alergice severe, care duc la anafilaxie.

De asemenea, starea de șoc poate apărea în urma administrării unor medicamente care deprimă contractilitatea mușchiului cardiac (precum blocantele canalelor de calciu, beta-blocantele), determină depleție volemică cu apariția secundară a hipovolemiei (precum medicamentele diuretice), care determină apariția unor reacții alergice severe, cu apariția secundară a șocului anafilactic sau cu toxicitate cardiacă crescută, cu potențial de deprimare a aparatului cardiovascular. [2], [3], [4]

Semne și simptome clinice

Bolnavii aflați în stare de șoc pot prezenta foarte frecvent letargie, boseală și alterarea stării de conștiență.

Manifestările clinice apărute în cadrul stării de șoc hipovolemice sunt reprezentate de:

  • Hemoragie
  • Transpirații abundente
  • Diaree
  • Amețeli apărute în ortostatism
  • Vărsături
  • Poliurie.


Bolnavii diagnosticați cu șoc cardiogen, apărut în urma producerii unui infarct miocardic acut pot prezenta durere precordială sau toracică, tahicardie, palpitații, transpirații profunde, extremități reci și cianotice, puls filiform, agitație, anxietate.

Bolnavii cu șoc cardiogen, apărut în urma evoluției îndelungate a unei insuficiențe cardiace congestive, pot prezenta dispnee, ortopnee, fatigabilitate, scăderea toleranței la efort, tuse, tahicardie, reflux hepato-jugular, edeme ale membrelor inferioare, apariția zgomotului trei la auscultația cordului, apariția ralurilor sibilante la auscultația ariilor pulmonare.

Examenul clinic al unui bolnav aflat în stare de șoc poate indica prezența unor semne clinice de gravitate, precum hipotensiunea arterială severă, apărută în cadrul șocului hemoragic, erupția cutanată și edemul localizat la nivelul feței (la nivelul pleoapelor, a buzelor și a limbii), în cadrul șocului anafilactic, etc.

La examinarea clinică a unui bolnav aflat în stare de șoc trebuie urmăriți următorii parametri:

  • Temperatura. Bolnavul aflat în stare de șoc poate prezenta hipotermie (scăderea temperaturii corporale) sau hipertermie (creșterea temperaturii corporale). În caz de hipotermie datorată unor disfunții metabolice, se indică resuscitare agresivă. În cazul hipotermiei datorată expunerii prelungite la un mediu extern cu temperaturi scăzute, se recomandăîncălzirea bolnavului prin intermediul mijloacelor disponibile (acoperire cu paturi, plasarea bolnavului în paturi dotate cu dispozitive de încălzire). În cazul hipertermiei, se recomandă aplicarea compreselor reci, plasarea bolnavilor în paturi dotate cu dispozitive de răcire, depistarea și tratarea cauzei declanșatoare (în caz hipertermiei apărute în context infecțios se administrează antibioterapie masivă și antiinflamatoare).
  • Frecvența cardiacă. În majoritatea cazurilor de stare de șoc este prezentă tahicardia. În anumite cazuri, precum hemoragie, stări hipoglicemice severe, se înregistrează bradicardie.
  • Tensiunea arterială. La debutul stării de șoc tensiunea arterială poate prezenta valori crescute, datorită contractilității cardiace crescute. Mai apoi, pe parcursul evoluției stării de șoc, tensiunea arterială poate prezenta valori scăzute.
  • Sistemul nervos central. Manifestările clinice specifice sistemului nervos central în cadrul stării de șoc sunt reprezentate de delir, și semne de insuficiență cerebrală (agitație, confuzie, dezorientare temporo-spațailă, scăderea tensiunii intracraniene, comă).
  • Semnele clinice cardiovasculare sunt reprezentate de aritmii, turgescență jugulară, tahicardie, apariția zgomotului cardiac trei, creșterea presiunii sangvine la nivelul ventriculului stâng cu apariția edemului pulmonar.
  • Semnele clinice respiratorii sunt reprezentate de tahipnee, dispnee, bronhospasm, agitație, confuzie, tulburări de conștiență, tiraj intercostal, bătăi ale aripioarelor nazale.
  • Semnele clinice cutanate sunt reprezentate de paloare tegumentară, tegumente reci, umede și teroase, extremități cianotice, transpirații abundente. Manifestările clinice renale apărute în starea de șoc sunt oliguria sau poliuria.
  • Manifestările clinice specifice tulburărilor metabolice apărute sunt alcaloza respiratorie, acidoza metabolică, hiperpotasemia, hipoglicemia sau hiperglicemia. [1], [2], [3], [4]


Diagnostic

Diagnosticul stării de șoc se pune pe baza tabloului clinic prezentat anterior, completat de o serie de investigații paraclinice (hemogramă, ionogramă, examenul biochimic al sângelui, determinarea timpului de protrombină și a timpului parțial de tromboplastină activată, analiza urinei, electrocardiogramă, ecocardiografie, radiografie toracică, hemocultură, examen, de spută, urocultură, puncție lombară, determinarea nivelului de cortizol, ecografie abdominală, tomografie computerizată craniană, abdominală și pelvină, test de sarcină).

În urma efectuării acestor investigații putem identifica etiologia stării de șoc, gravitatea șocului și putem administra tratamentul corespunzător. [1], [2]

Tratament

În cazul stărilor de șoc este necesară administrarea precoce a tratamentului; acesta presupune inițierea imediată a resuscitării cardio-respiratorii (manevrele BLS - Basic Life Support, iar mai apoi, la sosirea personalului medical calificat, manevrele ALS - Advanced Life Support), în cazul bolnavilor inconștienți, aflați în stop cardio-respirator. În cazul bolnavilor conștienți, se recomandă monitorizarea parametrilor vitali și realizarea următoarelor obiective:

  • Îmbunătățirea funcției respiratorii prin administrarea oxigenoterapiei. Inițial se recomandă evacuarea secrețiilor bronșice prin aspirare bronșică, iar mai apoi se efectuează intubația endotraheală, pentru asigurarea protecției căilor respiratorii și ventilarea corespunzătoare a bolnavului. Înaintea intubării, în cazul bolnavului aflat în șoc hemoragic este necesară reechilibrarea volemică, prin transfuzii de masă eritrocitară sau sânge integral sau prin administrarea soluțiilor cristaloide izotone. În cazul bolnavior aflați în stare de șoc, ventilați mecanic, se recomană sedarea deoarece aceasta reduce efortul respirator și îmbunătățește rata de supraviețuire.
  • Asigurarea circulației se poate realiza, în primul rând, prin plasarea bolnavului în decubit dorsal, cu picioarele așezate mai sus decât nivelul inimii, pentru îmbunătățirea perfuziei sangvine.
    Medicația vasopresoare este eficientă deoarece are rolul de a îmbunătăți presiunea de perfuzie și circulația sangvină, de a crește debitul cardiac și de a stimula contractilitatea miocardului. Medicația vasopresoare se administrează în cazul în care reechilibrarea volemică nu a putut fi realizată prin administrarea soluțiilor cristaloide. Medicamenteleutilizate sunt reprezentate de Adrenalină, Noradrenalină, Dopamină, Vasopresină, Fenilefrină, Efedrină, Dobutamină.
  • Normalizarea frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale și a debitului urinar. Readucerea în limite normale a frecvenței cardiace se poate realiza prin administrarea de antiaritmice, precum beta-blocante (Propanolol, Metoprolol, etc.), Flecainidă sau Propafenonă.


Readucerea în limite normale a tensiunii arteriale se poate realizaăprin administrarea soluțiilor perfuzabile (clorură de sodiu 0,9%, soluție de glucoză), administrarea medicamentelor stimulatoare ale contractilității cardiace (precum Dopamina, Adrenalina, Efedrina) și a medicamentelor care determină apariția vasoconstricției sistemice (menținerea unui flux sangvin adecvat la nivelul circulației sistemice, precum Fenilefrina, Efedrina și Noradrenalina). [1], [2], [3], [4]


Data actualizare: 04-06-2018 | creare: 04-06-2018 | Vizite: 275
Bibliografie
1. Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hauser, Longo, HARRISON Principiile Medicinei Interne vol.I și II, Editura Teora, București, 2003
2. Manualul MERCK, Ediția a-XVIII-a, Editura All, București, 2014
3. Shock: First aid, link: https://www.mayoclinic.org/first-aid/first-aid-shock/basics/art-20056620
4. Shock, link: https://www.emedicinehealth.com/shock/article_em.htm
Alte articole din aceeași secțiune:

Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  intră pe forum
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Accept cookies Informare Cookies Site-ul ROmedic.ro foloseşte cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.