Amiloidoza renala

Amiloidoza renala reprezinta o afectiune caracterizata prin depunerea extracelulara a unui material proteic (amiloidul) la nivelul rinichilor.

Amiloidul este constituit din proteine plasmatice, cu structura fibrilara, insolubile. Fibrilele amiloidului se pot observa in microscopie electronica. Difractia cu raze X releva o structura beta-plisata. Aceasta structura explica de ce in microscopia optica, dupa coloratia cu Rosu Congo, amiloidul produce in lumina polarizata o flourescenta galben-verzui. Materialul amiloid contine pe langa proteinele fibrilare si un component plasmatic cu structura pentagonala (numit si „substanta P” sau SAP - serum amyloid pentagonal) - o alfaglobulina serica, cu rol de cofactor in formarea fibrilelor.

Exista o amiloidoza primara idiopatica (etiologie necunoscuta)
si o amiloidoza secundara, asociata cu boli inflamatorii cronice - artrita reumatoida, artrita psoriazica, spondilita ankilopoietica; boli supurative – bronsiectazii, tuberculoza, ulceratii cronice infectate; procese neoplazice - Hodgkin, mielomul multiplu.

Au fost identificate 20 de precursori (proteine plasmatice ce pot genera amilod). Cele mai importante tipuri de precursori sunt:

• Tipul AA - protein serica a amiloidului A in amiloidoza secundara.
• Tipul AL – lanturi usoare monoclonale, in amiloidoza primara, in mielomul multiplu
• Tipul Aβ2M (beta 2 microglobulina) - la bolnavii hemodializati
• Tipul Aβ – amiloidoza cerebral din boala Alzheimer

Unul din cele mai frecvente locuri de depunere a amiloidului este reprezentat de rinichi. La acest nivel se poate intalni:

• amiloidoza AA
• amiloidoza AL
• sau amiloidoza ereditara.

Afectarea renala este predominant glomerulara.

Tablou clinico-biologic

Amiloidoza renala este caracterizata de manifestari renale si manifestari extrarenale.

Dintre manifestarile renale, mentionam:

• Sindrom nefrotic – proteinurie, proteine serice scazute, hipercolesterolemie, edeme
• Insuficenta renala datorata depunerii amiloidului si la nivelul vaselor renale (insuficienta renala cu proteinurie minima)
• Acidoza tubulara distala determinata de depunerea amiloidului la nivelul tubilor contorti proximali si distali
• Tensiunea arteriala este de obicei scazuta din cauza asocierii amiloidozei cardiace (insuficienta cardiaca) si amiloidozei suprarenale (insuficienta corticosuprarenala)

Manifestari extrarenale ale amiloidozei renale sunt reprezentate:

• La nivelul tubului digestiv: macroglosie, sindrom diareic, hepatomegalie, splenomegalia
• La nivel cardiac: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca, trombi intra atriali, cardiomiopatie restrictiva
• Manifestari articulare: artralgii
• La nivelul sistemului nervos autonom: hipotensiune arteriala ortostatica, impotenta, tulburari de tranzit intestinal
• Afectare vasculara: fragilitate capilara
• Afectare endocrina: insuficienta corticosuprarenaliana, hipotiroidie

Diagnostic

Diagnosticul de certitudine in amiloidoza se bazeaza pe examenul histologic al biopsiei renale, hepatice, rectale sau gingivale. Aspectul histologic al fragmentului renal este caracterizat de prezenta depozitelor amiloide la nivelul mezangiului, la nivelul membranei bazale glomerulare, in peretii vaselor de sange, in interstitiu si in membranele bazale ale tubilor contorti proximali si distali. Cu ajutorul imunoflorescentei se poate stabili tipul de amiloidoza prezenta. Astfel, in amiloidoza renala AL sunt prezente lanturi usoare de Ig lambda sau kappa, iar in amiloidoza renala AA gasim proteina AA.

Diagnosticul de amiloidoza renala mai poate fi sustinut si cu ajutorul scintigrafiei cu SAP (serum amyloid pentagonal) marcat cu tecnetiu, care se fixeaza la nivel splenic, renal si hepatic.

Amiloidoza AA (amiloidoza secundara) aduce in prim plan afectarea renala, atingerea celorlalte organe fiind mai rara. Evolutia amiloidozei AA (secundare) este spre boala renala cronica terminala. Supravietuirea pacientilor este redusa din cauza malnutritiei, a afectarii cardiace, digestive si a hipotensiunii arteriale ce agraveaza boala prin aparitia unei tromboze de vena renala. Dupa transplant renal, amiloidoza AA recidiveaza pe rinichiul grefat (transplantat) in 30% din cazuri.

Tratamentul amiloidozei renale

Tratamentul amiloidozei AA consta in tratamentul cauzei (exereza bronsiectaziilor, tratamentul poliartritei reumatoide) permite ameliorarea manifestarilor clinice. Tentativele de tratament cu colchicina ar putea da rezultate pozitive.

Amiloidoza AL (amiloidoza primara), la nivel renal, alaturi de afectarea glomerulara, atingerile vasculara si tubulara sunt mai frecvente decat in cazul amiloidozei AA. Macroglosia, afectarea cardiaca si neurologica sunt mai frecvente decat in amiloidoza AA. Diagnosticul de amiloidoza AL este confirmat si prin decelarea unei paraproteine serice si urinare.

Evolutia amiloidozei AL (primitiva) este nefavorabila deoarece mortalitatea la un an de la diagnostic este de 50% din cauza insuficientei cardiace. Pacientii care supravietuiesc un timp mai indelungat (fara afectare cardiaca) vor dezvolta mielom multiplu.

Tratamentul amiloidozei AL se bazeaza pe chimioterapie (prednison si melfalan), transplant de celule stem. Este studiat efectul preparatului CPHPC ce inhiba legarea proteinei serice a amiloidului de fibrele de amiloid. Este utilizat de asemenea si preparatul Fibrilex ce inhiba fibrilogeneza. Tratamentul prin dializa (hemodializa sau dializa peritoneala) se aplica cu rezultate favorabile la pacienti cu insuficenta renala in stadiul uremic.

Amiloidoza renala ereditara are ca forma clinica febra familiala mediteraneana. Aceasta afectiune se intalneste in tarile din estul bazinului mediteranean. Este cauzata de mutatia genei care genereaza o proteina (marenostrina) cu rol de reglator intranuclear al transcriptiei peptidelor inflamatorii. Clinic, afectiunea evolueaza in pusee caracterizate de febra (de pana la 40 C), crize dureroase, pleurita, peritonita. De obicei, boala se complica cu cu amiloidoza de tip AA ce afecteaza in special rinichii. Tratamentul consta in administrarea de colchicina 1-2 mg/zi. Colchicina intarzie evolutia insuficientei renale.