Anemie megaloblastica

Anemiile megaloblastice sunt un grup heterogen de afectiuni care impart caracteristici comune. Eritrocitele sunt mari si un raport nucleu-citoplasma crescut fata de celulele normoblastice. Neutrofilele pot fi hipersegmentate, iar megacariocitele sunt anormale. La nivel molecular in celulele megaloblastice maturatia nuceilor este intirziata in timp ce dezvoltarea citoplasmei este normala.

Megaloblastoza este o afectiune generalizata deoarece si celulele nonhematopoietice cum sunt cele gastrointestinale si uterine ale mucoasei cervicale pot prezenta caracteristici megaloblastice.

Tipurile de anemie megaloblastica au etiologie diversa dar impart sinteza anormala a ADN-ului. Cele mai comune cauze ale magaloblastozelor sunt deficitul de cobalamina - vitamina B12 si deficitul de folat.

• Cauzele frecvente de deficit de cobalamina sunt anemia pernicioasa, malabsorbtia vitaminei in ileonul terminal si efectele unor medicamente.
• Deficitul de folat este datorat de obicei alimentelor sarace in folati dar apare si la pacientii cu sprue tropical, femeile insarcinate si la persoanele care consuma medicamente sau antifolati.

Unii pacienti pot fi asimptomatici. Dezvoltarea anemiei megaloblastice este de obicei insidioasa si pacientii sunt asimptomatici deoarece au timp pentru a se adapta scaderii marcate a hemoglobinei. Pacientii cu deficit de cobalamina pot devolta afectari neurologice severe independent de anemie. Morbiditatea majora a deficitului de cobalamina este legata de severitatea anemiei. Afectarea neurologica reprezinta o complicatie majora. Studiile recente arata ca si deficitul de folat conduce la probleme neurologice. Anemia megaloblastica este mai usor detectata si tratata in tarile vestice.

Simptomele neurologice includ parestezii in picioare si mana, mers dificil si pierderi de memorie. In stadiile avansate pacientii pot prezenta anomalii severe ale mersului, pierderea echilibrului, cecitate prin atrofie optica si tuburari psihiatrice. La unii pacienti anomaliile neurologice pot apare fara anemie.

Suplimentarea folatului este recomandata pentru a preveni ateroscleroza si evenimentele trombotice prin reducerea nivelului de homocisteina. Folatul este administrat in sarcina pentru a preveni defectele de dezvoltare fetale. Deficitele minime de cobalamina si tulburarile neuropsihiatrice minime sunt tratate prompt cu ciancobalamina pentru a preveni progresia deteriorarii mentale si complicatiile neurologice.

Patogenia anemiei megaloblastice

Eritrocitele sunt mari si un raport nucleu-citoplasma crescut fata de celulele normoblastice. Neutrofilele pot fi hipersegmentate, iar megacariocitele sunt anormale. La nivel molecular in celulele megaloblastice maturatia nuceilor este intirziata in timp ce dezvoltarea citoplasmei este normala.
Megaloblastoza este o afectiune generalizata deoarece si celulele nonhematopoietice cum sunt cele gastrointestinale si uterine ale mucoasei cervicale pot prezenta caracteristici megaloblastice.

Cauzele principale ale megaloblastozei sunt:

• deficitul de folat
• deficitul de vitamina B12.

Desi clinic difera considerabil, examenele hematologice nu pot distinge usor intre cele doua conditii. Alte cauze mai putin comune includ:

• consumul de medicamente cu functie de inhibitori metabolici precum metotrexatul si 6-mercaptopurinele
• unele erori congenitale precum anemia megaloblastica la tiamina, sindromul Lesch-Nyhan si aciduria orotica ereditara.

Deficitul de vitamina B12.

Deficitul de vitamina B12 poate fi determinat de scaderea ingestiei, absorbtie alterata (lipsa factorului intrinsec, pancreatita cronica, parazitoze, boli intestinale) sau blocarea utilizarii acesteia (deficiente enzimatice congenitale, lipsa transcobalaminei II, administrare de oxid nitric).
Aportul inadecvat de vitamina B12 este rar la copii. Anemia pernioasa este cauza cea mai comuna a deficitului la adulti. Deficitul de vitamina B12 se datoreaza in principal malabsorbtiei intestinale sau a deficitelor congenitale a unor proteine carrier ale vitaminei. Recent deficitul a fost decsris si la infectatii cu HIV.

Deficitul de folat

Folatul este ingerat in alimente diferite. Intra in enterocit si este transportat in circulatia portala de catre un carrier. Circula in plasma ca 5 metil tetrahidrofolat. Intra in celula printrun alt carrier (metotrexatul este competitiv cu acesta). In celula actioneaza ca o coenzima responsabila de metabolsimul carbonului.
Deficitul folatului poate fi cauzat de scaderea ingestiei (copii, alcoolism, alimente sarace), afectarea absorbtiei (sprue celiac, malabsorbtie congenitala, medicamente-sulfasalazina), utilizare blocata (metotrexat), cresterea cererii (sarcina, copilarie, hipertiroidism, boala hemolitica cronica, cancer) sau cresterea pierderii) hemodializa).
Acidul folic se regaseste in diferite grupe alimentare. O treime din acesta provine din cereale, o alta treime din fructe si vegetale si ultima din carne si peste.

Cauze si factori de risc

Deficitul de cobalamina poate fi cauzat de alterarea absorbtiei gastrice sau intestinale, aport dietar inadecvat, medicamente sau erori congenitale de metabolsim.
Deficitul nutritional.
Este o etiologie rara dar poate apare la vegetarieni, sau persoanele care nu consuma lapte, branza si oua pentru o perioada de ani deoarece depletia rezervelor de cobalamina din ficat necesita ani de zile.
Malabsorbtia cobalaminei.
Este caracterizata de imposibilitatea de a elibera vitamina din alimente prin anaciditate gastrica, astfel cobalamina nu se poate lega de factorul intrinsec.
Anemia pernicioasa.
Este cea mai cunoscuta cauza a deficitului de cobalamina, rezulta prin absenta factorului intrinsec cu absorbtie alterata a vitaminei gastrica. Cauzele lipsei factorului sunt autoimune prin distrugerea celulelor parietale.
Gastrectomia.
Pacientii dezvolta anemie pernicioasa urmand gastrectomiei datorita lipsei factorului intrinsec. Dezvoltarea megaloblastozei necesita 3-5 ani dupa gastrectomia totala si 12 ani dupa cea partiala.
Sindromul Zollinger-Ellison.
In aceasta afectiune secretia unei cantitati mari de acid nu poate fi neutralizata de secretiile pancreatice. De aceea aciditatea persistenta inactiveaza proteazele pancreatice din duoden si previne transferul cobalaminei pe factorul intrinsec.
Sindromul ansei oarbe.
Acest sindrom implica colonizarea bacteriana a intestinelor care sunt fie deformate prin stricturi, interventie chirurgicala sau anastomoza, amiloidoza sau sclerodermie. Bacteriile consuma vitamina.
Absorbtia deficitara a folatului.
Acesti pacienti au frecvent boala osoasa metabolica sau hemoragii prin deficientele de vitamina K. Prezinta sensibilitate la gluten. Sprue tropical este un efect mai sever fata de cel nontropical. Alte malabsorbtii ale folatului apar in enterita regionala, limfomul intestinal, rezectia intestinala, amiloidoza, boala Wipple si sclerodermia.
Cresterea turmover-ului si a cererii de folat.
Apare in sarcina datorita transferului de folat la fat si in timpul lactatiei. Pacientii cu psoriazis si dermite exfoliative necesita suplimentare de folat datorita cresterii turnover-ului epidermic. Copiii in perioada de crestere necesita suplimentare de folat.

Medicamente care determina anemie megaloblastica cuprind:

• antifolatii - metotrexat, aminopterina
• analogii purinici - 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, aciclovir
• analogii pirimidinici - 5-fluorouracil, zidovudina
• anticonvulsivantele - fenitoina, fenobarbital, pirimidina
• contraceptivele orale, cicloserina
• agenti care afecteaza metabolismul cobalaminei - aspirina, metformin, colchicina, neomicina, biguanide.

Semne si simptome de anemie megaloblastica

Anemia este comuna megaloblastozelor, totusi multi pacienti sunt asimptomatici deoarece anemia se dezvolta lent. Cand exista o scadere marcata a hemoglobinei pacientii pot prezenta dispnee, cefalee, palpitatii si insuficienta cardiaca. Pacientii cu deficit de cobalamina prezinta mai intai afectare neurologica.

Anamneza pacientilor este foarte importanta in descoperirea anemiei megaloblastice:

• unii pacienti prezinta anorexie, constipatie, scadere in greutate, greata
• deficitul de folat se dezvolta rapid datorita rezervelor mici de folat, fata de cel de cobalamina care apare tardiv
• deficitul de folat se manifesta mai intii prin anemie dar si neurologic
• anomaliile dietare sunt mai frecvente in deficitul de folat
• tropical sprue trebuie considerat la pacientii cu malabsorbtie, scadere in greutate, distensie abdominala, diaree si steatoree
• o pacienta care este insarcinata sau alapteaza trebuie suspicionata de deficit de folat
• istoric de consum de medicamente favorizante ambelor deficiente
• deficitul de folat poate apare la copiii hraniti cu lapte de capra, oaie, alimente sintetice, copiii prematuri
• un istoric care cuprinde toata viata de anemie megaloblastica indica boli congenitale
• infectia cu HIV sugereaza megaloblastoza prin efectul direct al acesteia asupra maduvei hematopoietice.

Examen fizic

Examenul fizic poate arata elemente indicative ale consecintelor anemiei:

• semnele neuropsihice dunt gasite doar la pacientii cu deficit de cobalamina
• semnele afectiunilor autoimune arata anemie pernicioasa
• culoare galben-lamaie apare in combinare anemiei cu bilirubina indirecta crescuta
• glosita cu limba catifelata fara papile apare in deficitul de cobalamina
• semnele dermatologice cuprind hiperpigmentarea pielii si depigmentarea parului prin cresterea sintezei de melanina
• semnele neurologice cuprind neuropatie periferica, pierderea echilibrului, pierderea proprioceptiei si a simtului vibrator, cecitate prin atrofie optica, depresie, pierderi de memorie
• modificarile neuropsihiatrice cuprind iritabilitatea si modificari minime ale persoanlitatii
• pacientii cu anemie pernicioasa au afectiuni autoimune asociate precum tiroidita, diabet tip I, anemii hemolitice autoimune.

Evolutia bolii

Dezvoltarea anemiei megaloblastice este de obicei insidioasa de aceea pacientii sunt asimptomatici deoarece au timp pentru a se adapta scaderii marcate a hemoglobinei. Pacientii cu deficit de cobalamina pot devolta afectari neurologice severe independent de anemie. Morbiditatea majora a deficitului de cobalamina este legata de severitatea anemiei. Afectarea neurologica reprezinta o complicatie majora. Studiile recente arata ca si deficitul de folat conduce la probleme neurologice. Anemia megaloblastica este mai usor detectata si tratata in tarile vestice.

Diagnostic

Studii de laborator:

• prezenta anemiei macrocitice cu trombocitopenie si numar scazut de reticulocite
• neutrofilele segmentate sunt observate pe testele de sange periferic, acestea contin pina la 6 lobi ai nucleului, cand cele normale doar 3-4
• macrocitele sunt ovale si sunt denumite macroovalocite si sunt caracteristice pentru anemia megaloblastica
• LDH si bilirubina sunt crescute datorita distructiei mari a precursorilor eritrocitelor din maduva, fractia LDH1 este mai mare decit LDH2
• fierul seric si feritina sunt crescute prin cresterea turmover-ului fierului
• cel mai important test este masurarea cobalaminei serice, un nivel scazut alaturi de raspuns pozitiv la incarcare cu cobalamina serica sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul
• testul Schilling este efectuat la pacientii care au fost tratati cu folat si iancobalmina, acesta diferentiaza anemia pernicioasa de malabsorbtie
• aciduria metilmalonica este un alt test util pentru deficitul de cobalamina
• acidul metilmalonic si homocisteina crescuta in deficit de cobalamina
• anticorpii anticelula parietala sunt pozitivi in anemia pernicioasa.

Aspiratul maduvei osoase si biopsia prezinta rezultate care confirma diagnosticul si exclud mielodisplazia. Maduva este celulara cu hiperplazie eritroida. Precursorii megaloblastici eritrocitari sunt crescuti si sunt prezente metamielocite gigante. Depozitele de fier variaza de la crescute la mici. Megacariocitele sunt mari si hiperlobulate. Maturatia citoplasmica este normala, dar sunt prezenti in citoplasma corpi remananti nucleari-Jolly. Maduva incepe sa se transforme de la megaloblastica la normala la 12 ore de la administrarea tratamentul.

Tratamentul anemiei megaloblastice

Cei mai multi pacienti cu megaloblastoza sunt tratati cu cobalamina si folat. Transfuzia de sange trebuie rezervata pentru pacientii cu anemie severa, amenintatoare de viata, decompensata.
Suplimentarea folatului este recomandata pentru a preveni ateroscleroza si evenimentele trombotice prin reducerea nivelului de homocisteina. Folatul este administrat in sarcina pentru a preveni defectele de dezvoltare fetale. Deficitele minime de cobalamina si tulburarile neuropsihiatrice minime sunt tratate prompt cu ciancobalamina pentru a preveni progresia deteriorarii mentale si complicatiile neurologice.

Terapia cu cobalamina

Aceasta se administreaza parenteral pentru doua saptamani pana cand valorile vitaminei sunt normale. Pacientii cu complicatii neurologice trebuie sa primeasca vitamina in fiecare zi pentru doua saptamani, apoi la fiecare doua saptamani pentru sase luni si lunar pentru toata viata.

Terapia cu folat

Folatul se administreaza oral. Terapia profilactica trebuie indicata la gravide, femei care alapteaza, copii in perioada de crestere, pacienti cu hemoliza cronica, persoanele cu nivel crescut de homocisteina pentru a preveni evenimentele trombotice.

Dieta

Pacientii trebuie sa includa surse de folat in alimentatie. Exemplele includ asparagus, brocoli, spanac, laptuci, lamii, banane, pepeni, ficat si ciuperci. Pentru a preveni pierderea de folat alimentele nu trebuie gatite excesiv, mai ales nu in cantitati mari de apa. Pentru a preveni deficitul de cobalamina pacientii trebuie sa consume oua si carne.

Prognostic

Prognosticul este bun daca etiologia megaloblastozei este identificata si se instituie un tratament adecvat. Totusi pacientii sunt la risc pentru complicatii ale anemiei cum este afectarea cardiaca si hipopotasemia din timpul terapiei cu cobalamina.