Anevrismul arterei poplitee

Anevrismul arterei poplitee este cel mai frecvent anevrism al unei artere periferice; netratat poate avea evoluție nefavorabilă. Anevrismul popliteal se află pe al doilea loc după anevrismul aortic abdominal. (1)
40% din pacienții cu anevrism popliteal au și anevrism de aortă abdominală și 2/3 din aceștia vor fi simptomatici în momentul diagnosticului, complicați cu evenimente trombembolice și sub 2% din aceștia au anevrismul rupt. (2)

Repartiția in funcție de sexe arată o predominanță a pacienților de sex masculin. (3) Majoritatea pacienților (95%) au o vârstă medie de 71 ani. (5)

Anevrismele arterei poplitee sunt bilaterale în proporție de 50-70% din cazuri. (6)

Tratamentul standard este reprezentat de intervenția chirurgicală cu abord deschis, însă noile tehnici endovasculare sunt o alternativă agreată.

Anevrismul popliteal poate fi cauza unei ischemii acute a unui membru post-tromboză venoasă, a unei embolii distale sau în cazuri rare, cauza unei rupturi.

Anevrismele arterei poplitee asimptomatice sau simptomatice mai mari de 2 cm pot fi tratate chirurgical. Până nu de mult, intervenția chirurgicală rămânea de elecție pentru anevrismele asimptomatice de mari dimensiuni sau pentru cele simptomatice, însă se apelează din ce în ce mai des la tratament endovascular. Materialul stenturilor și terapia cu anticoagulante (Clopidogrel) a crescut rata de reușită.
Dilema persistă în cazul anevrismelor sub 2 cm care ar putea fi ținute sub observație sau tratate conservativ. (1)

Cauze și factori de risc

Anevrismul arterei poplitee este cel mai probabil o boală multifactorială: pentru pacienții vârstnici cauza principală pare a fi reprezentată de ateroscleroză, iar la tineri sunt incriminate următoarele afecțiuni: traumatismele, degenerarea chistului adventițial, sindromul de capcană poplitee sau chiar osteocondromul. (3)

La pacienții cu multiple anevrisme depistate cauza ar putea fi reprezentată de o afectare a țesutului conjunctiv, însă natura exactă nu a fost descoperită. O ipoteză ar fi stresul la care este supus artera poplitee prin flexia articulației femuro-tibiale. (5)

Următorii factori de risc pot contribui la formarea anevrismului:

• fumatul,
• hipercolesterolemia și
• hipertensiunea arterială. (4)

Simptomatologie

Deși majoritatea anevrismelor sunt asimptomatice (45%) și se descoperă incidental prin efectuarea unui examen obiectiv în fosa poplitee sau prin efectuarea unei Computer Tomografii a zonei respective când se evidențiază formațiunea pulsatilă.

Când sunt prezente acuzele subiective acestea pot fi constituite din: claudicație intermitentă, datorită reducerii fluxului sangvin, iar când apar complicații acestea sunt reprezentate de: embolie sau tromboză (ocluzie), conducând la ischemia acută a membrului inferior. Cât timp trombul rămâne la nivelul arterei poplitee nu există niciun pericol. În momentul fragmentării trombului, acesta migrează spre jumătatea inferioară a membrului inferior, fenomen cunoscut drept embolie.

Riscul de a dezvolta complicații este de 30-50% la 3-5 ani, dar diferă în funcție de dimensiunea anevrismului.

O complicație mai puțin întâlnită este ruptura anevrismului, invers față de anevrismul aortic unde ruptura este complicația cea mai frecvent întâlnită.

Anevrismul popliteal poate sugera prezența unui anevrism și în fosa poplitee opusă, prezența de anevrism aortic sau prezența altor anevrisme la nivelul altor artere periferice.

În cazul anevrismelor de mari dimensiuni, acestea pot produce compresie la nivelul pachetului vasculo-nervos de la acest nivel, favorizând apariția trombozei venoase.

Toate aceste complicații pot conduce la necesitatea amputării membrului afectat. (5)

Diagnostic

Anevrismele se clasifică în:

• anevrisme adevărate: toate straturile arterei sunt dilatate
• anevrisme false (pseudoanvrisme): prezența unui defect al arterei datorită unui traumatism sau unei infecții micotice

Artera poplitee este catalogată drept anevrismală în momentul depășirii diametrului peste 0,7 cm.
Tabloul clinic ce sugerează anevrismul arterei poplitee: claudicația, durerea în repaus sau ischemia severă cu embolie sau tromboză va conduce la efectuarea unei ecografii, metodă considerată de primă intenție. (6)

Diagnostic paraclinic

Ecografia ajută la evaluarea prezenței si permeabilității anevrismului, existența trombilor la acest nivel, precum și dimensiunea anevrismului. (5, 6)
Ecografia Doppler color contribuie la diagnosticul diferențial al anevrismului de un chist Baker.
Angiografia convențională nu contribuie la un diagnostic pozitiv, mai ales dacă există trombi.
Rezonanța magnetică este utilă în schițarea sacului anevrismal și a trombilor de perete. (6)
Angiografia Computer-Tomografie este o metodă invazivă, dar oferă un diagnostic precis în cazul unei blocări popliteale sau a unei boli chistice adventițiale. (7)

Tratament

Nu există trialuri clinice experimentale pentru anevrismul arterei poplitee care să ghideze tratamentul.

• Anevrismele poplitee asimptomatice se consideră la risc datorită riscului de complicații care pot apărea, astfel că instituirea tratamentului este obligatorie, conform părerii anumitor specialiști. Alții consideră că anevrismele mai mici de 2 cm pot fi ținute sub observație, dar majoritatea s-au pus de acord în ceea ce privește tratamentul anevrismelor peste 3 cm și anume, repararea acestuia.
• Anevrismele poplitee simptomatice patente ar trebui tratate datorită riscului mare de amputație a membrului afectat.
• Anevrismele poplitee simptomatice ocluzate ar putea fi tratate, dar trebuie ținut cont de numărul factorilor de risc ai pacientului printre care se numără: gradul dizabilității și complexitatea tratamentului propus.

În legătură cu anevrismele cu o dimensiune între 2-3 cm nu există un consens, dar dacă se decide intervenția asupra acestora trebuie să ținem cont de starea generală a pacientului, de vârsta acestuia și de complexitatea procedurii la care se dorește a fi supus.

Dacă pacientul are în antecedente: anevrisme la piciorul opus tratat, anevrism aflat la orice alt nivel sau dacă nu suferă de diabet zaharat, cel mai probabil se va institui tratamentul anevrismului popliteal. (5)
Variantele terapeutice sunt: intervenția chirurgicală, tratamentul endovascular, ligatura și tromboliza.

1. Intervenția chirurgicală:

Include by-pass-ul chirugical al anevrismului cu ligatura arterei poplitee proximale și distale la segmentul degenerării anevrismale pentru a preveni embolia și a stimula revascularizarea.
Unele studii demonstează eficacitatea tratamentului chirurgical cu grefă venoasă datorită permeabilității de lungă durată oferită.
O alternativă la by-pass-ul venos este grefa din politetrafluroetilenă (PTFE) cu rezultate satisfăcătoare.
Țesuturile autogene pot fi folosite ca parte a sistemului stent-grefă. Această tehnică este folosită atât pentru pseudoanevrismele micotice cât și pentru cele popliteale.
Endoanevrismorafia cu interpoziție de grefă este o metodă acceptată în special înaintea reconstrucției pentru anevrismele saculare sau de mari dimensiuni.
Rezultate imediate ale operației depind de permeabilitatea distală a arborelui vascular distal. Revenirea imediată a pulsului distal este asociată cu cea mai mare permeabilitate pe termen lung.
Urmărirea postoperatorie include: ecografia Doppler-color imediat înaintea externării, la 3 luni și după aceea la fiecare 6 luni.
Postoperator există riscul perfuziei sacului anevrismal exclus, astfel obținându-se un efect de masă la nivelul venei, nervilor sau a by-pass-ului. (1)

2. Tratamentul endovascular:

Această tehnică include introducerea unui stent prin anevrismul popliteal. (5)
Avantajul major al aceste metode constă în faptul că este o metodă minim invazivă, comparativ cu metoda chirurgicală, eliminând necesitatea unor incizii în jurul genunchiului. Reduce necesitatea unei anestezii generale și utilizarea transfuziilor de sânge. Timpul destinat procedurii este mai mic, precum și perioada de spitalizare și morbiditatea. Este o metodă indicată pacienților cu anevrism popliteal bilateral. (1)
Este necesară o zonă indemnă proximal și distal de stent pentru a servi la ancorarea stentului, astfel se exclude din circulație orice tromb.
Riscul la acest tip de intervenție este răsucirea grefei prin flexia articulației genunchiului și astfel se poate produce ruptura stentul metalic și dislocarea grefei sau colapsul acesteia.

3. Ligatura:

Această metodă înseamnă legarea arterei popliteale. Aceasta previne ruperea arterei și emboliile ulterioare, dar prezintă un risc înalt de amputare pentru că fluxul sangvin este întrerupt.

4. Tromboliza:

Această procedură se folosește pentru a elimina trombii din aval de anevrism când ocluzia este acută și pentru a redeschide un anevrism ocluzat. Nu este o metodă curativă, dar eliberează artera pentru a se putea aplica tratamentul definitiv.
Este indicată și utilă doar când trombul este recent; o dată cu trecerea timpului, trombul devine dur și este dificilă eliminarea acestuia prin tromboliză. (5)

Recomandări

• Dieta hipolipidică datorită principalei cauze a acestei afecțiuni, ateroscleroza și regimul hiposodat datorită rolului jucat de hipertensiunea arterială.
  Renunțarea la fumat datorită rolului său în geneza aterosclerozei și a afectării vasculare.
  Evitarea supunerii la stresul cauzat de flexia articulației genunchiului atât înaintea tratamentului cât și după.

Concluzii

• Populația afectată de această patologie este reprezentată de bărbații în etate, fumători, hipertensivi, cu un indice de masă corporală peste limita normală.
  Anevrismul arterei poplitee poate conduce la claudicație intermitentă, ischemie acută, embolie, tromboză, ruptura anevrismului, compresia mănunchiului vasculo-nervos și cea mai gravă complicație: amputarea membrului afectat.
  Tratamentul poate fi invaziv- chirurgical, sau minim invaziv- endovascular, ales în funcție de comorbiditățile pacientului, cât și de caracterul simptomatologiei: acut sau cronic.