Angina abdominala

Angina abdominala este durerea abdominala postprandiala care apare la indivizii cu flux sangvin insuficient pentru a face fata cerintelor mezenterice viscerale. Termenul de angina este folosit cu referinta la angina pectorala, un simptom similar datorat obstructiei arterei coronare. Mai este denumita angina intestinala.

Mecanismul este considerat similar anginei pectorale care apare la indivizii cu boala arteriala coronariana sau cu claudicatie intermitenta care acompaniaza boala vasculara periferica.

Cauze si factori de risc

Ischemia intestinala apare prin diferentele dintre aportul de oxigen si consumul de oxigen de catre tractul gastrointestinal datorita fluxului redus de singe. Diminuarea fluxului de singe rezulta prin colabarea vaselor mezenterice care poate fi secundara unui tromb sau embol. Cea mai comuna cauza a anginei abdominale este boala ateroscolerotica vasculara. Procesul ocluziv implica ostium si citiva centimetri proximali ai vaselor mezenterice. Boala ocluziva aortoiliaca coexista frecvent si poate fi cauza leziunilor ostiale.
Cele trei artere care aduc singe intestinelor sunt artera celiaca, mezenterica superioara si mezenterica inferioara. Daca ocluzia nu este semnificativa sau nu sunt blocate doua artere, circulatia colaterala eficienta intre celiaca si mezenterica superioara si inferioara asigura fluxul de singe intestinal adecvat. Arterele iliace interne pot de asemenea fi o sursa importanta de perfuzie colaterala in prezenta ocluziei mezentericei inferioare.

Ocluzia mezentericei superioare este invariabil observata la pacientii cu ischemie ocluziva mezenterica. Teoriile sugereaza ca, deoarece aceasta artera asigura vascularizatia intestinului superior, mijlociu si inferior, colateralele nu pot compensa suficient ocluzia.
La 15 minute dupa alimentatie, studiile Doppler duplex arata cresterea fluxului de singe in vasele mezenterice celiace si superioare la persoanele sanatoase. Pacientii cu angina abdominala nu prezinta cresterea suficienta a fluxului in vasele mezenterice aparind ischemia. Indivizii afectati invata sa asocieze alimentele cu durerea si dezvolta o frica de a minca. Scaderea in greutate poate fi semnificativa.

Semne si simptome

Marca acestei conditii este durerea debilitanta abdominala centrala care se dezvolta la 10-15 minute dupa masa. Durerea creste gradat in intensitate, atinge un platou si apoi scade usor in intensitate citeva ore dupa masa. Initial, aceasta durere se dezvolta doar dupa mesele copioase, dar pe masura ce boala progreseaza chiar si mesele mici sunt slab tolerate. Unii pacienti prezinta tulburari de motilitate cum este diareea sau constipatia, balonare si varsaturi.

Durerea nu este bine localizata si descrisa ca o crampa. Ocazional pacientul poate avea durere constanta sau intermitenta care apare fara o relatie temporala clara cu alimentatia. Pacientii vor asocia durerea cu alimentatia si vor dezvolta o frica caracteristica fata de mincare sau un comportament de evitare a alimentelor. Pacientii pot pierde pina la 10 kg.
Durerea abdominala, scaderea in greutate si virsta de debut 60 de ani conduc la diagnosticul de prezumtie de neoplasm. Doarece nici un studiu cu contrast sau endoscopie efectuate in cadrul evaluarii pacientului sunt diagnostic, apare o intirziere semnificativa a diagnosticului corect de 16-18 luni. Daca pacientii au multipli factori de risc pentru boala ocluziva aterosclerotica, o suspiciune inalta clinica pentru acest diagnostic scurteaza tipica intirziere a diagnosticului.

Istoricul de boala vasculara periferica este comun. Ca si in alte vasculopatii indivizii care fumeaza predomina. Desi diabetul apare la majoritatea pacientilor, este neobisnuit la acesti pacienti. Ocazional un pacient are ulcer gastric sau duodenal sau colita ischemica. Pancreatita ischemica poate apare de asemenea si este asociata cu durerea epigastrica. Studiile de laborator arata amilaze si lipaza usor ridicate. Steatorea poate fi observata.

Examen fizic

Examenul fizic arata stigmatele scaderii in greutate. Abdomeul este tipic scaphoid si moale, chiar si in timpul episodului de durere. 10% dintre pacienti au teste pozitive la guaiac. Semnele bolii vasculare periferice, mai ales a bolii aortoiliace ocluzive pot fi prezente.

Diagnostic

Nici un test de laborator nu este diagnostic. Pacientii cu pancreatita ischemica pot prezenta amilaza sau lipaza ridicate.

Studii imagistice

Aortografia biplana este inca criteriul standard de testare. Deoarece vasele provin din peretele anterior al aortei, ostiumul este vizualizat doar din lateral. Se poate determina gradul de stenoza a vaselor mezenterice.
Angiografia ajuta la planificarea intentiei chirurgicale stabilind anatomia aortei abdominale supraceliace si infrarenale.
Hidratarea pacientului bine inainte de angiografie este extrem de importanta, nu doar pentru a evita toxicitatea renala dar si pentru a preveni precipitarea infarctului renal la injectarea substantei de contrast.
Examenul echografic duplex este o modalitate imagistica utila la pacientii a caror diagnostic este suspectat. Daca examenul este pozitiv se va efectua angiografia. Se vor studia indici precum: fluxul sistolic maxim crescut daca este prezenta stenoza.
Angiografia prin rezonanta magnetica a fost folosita ca o alternativa la aortografie la pacientii care au sensibilitate la contrast sau care sunt la risc de disfunctie renala indusa de contrast. Este o metoda de diagnostic excelenta deoarece vizualizeaza anatomia si studiaza parametrii metabolici.

Tratament

Nu exista nici o terapie medicala eficienta. Angioplastia transluminala percutana poate fi o terapie alternativa pentru pacientii selectati. Cea mai comuna indicatie de tratament a stenozelor sau ocluziilor vaselor mezenterice este prezenta simptomelor legate de ischemia intestinala. In absenta datelor suficiente asupra istoriei natorale a stenozei, prezenta bolii asimptomatice nu este o indicatie pentru tratament.

Terapia chirurgicala

Revascularizarea mezenterica amelioreaza simptomele anginei abdominale si poate preveni infarctul intestinal. Clasic, operatia cuprinde trombectomie (inlaturarea leziunii obstructive) si/sau bypass al portiunii blocate a vaselor de singe cu conduct endogen sau proteza. Deoarece ateroscleroza implica circulatiea sistemica, in general toate cele 3 vase sunt implicate. Pacientii devin simptomatici doar cind cele trei vase sunt sever ingustate. Ameliorarea simptomelor necesita revascularizare pentru cel putin doua din cele 3 vase.

Chirurgia endovasculara de revascularizare mezenterica:
Pacientul este asezat pe o masa fluoroscopica si sedat de catre anestezist. In general majoritatea acestor proceduri nu necesita anestezie generala. Se va efectua mai intii o aortograma pentru a vizualiza originea vaselor mezenterice. Dupa ce s-a detectat un vas blocat se va trece un fir ghid prin cateter in artera si se va incerca pasajul acestuia. Daca firul trece portiunea stenotica poate fi dilatata cu un dilatator si se va efectua o angioplastie cu balon.
Daca stenoza reziduala dupa angioplastie este peste 50% se va plasa un stent. Se efectueaza o angiograma pentru a determina daca stenoza este complet rezolvata. Daca stenoza a disparut se va retrage cateterul. Locul arteriotomiei femurale va fi inchis.

Complicatiile procedurii:
Potentialele complicatii ale revascularizarii endovasculare mezenterice sunt disectia arterelor care necesita conversia la chirurgie deschisa, ruptura arterei, micile zone de perforatie putin fi acoperite cu grefe, embolizarea placilor aterosclerotice care poate conduce la gangrena intestinala, hematomul inghinal care necesita efectuarea echografiei duplex pentru excluderea pseudoanevrismului femural si ischemia acuta a membrului prin embolizarea aterosclerotica in extremitate.

Chirurgia deschisa:
Leziunile care nu pot fi abordabile endovascular sunt indicate pentru interventia chirurgicala. Chirurgia este efectuata sub anestezie generala. Bypass-ul anterograd foloseste un conduct vascular pentru a sunta zona stenozata. Se vor folosi grefe artificiale.
Operatiile chirurgicale clasice au prognosticuri excelente. Complicatiile posibile cuprind embolizarea placilor aterosclerotice, conducind la gangrena intestinala, infectia plagii si distrugerea arterelor iliace sau a aortei native.

Prognostic

Sunt descrise rezultate clinice bune dupa revascularizarea chirurgicala iar acest tratament ramine criteriul standard. Reocluzia este mai prevalenta la barbati decit la femei. Studiile arata ca secundar tratamentului endovascular, ameliorarea simptomelor este imediata la 85% dintre pacienti, iar 75% dintre acestia ramin fara simptome peste un an. Cea mai comuna complicatie raportata este hematomul local/pseudoanevrismul/ tromboza urmate de infarctul intestinal.