Artrita gonococica

Artrita gonococica este determinata de infectia cu diplococul gram-negativ - Neisseria gonorrhoeae. Este cea mai comuna forma de artrita septica.

Desi patogeneza afectarii artriculate este controversata, artrita gonococica pare a fi o consecinta a infectiei gonogocice diseminate. Artrita gonococica se manifesta ca o infectie bacteriemica - sindrom artrita - dermatita in 60% dintre cazuri sau ca artrita septica localizata - restul de 40%. Sindromul de artrita dermatita include triada clasica a dermatitei, tenosinovitei si poliartritei migratorii.

Infectia apare la persoanele infectate cu gonoree si afecteaza de patru ori mai mult femeile decat barbatii si este mai frecventa printre adolescentele active sexual. Exista si o crestere a incidentei in timpul menstrelor si a sarcinii. Artrita unei singure articulatii este rezultatul diseminarii infectiei gonococice. Diseminarea este asociata cu simptome de febra, frisoane, artralgii multiple si eruptii maculare eritematoase. Acest episod se opreste cind o articulatie devine infectata. Cele mai afectate articulatii sunt cele mari precum genunchiul, incheietura si glezna.

Exista doua aspecte ale tratamentului bolilor transmise sexual. Mai intii se doreste vindecarea persoanei infectate, iar a doua este localizarea, testarea si tratarea contactilor persoanei infectate pentru a preveni raspindirea bolii. In trecut gonoreea se trata cu penicilina, astazi exista multiple variante antibiotice potente.

Morbiditatea asociata cu artrita gonococica a scazut dramatic in era postantibiotica. Complicatiile produse de artrita gonococica incluzind pericardita, endocardita, meningita, perihepatita, piomiozita, osteomielita si glomerulonefrita sunt astazi rare.

Patogenia artritei gonococice

Neisseria gonorrhoeae este un organism inalt infectios capabil de a coloniza diverse suprafete mucoase. Riscul de infectie de la un singur contact cu organismul este de 60-90% la femei si 20-50% la barbati. Localizarile frecvente ale infectiei includ uretra, cervixul, faringele si rectul, totusi infectia poate fi asimptomatica la unii pacienti. Raspindirea hematogena a infectiei mucoasei apare la 3% dintre cazuri si joaca un rol major in patogenia sindromului artrita - dermatita sau a artritei septice localizate. Aceste prezentari reprezinta diferite faze ale evolutiei bolii.

Factorii de risc pentru infectia diseminata includ:

• sexul feminin, sarcina, menstrele
• lupus sistemic eritematos, deficitul de complement
• status socoieconomic si social scazut
• abuz de medicamente intravenoase
• infectia HIV, parteneri sexuali multipli.

Artrita gonococica - Semne si simptome

Prezentarea clinica a infectiei gonococice diseminate este impartita tipic in forma bacteriemica si cea a artritei septice. Artrita gonococica se manifesta ca o infectie bacteriemica - sindrom artrita - dermatita in 60% dintre cazuri sau ca artrita septica localizata-restul de 40%. Sindromul de artrita dermatita include triada clasica a dermatitei, tenosinovitei si poliartritei migratorii. Artrita unei singure articulatii este rezultatul diseminarii infectiei gonococice. Diseminarea este asociata cu simptome de febra, frisoane, artralgii multiple si eruptii maculare eritematoase. Acest episod se opreste cind o articulatie devine infectata. Cele mai afectate articulatii sunt cele mari precum genunchiul, incheietura miinii si glezna.

Perioada scursa de la infectare pina la manifestarile clinice initiale este de o zi pina la 3 luni.

Forma bacteriemica - sindromul artrita-dermatita:

Simptomele sunt prezente tipic 3-5 zile inainte de diagnostic. Artralgiile migratorii sunt cele mai comune simptome de debut la o persoana cu gonoree diseminata si sunt poliarticulare. Artralgiile sunt asimetrice si tind sa afecteaze extremitatile superioare mai mult decit pe cele inferioare. Incheietura miinii, cotul, gleznele si genunchii sunt cele mai afectate. Simptomele se remit spontan la 30-40% dintre cazuri sau evolueaza in artrita septica la una sau mai multe articulatii.

Durerea se datoreaza tenosinovitei. Tenosinovita din gonoreea diseminata este asimetrica si apare pe fata dorsala a incheieturii si miinii, ca si la articulatiile metacarpofalangiene, glezne si genunchi. Afectarea difuza a degetelor determina dactilita.
Eruptia asociata cu forma bacteriemica a gonoreei este nedureroasa si nonpruritica si consta din leziuni papulare, mici, pustulare sau veziculare. Leziunile tind sa dispara la citeva zile dupa tratament. Rar leziunile pot fi similare eritemului nodos sau eritemului multiform. Simptomele constitutionale nespecifice includ mialgiile, febra si starea de rau.

Forma cu artrita septica:

Simptomele articulare debuteaza la citeva zile - saptamini de la infectia gonococica. Pacientii acuza durere, roseata si tumefactie la una sau mai multe articulatii, cel mai adesea genunchi, incheietura miinii, glezna si cot.

Alte afectari cuprind:

• sindromul Fitz-Curtis-Hugh - perihepatita gonococica
• sepsis cu sindrom Waterhouse
• endocardita gonococica
• meningita gonococica.

Complicatii si evolutia bolii
Complicatiile artritei gonococice incluzind pericardita, endocardita, meningita, perihepatita, piomiozita, osteomielita si glomerulonefrita sunt astazi rare. Morbiditatea asociata cu aceasta artrita a scazut dramatic in era postantibiotica.

Artrita gonococica - Diagnostic

Studii de laborator

• cultura mostrelor din localizarile infectiei este cel mai important test de efectuat pentru diagnostic
• culturile lichidului sinovial sunt pozitive pentru organism in 50% dintre cazuri si singure sunt insuficiente pentru diagnostic
• cultura cervixului, faringelui, uretrei sunt necesare
• culturile sunt importante pentru determinarea sensibilitatii la antibiotice
• hemoleucograma completa, cu hiperleucocitoza usoara
• rata de sedimentare a eritrocitelor este ridicata
• celularitatea lichidului sinovial este peste 50.000 leucocite/microl, cu 90% PMN
• lichidul sinovial poate apare purulent
• coloratia Gram negativa pentru microosranisme
• cultura urinei, rectala, hemocultura.

Radiografia simpla a articulatiei afectate este normala.

Proceduri efectuate

Artrocenteza este mandatorie in cazurile de artrita septica. Drenajul chirurgical poate fi necesar in unele cazuri.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: hepatita B, C, boala Lyme, artrita reactiva, artrita septica, sifilis, meningococcemia, endocardita bacteriana, infectiile cu parvovirus, guta, enteroviroze, infectii cu echovirus, lupus eritematos sistemic, poliartrita nodosa, vasculita hipersensibila, purpura.

Tratamentul in artrita gonococica

Cind se suspecteaza artrita septica este necesara antibioterapia empirica pina la confirmarea de laborator a sensibilitatii si bacteriologiei. Spectrul antibiotic la gazdele sanatoase trebuie sa includa organismele gram-negative. Pacientii cu artrita gonococica trebuie internati pentru a stabili diagnosticul si a preveni complicatiile. Se recomanda drenajul sinovial zilnic pentru epansamentele purulente. Drenajul chirurgical este necesar cind artrocenteza este ineficienta. Terapia intravenoasa poate fi substituita cu cea orala la 24-48 de ore dupa ameliorarea clinica.

Importanta este localizarea, testarea si tratarea contactilor persoanei infectate pentru a preveni raspindirea bolii. In trecut gonoreea se trata cu penicilina, astazi exista multiple variante antibiotice potente. Se recomanda administrarea de ceftriaxona intramuscular sau intravenos la 24 de ore. Alternativele cuprind cefotaxim. La pacientii care nu tolereaza cefalosporinele se indica spectinomicina, fluoroquinolonele: ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin.

Situatiile speciale cuprind femeile gravide si pacientii pediatrici. Acestia nu trebuie tratati cu quinolone sau tetracicline. Gravidele trebuie tratate cu cefalosporina. Deoarece 30% dintre bolnavi sunt coinfectati cu chlamidia se recomanda tratament cu azitromicina sau doxicilina. Alternativele pentru gravide cuprind eritromicina sau amoxicilina.

Prognosticul in artrita gonococica

Cu tratament antibiotic adecvat si drenaj articular recuperarea este totala la pacientii cu artrita septica. Pentru pacientii cu forme mai severe ale infectiei evolutia depinde de comorbiditati. Pacientii cu endocardita acuta necesita chirurgie valvulara si antibiotice 4-6 saptamini.