Asfixia perinatala

Tratament

Tratamentul profilactic consta in monitorizarea corecta a sarcinii si mai ales a sarcinii cu risc, evitarea traumatismului la nastere, atat hipoxic cat si mecanic, diagnosticarea precoce a suferintei fetale cronice sau acute si rezolvarea nasterii prin operatie cezariana, resuscitare prompta in sala de nasteri.

Tratamentul curativ cuprinde: terapie respiratorie, terapie circulatorie, corectarea dezechilibrelor acido-bazice, corectarea complicatiilor postasfixice (creier, cord, rinichi), tratamentul convulsiilor.

Tratamentul in sala de nasteri prevede interventia prompta in sala de nasteri functie de gradul afectarii neurologice ulterioare si la nivelul celorlalte organe. Se vor evalua imediat dupa nastere urmatorii 3 parametrii: respiratia, frecventa cardiaca, coloratia tegumentelor.
Scorul Apgar isi pastreaza actualitatea pentru a aprecia eficienta manevrelor de reanimare, dar un scor Apgar sub 3 la 5 si 10 minute va arata in general o asfixie severa.
Manevrele de reanimare alcatuiesc binecunoscutul ABC al reanimarii:
- A – permeabilizarea cailor respiratorii;
- B – initierea respiratiei;
- C – mentinerea circulatiei;
- D – administrarea medicatiei.

Permeabilizarea cailor respiratorii prevede prevenirea pierderilor de caldura prin plasarea imediata a nou-nascutului sub o sursa de caldura radianta, stergerea secretiilor si indepartarea scutecului umed. Este importanta mentinerea punctului de neutralitate termica care difera in functie de varsta de gestatie, pentru a evita pierderile de caldura care pot agrava asfixia. Prezinta o importanta majora pozitionarea nou-nascutului cu capul pe o parte sau cu gatul in usoara hiperextensie. Nu se mai utilizeaza pozitia Trendelenburg datorita riscului de hemoragie intracraniana, mai ales la prematur. Urmeaza apoi, permeabilizarea cailor respiratorii prin dezobstructia orofaringelui si apoi a nasului, cu ajutorul unei sonde de dezobstruare adaptata nou-nascutului sau cu para de cauciuc. Introducerea sondei in stomac se va face dupa 5 minute de viata, manevra putand produce reflex vagal, inducand bradicardie si chiar stop respirator. Daca nou-nascutul prezinta aspiratie de meconiu dezobstruarea se va face pe tub endotraheal.

Initierea respiratiei se face prin stimularea tactila, prin lovirea plantelor cu bobarnace sau frecarea energica a spatelui. Nu se insista cu aceasta manevra daca nou-nascutul nu-si reia respiratia. Ventilatia cu presiune pozitiva cu balon si masca cu un ritm de 40-60 compresiuni pe minut, cu FiO2 100% este o alta metoda utilizata. Presiunea de insuflatie pentru primele 3 ventilatii este bine sa fie de 30-35 cm H2O pentru a destinde plamanii. Ventilatia cu presiune pozitiva cu balon si masca este inlocuita dupa 2 minute, daca nu da rezultat sau daca nou-nascutul prezinta respiratii neregulate sau hernie diafragmatica cu intubatie si ventilatie pe sonda endotraheala.

Mentinerea circulatiei se face prin masaj cardiac extern cand frecventa cardiaca este mai mica de 100 batai/minut dupa 30 secunde de ventilatie cu balon si masca sau frecventa cardiaca este 0. Compresiunile se pot face cu 2 degete sprijinind spatele cu mana, sau cu cele 2 police cuprinzand nou-nascutul in maini la o linie imaginara care trece la 1, 5 cm sub mameloane, ritmul de compresiune fiind de 120 compresiuni/minut si adancimea compresiunilor de 1, 5 – 2 cm pentru a evita leziuni ale ficatului, coastelor sau apendicelui xifoid.

Administrarea medicamentelor are ca scop stimularea cardiaca, asigurarea perfuziei tisulare, corectarea echilibrului acido-bazic. Se utilizeaza la nou-nascutii ce nu raspund la ventilatie cu presiune pozitiva si masaj cardiac extern. Administrarea medicamentelor se face pe cateter ombilical, vene periferice sau intratraheal.
Medicatia indicata in reanimarea neonatala cuprinde: Epinefrina, bicarbonat de natru, naloxone, dopamina.
Epinefrina este indicata atunci cand frecventa cardiaca este absenta sau la o frecventa cardiaca sub 80 batai/minut, dupa 30 secunde de ventilatie cu presiune pozitiva (VPP) si masaj cardiac extern (MCE) .
Volumul expander are indicatii in prezenta semnelor clinice de hipovolemie si hemoragie acuta.
Bicarbonatul de Na este indicat in acidoza metabolica dovedita prin masurarea parametrilor Astrup si reanimare prelungita si ineficienta; stop cardio-respirator care nu raspunde la manevrele de resuscitare.
Naloxone hydrocloride se utilizeaza in depresie respiratorie in contextul administrarii mamei a drogurilor morfinice antepartum cu 4 ore inaintea nasterii. Precautiile in ce priveste administrarea acestor medicamente prevad faptul ca pot da convulsii la nou-nascutii proveniti din mame care au primit tratament cronic cu anticonvulsivante.
Dopamina nu este un drog folosit pentru reanimarea in sala de nastere, ci se administreaza in perfuzie lenta in sectia de terapie intensiva.

Resuscitarea nou-nascutului se intrerupe dupa 20 de minute de manevre de reanimare daca nou-nascutul nu si-a reluat respiratia dar prezinta batai ale cordului si dupa 10 minute daca nou-nascutul nu si-a reluat respiratia si nu prezinta nici batai ale cordului. Prelungirea reanimarii dupa 20 de minute poate duce la deces in urmatoarele ore sau zile sau sechele neurologice severe.

Tratamentul in sectia de terapie intensiva:

In cadrul terapiei se vor monitoriza functia cardiorespiratorie (tensiunea arteriala, frecventa cordului, frecventa respiratorie), diureza ale carei valori trebuie sa fie minim 1-2 ml/kg/ora. Instalarea diurezei este un semn de prognostic bun. Se vor monitoriza si saturatia hemoglobinei in oxigen, gazele sangvine prin metode noninvazive, precum si echilibrul acido-bazic.

Masuri generale constau in: realizarea confortului termic in incubator, evitarea fluctuatiilor de tensiune prin manevrari minime si administarea cu prudenta a volumului expander, oxigenoterapie – in flux liber, cort cefalic, pe masca, CPAP sau ventilatie mecanica in functie de pH, PaO2 si PaCO2. Se va incerca mentinerea pH-ului la valori intre 7, 30 si 7, 35, PaO2 intre 50-80 mmHg si PaCO2 sub 60 mmHg (hipercapnie permisiva) .
Se face corectarea acidozei daca pH-ul este sub 7-7, 20 si excesul de baze peste –11, corectie care se va realiza cu bicarbonat de Na 42%0 in doza de 2 mEq/kgc.
Administrarea bicarbonatului se face in perfuzie lenta (30 minute – 1 ora) cu monitorizarea parametrilor Astrup.
Corectarea hipoglicemiei este necesara daca nivelul de glucoza serica este sub 40 mg%. Se recomanda 4-6 mg/kg/min de glucoza 10% (rata de metabolizare hepatica) . Rar este necesara o rata de 8 mg/kg/min
Combaterea hipocalcemiei se face daca valoarea calcemiei este sub 8 mg% prin administrare de gluconat de Ca, 200 mg/kg in 10 minute, urmata de 400 mg/kg/zi in perfuzie. De importanta majora este faptul ca introducerea rapida a calciului poate produce bradicardie.
Se apeleaza la antibioterapie de protectie, de obicei cu antibiotice cu spectru larg (Ampicilina si Gentamicina), in doze adaptate gradului de afectare renala. Antibioterapia se poate intrerupe dupa 24 de ore daca nu exista factori de risc pentru infectie si culturile sunt sterile.
Se recurge la alimentatie parenterala pe o perioada intre 3-5 zile pentru a evita aparitia enterocolitei ulceronecrotice datorita ischemiei intestinale.

Terapia specifica complicatiilor:
Tratamentul edemului cerebral:
- restrictia de lichide intre 50-60 ml/kg/zi;
- inducerea alcalozei prin hiperventilatie sau administarea de bicarbonat pana la un pH de sub 7, 60;
- folosirea glucocorticoizilor este controversata, acestia putand produce mai multe efecte secundare (HTA, hiperglicemie, infectii) decat efecte benefice;
- administrarea agentilor osmotici cum este manitolul este controversata.

Hemoragia si infarctele cerebrale sunt rezultate catastrofale ale insultei asfixice si pentru prevenirea acestora s-a incercat administrarea fenobarbitalului in doza unica de 40 mg/kg imediat dupa insulta asfixica datorita efectelor antioxidante atribuite fenobarbitalului in aceste situatii. Alti antioxidanti utilizati: acid ascorbic ce inhiba receptorii NMDA in doza de 100 mg/kg, alopurinol (un eliminator al radicalilor liberi) 160 mg/kg, indometacin, 0, 1 mg/kg, in primele ore de la episodul asfixic, pana la 4 ore, inhiba producerea de radicali liberi, vitamina E, 30 UI/kg/zi timp de 3 zile.
Se pot administra si blocanti ai canalelor de Ca- MK 801 - dupa injuria asfixica asigurand protectia creierului in 95% din cazuri, dar avand toxicitate ridicata. Sulfatul de magneziu are un situs receptor in interiorul canalelor pentru Ca si protejeaza creierul de injuria hipoxic-ischemica printr-un mecanism similar compusilor MK 801, daca sulfatul de Mg se administreaza pana la 1 ora de la asfixie.

In tratamentul convulsiilor, de prima intentie se foloseste fenobarbitalul sodic administrat i. v. in 20 mg/kg doza de atac, putandu-se repeta doza pana la o doza totala de 40 mg/kg, urmata de o doza de intretinere de 3 mg/kg la 12 ore sau chiar la 24 ore. In lipsa fenobarbitalului sodic se utilizeaza fenobarbital cu administrare i. m. Clonazepamul, utilizat ca a doua intentie, 100 mg/kg in doza de atac, urmata de perfuzie i. v. continua cu 10 mcg/kg/ora. Alte anticonvulsivante ce pot fi administrate sunt: diazepam 0, 1-0, 3 mg/kg doza de atac, cu risc de a produce stop cardiorespirator si fenitoin, 20 mg/kg doza de atac, urmata de o doza de intretinere de 10 mg/kg.
Anticonvulsivantele se intrerup daca examenul neurologic este normal si
electroencefalograma nu arata modificari.

Tratamentul afectarii renale prevede tratarea insuficientei renale acute; patologia este este comuna, fiind cauzata de necroza medulara acuta, necroza corticala sau medulara sau tromboza de vena renala. Terapia cu fluide si corectia electrolitica sunt de obicei suficiente, alaturi de administrarea unei singure doze de furosemid de 1 mg/kg/doza, dupa corectia volemica si eventual sustinere tensionala cu dopamina 2 mcg/kg/min. Foarte rar se ajunge la dializa peritoneala.

Tratamentul sechelelor cardiace consta in: restrictie lichidiana, administarea de oxigen, combaterea acidozei, administrarea de agenti cardiotonici de tipul dopaminei si dobutaminei. Se incepe cu doze de 5-10 mcg/kg/min dopamina, ajungandu-se la 15-20 mcg/kg/min si foarte rar la doze de 30 mcg/kg/min necesara pentru suportul tensiunii arteriale. Uneori este necesara folosirea dobutaminei in perfuzie continua, intre 5-20 mcg/kg/min, in asociere cu dopamina. Se mai poate folosi izoproterenolul ca beta1 si beta2 agonist in tratamentul cardiomiopatiei posthipoxice la nou-nascutul prematur, in doza de 0, 05-0, 50 mcg/kg/min.
Hipotensiune refractara raspunde la tratamentul medicamentos cu epinefrina 0, 05 – 0, 50 mcg/kg/min. Hipertensiunea pulmonara se trateaza cu nitroprusiat de Na, iar insuficienta cardiaca congestiva are rezultate pozitive prin administrarea de digoxin 20-25 mcg/kg (50% din doza la prima adminstrare urmata de doua administrari a cate 25% din doza la interval de 8 ore), urmata de doza de intretinere care reprezinta 20% din doza de atac. Digoxinul este contraindicat la nou-nascutul cu asfixie la care se pune in evidenta cardiomiopatie hipertrofica (nou-nascutul din mama diabetica) .

Complicatiile pulmonare (hipertensiunea pulmonara, pneumotorax, boala membranelor hialine, aspiratia de meconiu) necesita tratamente specifice.

Tratamentul complicatiilor hematologice prevad terapia poliglobuliei; este o complicatie comuna a asfixiei fiind asociata frecvent cu cresterea rezistentei pulmonare. Terapia poate fi facuta cu administrare de lichide i. v. sau exsanguinotransfuzie cu plasma proaspata congelata (in functie de valorile hematocritului) pentru a mentine hematocritul venos la 45-50%.