Boala arteriala periferica ocluziva

Bolile arteriale cronice ocluzive sunt cele mai frecvente si dizabilitante dintre toate patologiile vasculare periferice. Unele dintre etiologiile ocluziei arteriale cronice sunt arteriocleroza obliteranta, tromboangeita obliteranta, tromboza arteriala primara, care sunt de fapt consecinta hipercoagulabilitatii singelui, embolismului, asociate intotdeauna cu boala cardiaca sau anevrismele periferice arteriale, trauma sau ergotismul.

Dintre acestea, arterioscleroza obliteranta a membrelor inferioare (AOMI) este de departe cea mai frecvent intilnita. Desi diferite clinic si patologic, toate aceste boli sunt similare prin faptul ca determina ischemia tesuturilor vascularizate de arterele blocate. Gradul ischemiei este direct proportional cu rapiditatea dezvoltarii si extinderea ocluziei si invers proportional cu extinderea si rapiditatea dezvoltarii anastomozelor arteriale colaterale.

Ateroscleroza afecteaza aproximativ 10% din populatia lumii moderne cu virsta peste 65 de ani. Cind claudicatia este folosita ca indicator al bolii, estimarile spun ca 2% din populatia intre 40-60 de ani si 6% din cea peste 70 de ani este afectata.

Cea mai temuta consecinta este ischemia periculoasa a membrului inferior ducind la amputatie. Totusi, studiile arata ca amputatia este neobisnuita. Amputatia membrului depinde in mare de numarul si severitatea factorilor de risc cardiovasculari.

Tratamentul este medical, chirurgia fiind rezervata cazurilor severe. Scopul tratamentului este oprirea progresiei bolii ocluzive arteriale periferice. Pacientul va trebui sa-si modifice stilul de viata: sa inceteze fumatul si sa practice sport. Este important controlul glicemic in diabet, lipidic la obezi si a hipertensiunii.

Pentru pacientii la care exercitiile fizice si terapia medicala esueaza sau care au claudicatie dizabilitanta, optiunile terapeutice chirurgicale sunt urmatorul pas. Terapiile chirurgicale cuprind un bypass deschis sau terapia endovasculara (stenturi, balonas, aterectomie).

In timp ce chirurgia deschisa a dominat optiunile terapeutice in ultimele doua decade, tratamentul endovascular al bolii arteriale ocluzive periferice a crescut exponential in ultimii 15 ani.

Mecanism fiziopatologic

Stenozele izolate sau multiple produc afectarea hemodinamicii la nivel tisular la pacientii cu AOMI. Stenozele arteriale conduc la alterari ale presiunilor distale disponibile pentru grupurile musculare si fluxul sangvin.
In repaus, fluxul sangvin normal in muschii membrului inferior este de 300-400 m/min. La debutul efortului, fluxul de singe creste de 10 ori datorita cresterii debitului cardiac si a vasodilatatiei compensatorii. Cind efortul inceteaza, fluxul sangvin revine la normal in citeva minute.
La pacientii cu AOMI, fluxul in repaus este similar persoanelor sanatoase. Totusi, in timpul efortului, fluxul nu poate creste maximal in muschi datorita stenozelor arteriale proximale. Cind cererea metabolica musculara depaseste aportul sangvin apare claudicatia. In acelasi timp este necesara o perioada de recuperare mai lunga pentru ca fluxul de singe sa revina la normal dupa incetarea efortului.

Cauze si factori de risc

Ateroscleroza sau rigidizarea arterelor este cauzata de acumularea unei substante grase denumite placa pe interiorul peretilor arteriali. Ingustarea arterelor scade fluxul de singe in zona afectata ducind la circulatie deficitara. AOMI este frecvent prezenta alaturi de alte conditii precum boala arteriala carotidiana si boala cardiaca.

Factorii de risc pentru AOMI

- istoric familial de ateroscleroza
- hipertensiune, diabet
- hipercolesterolemie, virsta inaintata
- stilul de viata sedentar, fumatul.
Fumatul este cel mai important factor de risc cardiovascular. Mecanismul prin care fumatul determina sau accentueaza ateroscleroza este necunoscut. Se stie ca gradul distrugerii arteriale este direct corelat cu cantitatea de tutun fumata. De asemenea, fumatul determina inflamatie subclinica in intreg organismul.

Factori de risc individuali pentru AOMI

- toti pacientii cu simptome sugestive pentru claudicatie sau durere ischemica in repaus
- toti pacientii peste 65 de ani indiferent de factorii de risc
- toti pacientii intre 50 si 69 de ani cu un factor de risc cardiovascular
- virsta mai mica de 50 de ani, cu diabet si un alt factor al aterosclerozei (fumat, dislipidemie, hiprtensiune, hiperhomocistinemia)
- puls anormal al membrului inferior
- boala aterosclerotica coronariana, carotidiana sau renala cunoscuta
- toti pacientii cu scor al riscului Framingham 10-20%
- toti pacientii care au avut angina pectorala.

Semne si simptome

Epidemiologie

Claudicatia intermitenta se manifesta cel mai adesea la barbatii peste 50 de ani. Desi pacientii tineri pot prezenta simptome importante cu claudicatie intermitenta, trebuie considerate si alte etiologii ale durerii piciorului si claudicatiei (sindromul de incarcerare popliteala).
Claudicatia, definita drept durerea musculara ischemica reproductibila, este una dintre cele mai comune manifestari ale bolii arteriale periferice ocluzive (AOMI), cauzata de ateroscleroza. Claudicatia apare in timpul activitatii fizice si este ameliorata dupa un repaus scurt. Durerea se dezvolta datorita fluxului inadecvat de singe.

Istoric medical

Claudicatia intermitenta determina durere la activitatea fizica. Determinarea intensitatii activitatii fizice inainte de declansarea durerii este cruciala. Tipic chirurgii vasculari asociaza debutul durerii unei anumite distante de mers (un numar de strazi). Un alt aspect important al durerii din claudicatie este faptul ca durerea este reproductibila la aceleasi grupe musculare si scade dupa o perioada de repaus de 2-5 minute.
Localizarea durerii este determinata de localizarea anatomica a leziunilor arteriale. AOMI este mai frecventa in artera femurala superficiala distala (localizata chiar deasupra genunchiului), care corespunde claudicatiei gambei (zona musculara imediat distal de boala arteriala). Cind ateroscleroza este distribuita in zona aortoiliaca, predomina claudicatia coapsei si a muschilor fesieri.
Semnificatia perceputa a claudicatiei este variabila. Cei mai multi pacienti par a accepta o scadere a distantei de mers ca parte normala a imbatrinirii. Medicii sustin ca 50-90% dintre pacientii cu claudicatie intermitenta definita nu raporteaza simptomul.
Ateroscleroza este o boala sistemica. Pacientii care prezinta claudicatie datorata AOMI pot avea placi de aterom cu orice localizare. Trebuie efectuata o evaluare completa a factorilor de risc ai pacientului pentru boala vasculara. Acestia sunt aceiasi ca pentru boala arteriala coronariana sau cea cerebrovasculara si cuprind diabetul, hipertensiunea, hiperlipidemia, istoricul familial, stilul de viata sedentar si fumatul.

Examen fizic

Esentialul examenului fizic al unui pacient cu claudicatie este o evaluare completa a membrului inferior si examinarea pulsului arterial, incluzind masurarea presiunilor segmentare. Atrofia muschilor, pierderea parului si ingrosarea unghiilor membrului sunt indicii ale AOMI.
Palparea pulsului trebuie efectuata de la aorta abdominala pina la pedioasa, cu ascultatia suflurilor in regiunile abdominala si pelvina, dificil la un pacient obez. Cu exceptia cazurilor rare de absenta congenitala a pulsului (artera sciatica persistenta), absenta unui puls semnifica obstructie arteriala proximala fata de zona palpata.
Pacientii care acuza claudicatie intermitenta si au puls palpabil pot fi dileme clinice. Daca istoricul sustine simptomele claudicatiei, medicul va ruga pacientul sa mearga in jurul spitalului sau sa se ridice pe virfurile picioarelor repetat pina cind sunt reproduse simptomele si apoi sa palpeze pulsul. Acest exercitiu trebuie sa determine leziunile aterosclerotice sa devina semnificative pentru a diminua pulsul distal de leziune.
Cind nu este prezent pulsul palpabil, membrul inferior va fi evaluat in continuare prin arteriografie Doppler. Un semnal Doppler audibil asigura medicul asupra existentei fluxului de singe. Daca nu se aude semnalul Doppler va fi consultat imediat un chirurg vascular.

Indexul glezna-brat

Evalueaza claudicatia pacientului, calculind raportul presiunii sistolice la glezna si brat. Un raport normal este 0,9-1,1, iar orice pacient cu indice sub 0,9 are un grad de AOMI.

Clasificarea Fontaine pentru ischemie:
Stadiul I: asimptomatica, ocluzia incompleta a vasului
Stadiul II: claudicatia usoara, membru dureros
Stadiul IIA: claudicatie la o distanta mai mare de 200 m
Stadiul IIB: claudicatie la o distanta sub 200 m
Stadiul III: durere in repaus, mai mult a gambei
Stadiul IV: necroza si/sau gangrena membrului.

O clasificare mai recenta Rutherford consta din 3 grade si 6 categorii:
Categoria 0: asimptomatica
Categoria 1: claudicatie usoara
Categoria 2: claudicatie moderata
Categoria 3: claudicatie severa
Categoria 4: durere in repaus
Categoria 5: pierdere tisulara minora, ulceratie ischemica care nu depaseste degetele picioarelor
Categoria 6: pierdere tisulara majora, ulcer ischemic sever sau gangrena franca.

Mortalitate si morbiditate

Principala complicatie a AOMI este ischemia severa care determina amputatia. Amputatia membrului depinde in mare de numarul si severitatea factorilor de risc cardiovasculari (fumat, diabet, hipertensiune). Continuarea fumatului este unul dintre factorii de risc cei mai constant asociati cu progresia la AOMI. Alti factori sunt severitatea bolii la diagnostic si in unele studii, prezenta diabetului.
La fel ca in majoritatea cazurilor de boala vasculara, supravietuirea este mai mica decit in grupurile de control. Boala arteriala coronariana cu un eveniment miocardic este un contribuitor major la prognostic. Rata de mortalitate pentru pacientii cu claudicatie la 5, 10 si 15 ani de urmarire este de 30%, 50% si 70%.

Diagnostic

Studii de laborator

Testele de laborator sunt de ajutor doar pentru a identifica anomaliile silentioase ale functiei renale si ale profilului lipidic.

Studii imagistice

Angiografia
Ramine criteriul standard in imagistica arteriala folosita in diagnosticul AOMI. Testul este totusi rezervat pentru planificarea unei operatii.
RMN-angiografia
Este utila pentru vizualizarea vaselor mari si mici. Desi RMN a fost considerata la inceput a furniza imagini inadecvate, acum nu mai este cazul. Datorita imbunatatirii capacitatilor imagistice, RMN poate fi folosita nu doar pentru diagnostic, dar si pentru a ajuta la planificarea tipului de interventie indicata.
CT-angiografia
Este o alta modalitate imagistica folosita pentru a vizualiza boala arteriala. Din nefericire studiul necesita o cantitate mare de mediu de contrast si un scaner CT modern pentru a reconstrui imaginile.
Ecografia duplex
Este o metoda de evaluare a statusului bolii vasculare a unui pacient. Are avantajul de a fi noninvaziva si a nu necesita mediu de contrast. Din nefericire, depinde foarte mult de experienta medicului.

Tratament

Regimul igieno-dietetic

Exercitiile fizice joaca un rol vital in tratamentul claudicatiei. Pacientii isi reduc activitatea zilnica datorita durerii claudicatiei si a fricii de a nu distruge si mai mult vasele, adoptind un stil de viata si mai sedentar. Programele regulate de plimbare determina ameliorarea la majoritatea pacientilor. Imbunatatirile variaza de la 80-234% in studii. Un program zilnic de plimbare intre 45-60 de minute este recomandat. Pacientul este sfatuit sa mearga pina cind apare claudicatia, sa se relaxeze pina cind dispare durerea si sa repete ciclul.
Desi mecanismul exact al imbunatatirii simptomelor dupa parcurgerea anumitor distante ramine necunoscut, efortul regulat se pare ca conditioneaza muschii sa lucreze mai eficient (sa extraga mai mult singe si oxigen) si creste formarea de vase colaterale.
Terapia igieno-dietetica implica si controlul diabetului, a hiperlipidemiei si hipertensiunii.

Terapia farmacologica

Aspirina zilnica este recomandata pentru ingrijirea completa cardiovasculara. In timp ce dozajul standard variaza intre 81-325 mg/zi, nu s-a ajuns la un consens asupra dozei eficiente.
Pentoxifilina este promitatoare. Aceasta imbunatateste fluxului sangvin prin cresterea deformabilitatii eritrocitelor, scazind viscozitatea singelui. Numeroase studii au demonstrat ameliorarile modeste in distanta parcursa comparata cu placebo. Tratamentul poate dura 2-3 luni pentru a produce rezultate evidente.
Folosirea clopidogrelului si a enoxaparinei in tratamentul AOMI este in crestere, totusi sunt inca necesare cercetari pentru a le stabili eficacitatea clinica.
Cilostazolul s-a dovedit recent promitator in tratamentul claudicatiei intermitente. Citeva studii au aratat beneficii in cresterea distantelor parcurse pentru distanta inainte de debutul claudicatiei si cea de dupa aparitia simptomelor limitante intolerabile.
Statinele care scad colesterolul sunt benefice in tratamentul AOMI. Acestea inhiba HMG-CoA, care catalizeaza sinteza colesterolului. Se pare ca simvastatina scade si riscul principalelor evenimente vasculare (infarct miocardic, AVC sau revascularizarea membrelor), cele mai multe beneficii fiind observate la pacientii cu AOMI.

Terapia chirurgicala

In cazul esecului modificarii stilului de viata sau pentru cei care au claudicatie severa se indica terapia chirurgicala. Aceasta cuprinde doua aborduri: deschis prin bypass si terapia endovasculara. Alaturi de modernizarea tehnicilor endovasculare, a scazut si rata amputatiilor la pacientii cu AOMI.
Angioplastia percutana transluminala poate fi efectuata pentru leziunile solitare in arterele mari, cum este femurala. Cea mai mare rata de patenta este pentru arterele iliace si scade inspre vascularizatia degetelor.
Excizia placii de aterom este o alta metoda in care placa este desprinsa de pe interiorul arterei.
Ocazional este necesar bypass-ul cu grefa pentru o zona sever stenozata a vasculaturii arteriale. In general se foloseste vena safena, desi este util si materialul artifcial (Gore-Tex) pentru vasele mari, cind venele nu sunt de calitate.
Cind s-a instalat gangrena degetelor, amputatia este ultima posibilitate de a opri infectia tesuturilor moarte.
Tromboza arteriala sau embolismul au un prognostic negativ, dar pot fi ocazional tratate prin tromboliza.

Supravegherea pacientilor

Pacientii trebuie evaluati la fiecare 4-6 luni pentru a observa efectele terapiei medicale, modificarile distantelor parcurse, obiceiurile alimentare si performanta fizica. Se va controla hipertensiunea si diabetul daca este necesar. Se va repeta examinarea pulsului si indicele glezna-brat. Pacientii cu simptome agravate pot necesita interventie si consultul unui chirurg vascular.