Boala cronică de rinichi

Boala cronică de rinichi este una dintre afecțiunile ce necesită costuri extrem de crescute pentru tratament atunci când ajunge în stadiul terminal (stadiul V) și pentru care în prezent se efectuează demersuri pentru a putea fi recunoscută și în România drept o „problemă majoră de sănătate publică”.

În țara noastră, boala cronică de rinichi are o prevalență în populația generală (adică în populația „aparent sănătoasă”) de aproximativ 11, 4 %, însă la fiecare 10 ani aceasta crește cu 50 %. Principala cauză care declanșează această maladie este diabetul zaharat, care în timp conduce la apariția nefropatiei diabetice, estimându-se că această tulburare metabolică (respectiv diabetul zaharat tip 1 sau tip 2) poate crește de 12 ori riscul de apariție al bolii cronice de rinichi.

În SUA de pildă, 24 % din cheltuielile medicale sunt alocate pentru tratamentul acestei afecțiuni aflate în faza faza finală, adică pentru efectuarea dializei ori a transplantului renal. [1]

O bună recunoaștere a factorilor de risc, precum și un control eficient al acestora în cadrul unei abordări terapeutice multidisciplinare poate întârzia progresia bolii cronice de rinichi spre stadiul terminal, care impune în mod obligatoriu instituirea unei metode de substituție renală (dializa sau transplantul renal).

Date epidemiologice și stadializare

Boala cronică de rinichi (BCR) a fost definită de NFK-KDOQI (National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative din SUA) ca fiind o afectare renală ce persistă - adică are o durată care depășește 3 luni, cu sau fără o reducere continuă a funcției renale, de asemenea cu durata mai mare de 3 luni - adică rata de filtrare glomerulară RFG. Boala cronică de rinichi are potențial evolutiv, ceea ce înseamnă că în mod progresiv și constant are loc pierderea populației de nefroni și în consecință se va accentua pierderea funcției renale.

Diminuarea funcției renale are loc, în majoritatea cazurilor, lent - în decursul mai multor ani, între 5-30 de ani. [5] Cu alte cuvinte, BCR evoluează de obicei, dar nu în mod obligatoriu, spre insuficiența renală cronică terminală, stadiu în care tratamentul de substituție renală (dializa ori transplantul renal) devine unica soluție terapeutică. De aici rezultă importanța majoră a acestei afecțiuni, întrucât un control eficient al factorilor de risc, precum și respectarea unui plan terapeutic pot întârzia evoluția către stadiul terminal, ireversibil.

În diferite țări ale lumii, prevalența bolii cronice de rinichi se situează între 10-20%, însă aceasta crește în grupele de pacienți cu risc crescut (de exemplu pacienți care au diabet zaharat, accident vascular cerebral sau alte afecțiuni cardiovasculare). În SUA de pildă, datele epidemiologice naționale au evidiențiat o creștere cu aproximativ 50% a acestei prevalențe în perioada 1999-2004, față de perioada 1986-1994. [6] În prezent se poate vorbi despre o creștere alarmantă a incidenței bolii, care are o mortalitate extrem de ridicată, dar și care de asemenea necesită costuri foarte mari impuse de terapiile de substituție renală, motive pentru care în numeroase state din Occident, boala cronică de rinichi se impune a fi recunoscută și tratată ca o problemă majoră de sănătate publică. Faptul că secundar acestei abordări au fost implementate programe naționale în scopul depistării și instiruirii unui tratament cât mai precoce al BCR, a condus la o oarecare tendință de scădere a incidenței cazurilor de boală cronică de rinichi în stadiul terminal, care se adresează centrelor de dializă. [6]

Boala cronică de rinichi comportă 5 stadii, cuantificate în funcție de valoarea RFG (rata de filtrare glomerulară):

• stadiul 1: afectare renală cu RFG normală sau ușor crescută (RFG >90 ml/min/1, 73mp);
• stadiul 2: afectare renală cu RFG în ușoară scădere (RFG între 89-60 ml/min/1, 73mp);
• stadiul 3: scădere moderată a RFG (RFG între 59-30 ml/min/1, 73mp);
• stadiul 4: scădere severă a RFG (RFG între 29-15 ml/min/1, 73mp);
• stadiul 5: boală cronică de rinichi în stadiul terminal (RFG).

Factori de risc

Factorii de risc pentru progresia bolii cronice de rinichi pot fi nemodificabili, respectiv modificabili.

Factorii de risc nemodificabili

1. Componenta genetică - este bine știut faptul că anumiți factori genetici reglează răspunsul imun, fibrogeneza, inflamația, ateroscleroza, contribuind în mod cert la progresia bolii cronice de rinichi. Implicarea factorilor genetici este sugerată și de observația că aproape un sfert dintre pacienții dializați au rude de grad primar suferind de boala cronică de rinichi. Studiile genetice au incriminat polimorfismul inserție/deleție al genei responsabile de enzima de conversie a angiotensinei; indivizii ce au genotipul deleție-deleție (DD) prezintă riscul cel mai mare de progresie al BCR. De asemenea, a mai fost incriminat și polimorfismul genei apolipoproteinei E (Apo-E) care determină creșterea riscului de aterogeneză, contribuind astfel la progresia bolii. [2], [8]

2. Sexul masculin - nu este pe deplin elucidat dacă acest fapt rezultă dintr-o acumulare de factori de risc de ordin cardiovascular și renal, în comparație cu femeile (care beneficiază de o protecție în acest sens, conferită de configurația hormonală), ori dacă în structura genetică a bărbaților există o susceptibilitate particulară. Sexul masculin nu doar că se asociază cu o susceptibilitate mai crescută pentru boala cronică de rinichi, dar și cu o progresie mai rapidă către stadiul terminal. [8]

3. Vârsta - progresia către stadiul terminal al BCR este întâlnită de obicei la pacienții vârstnici, întrucât înaintarea în vârstă se asociază cu procesul de senescență renală. Excepție fac însă pacienții cu diabet zaharat tip 1, unde stadiul terminal survine la vârste mult mai tinere. [2]

4. Greutatea mică la naștere - prematuritatea si dezvoltarea intrauterină insuficientă se asociază cu o masă de nefroni redusă care va conduce la o scădere a ratei de filtrare glomerulară. [8]

Factorii de risc modificabili

1. Hipertensiunea arterială (HTA) - este prezentă aproape în mod constant (90%) la pacienții cu boala cronică de rinichi, ea putând reprezenta o cauză, dar și un efect al afecțiunii renale. [2] Cu cât valorile tensiunii arteriale sunt mai mari, cu atât riscul de progresie a bolii cronice de rinichi este mai mare. Substratul injuriei renale este determinat de angiotensina II, motiv pentru care însăși aceasta devine principala țintă terapeutică vizată de administrarea medicației.

2. Proteinuria (cantitatea de proteine eliminată în urină) - este un alt factor major al progresiei BCR, iar valoarea sa devine, ca în cazul HTA, un factor predictor timpuriu al alterării funcției renale: cu cât valoarea proteinuriei este mai mare, cu atât progresia spre stadiul terminal va fi mai rapidă. [7], [8],

3. Valorile glicemice - sunt cert predictibile pentru progresia BCR, mai ales în cazul pacienților cu diabet zaharat (valorile glicemice insuficient controlate, adică o valoare a hemoglobinei glicozilate >7% în mod constant, pot iniția mai rapid apariția nefropatiei diabetice, atât în cazul pacienților cu diabet zaharat tip 1, cât și tip 2). [2]

4. Hiperuricemia - de cele mai multe ori este asimptomatică și ca atare rămâne frecvent nediagnosticată și deci, netratată. Totuși, numeroase studii au identificat o legătură cauzală între nivelul de acid uric și hipertensiunea arterială, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat, precum și alte afecțiuni cardio-vasculare. [2], [8] În boala cronică de rinichi, acidul uric este din ce în ce mai puțin excretat de rinichi, și ca urmare, concentrațiile sale în organism cresc; astfel acidul uric este considerat un marker al afectării renale, iar acumularea sa determină scăderea perfuziei renale, ceea ce va contribui și mai mult la accentuarea afectării renale deja existente.

5. Acidoza metabolică - conform ghidurilor terapeutice, se recomandă tratarea ei atunci când rezerva alcalină are o valoare mai mică de 20 mmol/l. [9] Din cauza secreției inadecvate de endotelină care va stimula fibroza interstițială (în termeni mai populari sclerozarea rinichiului), acidoza metabolică este atât o consecință, cât și un factor de progresie a bolii cronice de rinichi.

6. Tulburările profilului lipidic - dislipidemia reprezintă unul din substraturile patogenice ale dezvoltării aterosclerozei, cu răsunet asupra întregului organism. La pacienții cu niveluri crescute ale colesterolului total, LDL-colesterol și apo B-lipoproteina s-a observat o rată mai mare de progresie a bolii cronice de rinichi. [7], [8], [9]

7. Retenția de fosfați - apare din cauza unei excreții renale insufiente. Acumularea secundară de fosfor în ser are consecințe negative mai ales la nivel osos, iar la nivel renal determină progresia bolii cronice de rinichi. [7] Mecanismul care stă la bază presupune inițial precipitarea de fosfat și calciu, cu formarea ulterioară a unor conglomerate la nivel renal, ceea ce va determina consecutiv efecte proinflamatorii, ce vor induce fibroză interstițială și în final, atrofie tubulară, cu prăbușirea funcției renale.

8. Sindromul anemic - este atât o consecință, cât și un factor de predicție negativă în progresia bolii cronice de rinichi. Anemia crește riscul de boală cardiovasculară la pacienții cu niveluri crescute de creatinină serică, acest fapt având impact și la nivel renal. [7]

9. Greutatea corporală - a fost demonstrată o legătură certă între IMC (indicele de masă corporal) și afectarea renală, în sensul că indivizii având asociată patologia hipertensiune arterială - obezitate (obezitatea este tradusă printr-un IMC= 25- 29, 9 și respectiv mai mare sau egal cu 30) au un risc semnificativ mai crescut de a manifesta proteinurie (pierderea de proteine prin urină), iar consecutiv prăbușirea RFG. [7]

10. Fumatul și drogurile recreaționale (exemplu: heroina, opiaceele) - fumatul este un alt factor decisiv în progresia BCR, îndeosebi prin prisma faptului că pacienții hipertensivi care fumează prezintă un risc mult mai mare de a atinge stadiul terminal al BCR, în comparație cu indivizii având BCR, dar care nu fumează. Pe de altă parte, drogurile cresc nivelul uremiei. [8], [9]

11. Consumul cronic de analgezice/antiinflamatoare - individual, dar mai ales în combinație și în cantități mari pot determina apariția nefropatiei analgezice pe de o parte, iar pe de altă parte pot accelera disfuncția renală deja existentă. [7]

12. Nivelul economico-social și educațional redus - reprezintă în mod cert un factor de prognostic întrucât un status economic și educațional reduse scad atât adresabilitatea la medic, cât și ulterioara complianță a pacientului la tratament. Pe de altă parte, un nivel social precar deseori se asociază cu o mai mare frecvență a infecțiilor.

13. Alți factori de acutizare a BCR - boala cronică de rinichi este una dintre maladiile cu risc înalt de acutizare, altfel spus, anumiți factori pot determina suprapunerea unei insuficiențe renale acute peste BCR. Dintre acești factori amintim: deshidratarea, puseele de hipotensiune arterială, consumul de medicamente cu răsunet asupra hemodinamicii renale ori care prezintă toxicitate renală (antiinflamatoarele nonsteroidiene, gentamicina etc). [2], [7]

Abordarea terapeutică a pacientului cu boală cronică de rinichi

Abordarea multidisciplinară a pacientului cu boala cronică de rinichi și complianța acestuia la tratament reprezintă cheia în planul terapeutic. Această abordare poate fi stratificată în funcție de statusul pacientului, tradus prin numeroși parametri și date medicale, obținute prin evaluarea periodică, de altfel esențială.

Este important de știut faptul că absolut toți pacienții diagnosticați cu diabet zaharat, hipertensiune arterială sau alte nefropatii (precum nefropatia toxică, pielonefrita cronică, nefropatia obstructivă etc) trebuie sa fie supuși unui strict control periodic al următorilor parametri: tensiunea arterială, valoarea glicemiei, nivelul excreției urinare de albumină, profilul lipidic (LDL si HDL colesterol, colesterol total, trigliceride). [7] Intervențiile terapeutice în cazul acestor pacienți au ca scop corectarea acestor parametri, dar și identificarea și combaterea factorilor de risc identificați la fiecare pacient în parte.

Însă odată pus diagnosticul de boala cronică de rinichi, planul terapeutic vizează practic împiedicarea progresiei spre stadiul terminal. Astfel, se poate vorbi despre un veritabil arsenal de măsuri anti-progresie a BCR, la care aderența pacientului este absolut esențială. În acest sens, sunt impuse atât măsuri terapeutice nonfarmacologice, cât și farmacologice.

Măsurile nonfarmacologice de împiedicare a progresiei BCR

• restricția de proteine - se recomandă un aport proteic estimativ de 0, 8g/kg corp/zi + pierderile urinare de proteine (în cazul pacienților cu proteinurie), excepție de la această intervenție terapeutică magistrală făcând numai pacienții malnutriți;
• restricția aportului de sare - se recomandă un aport de sare de mai puțin de 6 g/zi, atât ca măsură de protecție cardiovasculară, cât și din rațiuni de optimizare a tratamentului ce urmează a fi administrat;
• restricția aportului de lichide - s-a demonstrat faptul că, cu cât consumul lichidian este mai crescut, cu atât progresia va fi mai rapidă, prin suprasolicitarea rinichilor;
• interzicerea fumatului - fumatul nu numai că afectează profund și ireversibil aparatul cardiovascular, dar și accentuează albuminuria (pierderea de proteine prin urină), de aceea toti pacienții trebuie sfătuiți și ajutați să atingă sevrajul tabagic (întreruperea fumatului). [7], [10]

Măsurile farmacologice de împiedicare a progresiei BCR

• tratamentul antiproteinuric - are ca țintă blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron; stratigrafic, pacientul primește întâi individual, apoi în combinație medicamente din clasele: IECA (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei), ARA II (antagoniști ai receptorilor pentru angiotensina II), antagoniști aldosteronici (Spironolactona și Eplerona), inhibitori direcți ai reninei (Aliskiren);
  
• tratamentul antihipertensiv - este preferată administrarea medicației ce blochează sistemul renină-angiotensină-aldosteron (IECA, ARA II); valorile țintă recomandate de ghidurile terapeutice sunt: < 130/80 mmHg la pacienții cu afectare renală non-diabetică și proteinurie, < 125/75 mm Hg la pacienții cu diabet zaharat și proteinurie > =1 g/zi.
  
• controlul valorilor glicemice - cu cât este mai bun, cu atât va fi întârziată apariția proteinuriei; se poate face, în funcție de caz, pornind de la dietă până la administrarea de antidiabetice orale sau insulină;
  
• tratamentul hipolipemiant - constă în administrarea de medicamente din clasa statinelor și trebuie instituit atunci când valoarea LDL colesterol este mai mare de 130 mg/dl, ținta reprezentând atingerea unei valori mai mici de 100 mg/dl. [7], [10]
  
• tratamentul anemiei - începe atunci când hemoglobina scade sub 13 g/dl la bărbați și sub 12 g/dl la femei; indiferent de stadiul BCR sunt recomandate periodic următoarele investigații: hemoleucograma, feritina serică, numărarea reticulocitelor, nivelul de vitamină B12 și acid folic; tratamentul constă în administrarea de eritropoietină și fier, preferându-se calea de administrare intravenoasă; [7], [11]
  
• tratamentul tulburărilor osoase - constă în scăderea nivelului de fosfor, normalizarea valorilor pentru calciul seric și nu în ultimul rând menținerea unui nivel de parathormon de 2-9 ori mai mare decât limita superioară a valorii de referință corespunzătoare fiecărui laborator în parte; ținta stabilită pentru nivelul fosforului ar trebui să fie în intervalul 3, 5-5, 5 mg/dl; nivelul crescut de fosfor este dăunător nu numai pentru oase, ci și pentru aparatul cardiovascular, întrucât poate determina calcificări la nivel valvular și vascular; [7], [12]
  
• combaterea hiperfosfatemiei - din cauza defectului de excreție de la nivel renal, fosforul se acumulează în cantități excesive în organism, majoritatea studiilor aratând o creștere semnificativă a mortalității în raport cu o valoare a fosforului > 5, 5 mg/dl; controlul dietetic reprezintă cheia, actualmente recomandându-se un aport de fosfor între 800-1200 mg/zi; pacientul trebuie să excludă din dieta sa produsele bogate în fosfor: produsele din carne, băuturile răcoritoare (mai ales cola), ficatul, alunele, lactatele, fasolea, preparatele din cereale (batoanele), aditivii alimentari (emulgatorii sau „E-urile’’); măsurile de reducere a fosforului trebuie implementate cu grijă, deoarece la pacientul dializat riscăm să inducem ori să accentuăm o malnutriție protein-calorică; terapia antihiperfosforemică se face fie prin hemodializă (într-o ședință pierzându-se aproximativ 800 mg fosfor), fie prin administrarea medicației; în acest sens avem la dispoziție mai multe clase medicamentoase: chelatorii de fosfor cu conținut de calciu (acetat și carbonat de calciu), care reprezintă prima opțiune de tratament, Sevelamerul și Carbonatul de lantanum (tot chelatori de fosfor, dar care nu conțin calciu și deci nu prezintă risc de a induce o eventuală hipercalcemie);
  
• tratamentul hiperparatiroidismului secundar - se face urmărind: normalizarea calciului, administrarea de chelatori de fosfor, administrarea de vitamina D activă sau analogi de vitamina D (paricalcitol), care au capacitatea de a inhiba secreția de parathormon; dacă nu se obține un răspuns terapeutic adecvat, se poate recurge la paratiroidectomie (ablația chirurgicală a glandelor parotide) atunci când nivelul parathormonului este mai mare de 800 pg/ml. [7], [12]
  
• tratamentul manifestărilor tegumentare - în special pruritul uremic; se începe cu ameliorarea dezechilibrelor fosfo-calcice și optimizarea statusului nutrițional; la nevoie, se pot administra local creme emoliente și/sau antihistaminice de generația a II-a (Ketotifen); în plus, se pot face ședințe de fototerapie;
  
• tratamentul tulburărilor neurologice - manifestările pot viza atât sistemul nervos periferic, cât și sistemul nervos central, encefalopatia uremică fiind cea mai severă manifestare. Corecția anemiei cu eritropoietină poate ameliora funcția cognitivă, iar combaterea durereii neuropate se poate face prin administrarea de antidepresive triciclice sau de antiepileptice. [7] În general, manifestările de ordin neurologic se remit dupa instituirea dializei ori după efectuarea transplantului renal;
  
• vaccinarea - împotriva gripei sezoniere și anti- hepatita virală B (numai după verificarea statusului serologic). [7]