Boala de disc degenerativa

Boala de disc degenerativa
Discul intervertebral este o structura complexa. Prevalenta durerii lombare si cervicale, asociate cu modificarile degenerative ale discului, reprezinta probleme epidemiologice majore. Durerea de spate este a doua cauza care indreapta pacientul la controlul medical. Peste 80% dintre pacienti au experimentat cel putin un episod de durere lombara iar 5% probleme cronice.

Dintre toate tesuturile conjunctive, discul intervertebral sufera cele mai importante modificari legate de virsta. In cea de-a treia decada de viata nucleul pulpos este inlocuit cu fibrocartilaj iar distinctia dintre nucleu si inel dispare. Proteoglicanii, apa si proteinele noncolagenice scad, iar concentratia de colagen creste. Cresterea colagenului este mai pronuntata in coloana lombara.

Pe masura ce oamenii imbatrinesc, sufera microtraume si macrotraume care determina modificari in homeostazia corpului, altereaza si redistribuie fortele biochimice ale coloanei. Progresia naturala a degenerarii coloanei odata cu miscarea precede prin elemente anatomice, biochimice, radiologice si clinice caracteristice.

Pacientii cu durere discogenica descriu tipic un eveniment traumatic declansator, o flexie fortata sau o miscare de rotatie excesiva. Durerea si slabiciunea apar in membrele inferioare, parestezii in fese si degete. Durerea discogenica clasica este exacerbata de activitati care incarca discurile cu greutate, cum este sezutul, ridicatul din pozitie de sezut, ridicatul din pat dimineata, flexia lombara, rotatiile, vibratiile, tusea, stranutul, risul si manevra Valsalva. Durerea discogenica este descrisa drept cronica.

Medicatia este o parte integrala din tratament. Sunt prescrise o varietate de medicamente pentru a ajuta pacientii cu sechele. Citeva tipuri de medicamente sunt de ajutor in tratarea durerii discogenice: analgezicele, relaxantele musculare, sedativele, glucocorticoizii, anticonvulsivantele, antidepresivele, antihistaminicele.
Antiinflamatorii nesteroidieni
reprezinta terapia de baza. Sunt eficienti prin reducerea efectelor biologice ale inflamatiei si durerii. Administrarea lor trebuie monitorizata pentru efecte adverse precum gastropatie, toxicitate renala, hipertensiune, tulburari hepatice si hemoragii.

Chirurgia este ocazional efectuata. Multe dintre modalitatile terapeutice pentru discopatia degenerativa nu au fost studiate inca. Interventia chirurgicala este indicata pentru pacientii cu radiculopatie lombara cu durere persistenta, simptome progresive sau slabiciune care nu se amelioreaza cu terapia fizica.
Tratamentul este de natura conservativa. Regimurile terapeutice cele mai folosite sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, terapiile fizice si modificarea stilului de viata. Imobilizarea coloanei lombare este standardul terapiei conservative pentru acesti pacienti. Imobilizarea limiteaza miscarile si reduce iritarea nervoasa.

Cauze si factori de risc

Cauza bolii degenerative a discului este necunoscuta. Citeva teorii citeaza fisurile inelului fibros induse traumatic ca eveniment declansator. Alte teorii sugereaza ca degenerarea discurilor lombare este un proces natural al imbatrinirii, dar aceste teorii nu explica boala aparuta la tineri. Din acest motiv, cauza acestei conditii este multifactoriala. Diferiti factori genetici, din mediul inconjurator, autoimuni, inflamatori, traumatici, infectiosi singuri sau in diferite combinatii determina initierea procesului de degenerare lombara.

Durerea discogenica clasica este exacerbata de activitati care incarca discurile cu greutate, cum este sezutul, ridicatul din pozitie de sezut, ridicatul din pat dimineata, flexia lombara, rotatiile, vibratiile, tusea, stranutul, risul si manevra Valsalva.

Patogenie

Anatomia vertebrei.
Coloana vertebrala este compusa din 7 vertebre cervicale, 12 toracice si 5 lombare, alaturi de un set fuzionat de vertebrel coccigiene si sacrate. Stabilitatea coloanei este rezultatul a trei coloane. Fractura sau pierderea a doua coloane de stabilitate determina instabilitatea. Coloana anterioara consta din ligamentul longitudinal anterior si portiunea posterioara a corpului vertebral. Coloana medie consta din peretele posterior al corpului vertebral si ligamentul longitudinal posterior. Coloana posterioara este formata de arcul vertebral.

Discurile intervertebrale formeaza o patrime din inaltimea coloanei. Fiecare vertebra are spatiu de miscare, translatie in cele trei axe si rotatie in jurul fiecarei axe. Nu toate vertebrele sunt similare, cele cervicale au libertatea de flexie cea mai mare, de extensie si rotatie laterala. Vertebrele toracice au flexie, extensie si rotatie restrictionate dar flexie laterala libera deoarece sunt atasate de coaste, sunt mici, au fetele articulare aliniate frontal si procese spinoase mari. Coloana lombara are o flexie buna si extensie alaturi de flexie laterala, deoarece discurile sunt mari, procesele spinoase sunt directionate posterior iar fetele articulare sunt directionate sagital.

Fazele degenerarii discului intervertebral.
Discurile intervertebrale sufera o „cascada degenerativa” cuprinzind trei faze care se desfasoara de-a lungul decadelor. Faza I de disfunctie descrie efectele initiale ale microtraumei repetitive cu dezvoltarea de fisuri circumferentiale dureroase ale inelului fibros inervat si separarea stratului superficial al discului care compromite aportul nutritional al discului. Aceste fisuri fuzioneaza si devin radiare cu desicarea si reducerea inaltimii discului. Devin protruzionate si afecteaza capacitatea tesutului de a mentine apa. Fisurile pot deveni locul proliferarii vasculare si nervoase cu cresterea inervarii si a capacitatii discului de a transmite stimului dureros.
Faza II - de instabilitate este caracterizata de pierderea integritatii mecanice cu modificari progresive ale discului, resorbtie, rupere interna si fisuri aditionale, subluxatie si instabilitate.
In timpul fazei III - de stabilizare continua colabarea spatiului discului si fibroza cu formarea de osteofite si punti de legatura interdiscale.

Dintre toate tesuturile conjunctive, discul intervertebral sufera cele mai importante modificari legate de virsta. In cea de-a treia decada de viata nucleul pulpos este inlocuit cu fibrocartilaj iar distinctia dintre nucleu si inel dispare. Proteoglicanii, apa si proteinele noncolagenice scad iar concentratia de colagen creste. Cresterea colagenului este mai pronuntata in coloana lombara.
Biochimic, imbatrinirea creste rata de keratin sulfat fata de condroitin sulfat, modificind si proportia de condritin 4-sulfat fata de condroitin 6-sulfat, cu scadere concomitenta a apei. Scade sinteza de proteoglicani, scazind edemul osmotic si traficul de oxigen si nutrienti. Datorita opririi aportului de nutrienti la disc produsele de metabolism si proteinele noncolagene stagneaza in disc. Glicozilarea nonenzimatica a acestor metaboliti determina colorarea in galben a discului.

Semne si simptome

Boala este o conditie care afecteaza tinerii si persoanele de virsta mijlocie cu virf de incidenta la 40 de ani.

Durerea discogenica.
Pacientii cu durere discogenica descriu tipic un eveniment traumatic declansator, o flexie fortata sau o miscare de rotatie excesiva. Durerea si slabiciunea apar in membrele inferioare, parestezii in fese si degete. Inaltimea si greutatea pacientului, ca si obezitatea, pot produce incarcare excesiva a coloanei lombare. Inspectia regiunii lombare este importanta. Aceasta poate releva o cifoza sau scolioza. Palparea paraspinalelor lombare declanseaza sensibilitate, acesti muschi pot fi tensionati sau prezenta spasm muscular reactiv.
Orientarea, comportamentul si starea emotionala a pacientului sunt normale. O labilitate emotionala excesiva poate fi un semn de patologie non-organica. Examenul neurologic normal cu senzitivitate normala pe toate dermatoamele, intindere musculara pe toate miotoamele si reflexe musculare normale.
Se va evalua coloana lombara pentru limitarile de miscare, rotatie, flexie, extensie aparute.

Boala de disc incompetent.
Numara 39% dintre cazurile de durere de spate cronica. Alterarile structuri interne si a functiilor metabolice ale discului sunt prezente. Conditia apare dupa o trauma semnificativa. Unele persoane dezvolta boala fara un stimul declansator. Caracteristica majora este o durere profunda spinala. Boala se agraveaza in citeva luni dupa debut si este exacerbata de activitati care cresc fortele compresive pe coloana. O explicatie pentru aceasta durere este aparitia reactiilor adverse ale metabolitilor discului pe nervii regionali si canalul spinal care produc tulburari constitutionale mediate de sistemul imun.

Diagnostic

Studii de laborator.
Ciancobalamina si reagina plasmatica ajuta la diferentierea cauzelor metabolice si infectioase de degenerare a discului de cea mediata de inaintarea in virsta.
Studii imagistice.
Radiografia lombara simpla este o rutina pentru fiecare pacient suspect de boala degenerativa a discului. Aceasta investigatie evalueaza articulatiile fetei si vertebrale, foramenul, spatiile intervertebrale si formatiunile osteofitice. In anumite conditii este necesara flexia coloanei lombare pentru a detecta instabilitatea. Radiografia arata colabarea spatiului intervertebral, osteofitoza, pierderea lordozei cervicale, hipertrofia articulatiei uncovertebrale, osteoartrita articulatiei apofizeale, diametrul canalului vertebral.

Mielografia cu scanare computer tomografica completa este testul imagistic de electie pentru a evalua stenoza spinala si a foramenului. Mielografia aduce informatii anatomice in evaluarea bolii degenerative a discului. Este utila pentru vizualizarea radacinilor nervoase. Scanarea CT cu sau fara contrast intratecal este folosita pentru a estima diametrul canalului. Scanarea poate demonstra osteofite mici, laterale si opacitati calcificate in mijlocul corpurilor vertebrale.

Rezonanta magnetica este de real ajutor in diagnosticarea discopatiei lombare degenerative. Prezinta avantaje precum: imagistica directa in planuri multiple, definire mai buna a elementelor neurale, cresterea acuratetii in evaluarea bolilor spinale medulare intrinseci, neinvazivitatea, imagini similare mielogramei.

Electromiografia este utila in evaluarea radiculopatiei cauzata de degenerare, dar este de valoare limitata in evaluarea mielopatiei. In mielopatie potentialele raspunsurilor somatosenzitive evocate sunt intirziate sau au amplitudine mica. Potentialele motorii corticale evocate sunt mai sensibile decit cele somatomotorii in evaluarea disfunctiei maduvei spinale. Ca masura invaziva, discografia cervicala nu este folosita de rutina in evaluarea bolii degenerative.

Examen histologic. Subtierea si fragmentarea cartilajului articular este un element comun. Suprafata neteda, alba articulara devine neregulata si galbena. Pierderea continua a legaturilor cartilaginoase conduce la expunerea zonelor osului subcondral, care apare ca fragmente stralucitoare pe suprafata articulara. Fibroza, cresterea formarii de os si modificarile chistice apar frecvent in osul expus. Pierderea catilajului stimuleaza formarea de os nou sub forma de noduli - osteofite la marginile osului.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: intinderea musculara, leziunile tendoanelor si ligementelor, sindromul articulatiei sacroiliace, durerea de coapsa, fractura de compresie, spondiloza, spondiloartropatia, sindrom Marfan, fibromialgia, durerea miofasciala, dischita, boala neoplazica.

Tratament

Terapia farmacologica

Medicatia este o parte integrala din tratament. Sunt prescrise o varietate de medicamente pentru a ajuta pacientii cu sechele. Citeva tipuri de medicamente sunt de ajutor in tratarea durerii discogenice: analgezicele, relaxantele musculare, sedativele, glucocorticoizii, anticonvulsivantele, antidepresivele, antihistaminicele.

Antiinflamatorii nesteroidieni
sunt terapia de baza. Sunt eficienti prin reducerea efectelor biologice ale inflamatiei si durerii. Administrarea lor trebuie monitorizata pentru efecte adverse precum gastropatie, toxicitate renala, hipertensiune, tulburari hepatice si hemoragii.
Tratamentul este de natura conservativa. Regimurile terapeutice cele mai folosite sunt antiinflamatoarii nesteroidieni, terapiile fizice si modificarea stilului de viata. Imobilizarea coloanei lombare este standardul terapiei conservative pentru acesti pacienti. Imobilizarea limiteaza miscarile si reduce iritarea nervoasa.

Antidepresivele triciclice sunt indicate pacientilor care experimenteaza durere cronica. Efectele adverse comune include gura uscata, sedare, retentie urinara, constipatie, bloc de conducere cardiac.

Relaxantele musculare precum carisoprodol si ciclobenzapina sunt benefice la pacientii cu spasm al muschilor lombari. Opioizii sunt indicati la pacientii cu durere moderat-severa prin degenerarea structurala semnificativa, care nu sunt candidati la chirurgie si cei care au esuat la terapia cu alti agenti. Pentru cei la risc de gastropatie la AINS, mai ales la populatia geriatrica opioizii sunt motive rezonabile.

Steroizii.
La unii pacienti cu radiculopatie semnificativa o doza mare de steroizi poate reduce durerea si scurta cursul simptomelor. Unii pacienti cu mielopatie degenerativa progresiva prezinta beneficii de asemenea. Injectiile steroidice epidurale ajuta pacientii cu simptome radiculare. Pacientii care prezinta leziune medulara acuta determinata de osteofitele ventrale beneficiaza de doze mari de metilprednisolon.

Terapia fizica

Ramine un standard conservativ in tratamentul durerii lombare cronice, incluzind exercitii aerobice, intinderi musculare. Variatia semnificativa a intensitatii si frecventei exercitiilor depinde de starea pacidentului.

Stimularea nervoasa electrica transcutanata
Reprezinta o tehnica terapeutica implicind aplicarea de electrozi cutanati care elibereaza un stimul electric nervilor periferici pentru a ameliora durerea noninvaziv. Asemenea dispozitive sunt disponibile in regimuri terapeutice la domiciliu.

Suportul lombar
Aduce beneficii pacientilor suferinzi de durere cronica de spate secundara proceselor degenerative. Acestea limiteaza miscarile coloanei, stabilizeaza, corecteaza deformarile si reduce fortele mecanice. Au efecte prin masajul zonelor afectate si aplicarea de caldura locala.

Tractiunea lombara
Aceasta aplica o forta longitufinala pe coloana axiala prin folosirea unui ham atasat de creasta iliaca si coastele inferioare pentru a ameliora durerea cronica de spate. Aceste forte largesc spatiul intervertebral si corecteaza lordoza.

Terapia chirurgicala
Chirurgia este ocazional efectuata. Multe dintre modalitatile terapeutice pentru discopatia degenerativa nu au fost studiate inca. Interventia chirurgicala este indicata pentru pacientii cu radiculopatie lombara cu durere persistenta, simptome progresive sau slabiciune care nu se amelioreaza cu terapia fizica.

Chemonucleoliza cu chimopapaina sau colagenaza
Se administreaza substante chemolitice in discul intervertebral afectat. Datorita riscului de soc anafilactic se indica monitorizare cardiopulmonara.

Disectomia lombara percutana automatizata
Aceasta procedura este mai sigura decit cea de introducere a chemopapainei prin injectii intradiscale. Permite inlaturarea materialului discului central prin plasarea unui ac si suctiune automatizata.

Miodiscectomia artroscopica
In aceasta tehnica chirurgul vizualizeaza radacinile nervoase lombare si inelul fibros al discului printrun endoscop. Fragmentele de disc din zona posterioara pot fi inlaturate prin instrumentatie manuala sau automatizata. Tehnica este recomandata mai ales herniilor de disc incarcerate cind metodele noninvazive au esuat.

Anuloplastia electrotermica intradiscala
Este o tehnica miniminvaziva chirurgicala. Dupa ce discul intervertebral este abordat prin ghidaj fluoroscopic se introduce un cateter electrodermic in inelul posterior al discului dureros. Candidatii la acesta tehnica sunt pacientii cu durere de spate cauzata de hernii mici, fisuri interne ale discului sau degenerare usoara a discului limitata la doua nivele. Se efectueaza dupa ce tratamentul conservativ pentru sase luni a esuat. Este o procedura sigura cu o rata mica a complicatiilor. Infectia discului apare la mai putin de 1% dintre pacienti.

Discurile artificiale
Obiectivul principal al discurilor artificiale este sa inlocuieasca discul dureros mentinind structura anatomica naturala a coloanei. Se folosesc discuri Flexicore sau Chariti. Indicatiile pentru implantarea unui disc artificial sunt similare cu cele pentru fuziunea spinala si include boala de disc degenerativa limitata la un singur nivel, virsta de 18-60 de ani, durere de spate severa, tratament conservativ pentru minimum sase luni.
Cele doua tipuri de discuri artificiale sunt:
- proteza de disc totala care inlocuieste complet discul intervertebral
- proteza nucleara care inlocuieste nucleul moale din mijlocul discului.
Discul artificial are o carapace din metal si un miez din polietilena.

Data actualizare: 20-02-2014 | creare: 19-10-2009 | Vizite: 25625

Forumul Boli ale oaselor, muschilor si articulatiilor:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  mai multe discuții din Boli ale oaselor, muschilor si articulatiilor
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK