Boala Osgood-Schlatter (Apofizita tibială anterioară de creștere)

Boala Osgood-Schlatter este o afecțiune cauzată de microtraumatisme repetate la nivelul apofizei tibiale anterioare si reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii de genunchi la adolescenti. Se mai numește și Apofizita tibială anterioară de creștere sau Apofizita tibială de creștere.

Boala Osgood-Schlatter este o conditie benigna, autolimitanta, asociata cu apofizita de tractiune a tuberculului tibial prin entorsa repetitiva a centrului de osificare secundar al tubercului tibial.

Studiile histologice sugereaza o etiologie traumatica a bolii Osgood-Schlatter. Cresterea osoasa este mai rapida decit cea a tesuturilor moi, determinind ingrosarea tendonului care traverseaza articulatia si pierderea flexibilitatii. In timpul perioadelor de crestere rapida stresul prin contractia cvadricepsului este transmis prin tendonul patelar la o portiune mica a tuberozitatii tibiale inca nedezvoltate. Acest fenomen determina fractura avulsie partiala prin centrul de osificare. Eventual apare formare de os heterotopic secundar in tendon, linga insertie producind o masa vizibila.

Tratamentul chirurgical este rar indicat in apofizita tibiala de crestere si este in general rezervat pacientilor cu durere dizabilitanta recurenta care nu raspunde la terapia conservativa. In general interventiile chirurgicale au rezultate bune, mai ales la pacientii cu osificari cartilaginoase. Terapia conservatoare este de obicei singura necesara. Se va evita activitatea fizica care necesita flexii ale genunchiului repetitive, pentru 2-4 luni. Exercitiile terapeutice ale intaririi cvadricepsului sunt indicate. Dispozitivele ortopedice precum tijele genunchiului, ghips cilindric pentru mers sau benzile infrapatelare pot fi recomandate. Pentru a controla durerea si inflamatia se indica administrarea de analgezice.

Boala Osgood-Schlatter are o evolutie autolimitanta. 90% dintre pacientii tratati cu terapie conservativa au prezentat ameliorarea simptomatica in aproximativ un an de la debut. Ocazional pacientii pot prezenta probleme la ingenuncheat in perioada de adult sau osiculi dezvoltati in tendonul patelar care trebuie excizati. Exista inca controverse asupra indicatiei chirurgicale in tratamentul pacientului inainte de maturitatea scheletica. Din cauza riscurilor  aceasta nu este recomandata.

Patogenie

Initial leziunea Osgood-Schlatter a fost considerata a fi rezultatul avulsiei cartilajului sau osului de pe tuberozitatea tibiala. Studiile arata ca cele mai multe cazuri de boala sunt cauzate de microtrauma fibrelor profunde ale tendonului patelar si ale insertiei sale pe tuberozitatea tibiala.

Muschiul cvadriceps, cel mai mare din corpul uman se insera pe o zona relativ mica de pe tuberozitatea tibiala, ceea ce duce la o tensiune crescuta naturala la locul de insertie. La copii stresul aditional este plasat pe zona cartilaginoasa ca rezultat al activitatilor fizice viguroase, conducind la modificari traumatice ale insertiei.

In timpul alergatului, gimnasticii si a altor sporturi care necesita contractii repetate ale cvadricepsului apar fracturi de stres osteocondrale sau microavulsii. Zona proximala a insertiei tendonului patelar se separa cu ridicarea tuberculului tibial. In timpul fazei de reparare a acestei fracturi se depune os nou in spatiul de avulsie, determinind un tubercul deviat si proeminent. Cind o persoana cu leziuni ale tuberculului continua sa participe la activitati sportive, se dezvolta din ce in ce mai multe leziuni, iar procesul de reparare determina o tuberozitate anormala cu implicatii de lunga durata cosmetice si functionale.

Cauze

Etiologia pentru boala Osgood-Schlatter este controversata, dar conditia este exacerbata clar de catre exercitii fizice. 50% dintre pacienti prezinta istoric de trauma in antecedente. Microtrauma cronica a tuberozitatii tibiale secundara suprasolicitarii muschiului cvadriceps este o etiologie suspectata. Cea mai acceptata ipoteza etiologica este subiectul tractiunii in timpul adolescentei cu microfracturarea tuberculului tibial. Apofiza tuberculului apare la copii de 7-9 ani. Tractiunea repetata prin tendonul patelar determina microfracturi in apofiza.

Factorii de risc cuprind:

• virsta intre 8 si 15 ani
• sexul masculin, cresterea scheletica rapida
• sporturile care presupun saritul repetat.

Semne si simptome

Boala este descrisa de obicei la adolescenti dupa o perioada de crestere rapida. Fetele afectate au virsta intre 10 si 11 ani, iar baietii intre 13 si 14 ani. Durerea este simptomul clinic de debut, aceasta putand fi reprodusa prin extinderea genunchiului impotriva unei rezistente si contractia cvadricepsului. Alergatul, saritul, ingenuncheatul, sederea pe vine exacerbeaza durerea. Ameliorarea simptomelor apare intermitent pe durata a citorva luni inainte ca pacientul sa se prezinte la medic. Durerea este bilaterala la 25% dintre cazuri si aproximativ 50% dintre pacienti prezinta o trauma in antecedente.

Examenul fizic cuprinde:

• edem al tesutului moale vizibil deasupra tuberozitatii tibiale proximale
• sensibilitate la palparea tuberozitatii tibiale si la nivelul insertiei patelare
• se poate palpa o masa ferma
• durerea este reprodusa prin extensia impotriva unei rezistente
• examinarea articulatiei genunchiului este normala, boala este extraarticulara
• absenta epansamentului sau a sensibilitatii condiliene este tipica
• eritemul tuberozitatii tibiale poate fi prezent
• unii pacienti pot prezenta atrofie a cvadricepsului.

Complicatii

• nonuniunea tuberculului tibial, ridicarea patelei
• avulsia tendonului patelar, genu recurvatum
• artrita degenerativa patelofemurala
• subluxatia patelara, patela alta, condromalacia.

Clasificarea severitatii bolii

• Gradul 1 - durerea dupa activitate se remite in 24 de ore
• Gradul 2 - durerea in timpul si dupa activitatea fizica se remite in 24 de ore si nu limiteaza activitatea
• Gradul 3 - durerea continua limiteaza activitatea.

Evolutia bolii

Prognosticul pentru pacientii cu apofizita tibiala anterioară de crestere este excelent. Simptomele se rezolva spontan la un an. Disconfortul poate persista pentru 2-3 ani pina la inchiderea platoului de crestere tibial. La aproximativ 10% dintre pacienti simptomele continua pina la virsta de adult in ciuda tratamentelor conservative. Acest fenomen se datoreaza largirii tuberozitatii sau prin formarea de osiculi in tendonul patelar.

Diagnosticul apofizitei tibiale

Studii imagistice

Radiografia de genunchi este importanta pentru a exclude alte diagnostice precum neoplasmele, fractura tibiala si infectia. Se observa osiculi superficiali in tendonul patelar. Osificarea neregulata a tuberozitatii tibiale proximale si calcificarea tendonului patelar, alaturi de ingrosarea tendonului patelar si edemul tesuturilor moi deasupra tuberozitatii tibiale sunt elemente care pot fi descrise pe radiografie.

Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nu sunt efectuate de rutina, dar pot fi de ajutor in cazurile in care se suspecteaza alte patologii sau cind o complicatie nu poate fi detectata pe radiografie. In stadiul activ al bolii se pot observa largirea tendonului si atenuarea insertiei tendonului. Se pot observa burse infrapatelare superficiale in faza activa sau tardiva. Un osicul poate fi vizibil.

Ultrasonografia poate detecta aceleasi anomalii anatomice precum radiografia plana, CT si rezonanta magnetica. Tendonul patelar distal este ingrosat si mai ecogen decit in mod normal. Exista o zona de hipoecogenitate a tesutului moale cu edem in jurul apofizei tuberozitatii anterioare tibiale.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: fracturile tibiei si ale fibulei, avulsia tendonului cvadricepsului, sindromul de stres patelofemural, bursita pes anserinus, condromalacia patelei, osteomielita tibiala proximala, tendonita patelara, sindrom Hoffa, leziunea plicai sinoaviale, fractura tuberculului tibial.

Tratament

Terapia conservatoare pentru Apofizita tibială anterioară de creștere cuprinde aplicarea de gheata pentru 20 de minute la fiecare 2-4 ore. Analgezicele si antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi administrate pentru ameliorarea simptomelor si reducerea inflamatiei locale. Pacientul va trebui sa evite activitatile care ii produc durere. Se va folosi un imobilizator al genunchiului pentru citeva zile. Odata ce simptomele acute s-au diminuat, se indica exercitii de intindere a cvadricepsului, incluzind extensia coapsei pentru a reduce tensiunea asupra tuberculului tibial.

Aproximativ 90% dintre cazuri raspund bine la terapia conservatoare. Pacientii refractari pot fi trimisi la ortoped pentru o interventie chirurgicala dupa atingerea maturitatii scheletice. Terapia chirurgicala cuprinde forajul tuberculului tibial, excizia tuberculului tibial, incizia longitudinala in tendonul patelei, excizia osiculilor neuniti si a pieselor cartilaginoase libere, insertia de grefe osoase.