Boala periapicală

Leziunile periapicale pot fi de origine odontogenă sau nonodontogenă. Leziunile inflamatorii precum periodontita cronică sau acută periapicală și abcesul periapical sunt cele mai frecvent întâlnite.

Inflamația periapicală este cauzată de extinderea infecției după necroza pulpei. Caracteristic aceasta cauzează sensibilitatea dureroasă a dintelui în alveola sa.

Periodontita locală (periapicala) trebuie diferențiată de periodontita cronică (marginală), în care infecția și distrugerea țesuturilor de susținere se extind din infecția cronică a marginilor gingivale. Infecția în boala periapicală este cea mai comună cauză. Secvența obișnuită a evenimentelor este: carie, pulpită, necroza pulpei și periodontită. (3)

 
Chisturile nonodontogene și tumorile maxilarului sunt procese patologice care nu derivă din țesutul dentar sau peridentar precum chisturile osoase sau procese tumorale benigne sau maligne odontogene. Adesea acestea mimează radiologic leziunile inflamatorii. Clinic sunt asimptomatice, față de procesele inflamatorii periapicale, care determină durere severă. Diferențierea trebuie să includă biopsia și examenul histopatologic, mai ales în cazul unor leziuni nedureroase, cu dinte viu și care nu se rezolvă după tratament.

 
Tratamentul în cazul leziunilor inflamatorii este mai ales conservator, prin sterilizarea infecției și umplerea cavității formate. În cazul leziunilor nonodontogene și a celor tumorale se practică mai ales rezecția chirurgicală.

Cauze și factori de risc

Când factori precum prezența unei pulpite cronice deschise, bacterii cu virulență mică, un dinte bătrân cu tubuli dentinali sclerotici și un pacient sănătos favorizează boala, modificările apexului dintelui sunt ușoare și cronice. Mai mulți astfel de factori sunt asociați cu lipsa activării sistemului imun, acționând în schimb ca stimulanți ai celulelor fibroblaste și osteoblaste, a țesutului de cicatrice și a osului dens produs local.

Când condițiile nu sunt favorabile, precum prezența unei pulpite acute închise, număr mare de bacterii virulente și tubuli dentinali deschiși ai unui dinte tânăr, inflamația apexului dintelui se va intensifica rapid, producând cantități mari de toxine bacteriene și enzime autolitice. În aceste circumstanțe are loc distrugerea rapidă a țesutului periapical și a osului vecin, procesul extinzându-se rapid în spațiile adiacente cu măduvă. (2)

Infecția

• placa dentară conduce la carii dentare, pulpită și periodontită;
  
• pulpa necrotică devine infectată de către bacteriile din marginile gingivale, conducând la periodontită apicală;
  
• infecția sistemică este o cauză rară.

Traumatismul

Uneori pulpa se necrozează după o lovitură care afectează vasele apicale. În timpul tratamentului endodontic instrumentarul poate fi împins prin apex sau o laterală a rădăcinii, distrugând membrana periodontală și purtând resturile infectate din camera pulpei în plagă. O plombă dură sau mușcarea bruscă a unui obiect tare duce uneori la o periodontită acută și tranzitorie.

Iritația chimică

Antisepticele iritante folosite pentru a steriliza canalul rădăcinii pot scăpa prin apex și distruge țesuturile vecine.
O plombă rădăcină-canal se poate extinde în afara apexului cu un efect similar. (1) (2)

Semne și simptome

Periodontita apicală acută

Dintele dă inițial o senzație de disconfort, urmată de o sensibilitate dureroasă. Substanțele calde sau reci nu determină durere. Pe măsură ce inflamația este mai severă și se formează puroiul, durerea devine intensă și deranjează pacientul. Adesea asociază o cavitate largă carioasă sau o plombă în dintele afectat ori dintele poate avea o culoare gălbuie din cauza necrozei pulpei. În acest stadiu gingia este roșie și dureroasă, dar fără edem, în timp ce inflamația este limitată la os. Extinderea infecției poate duce la osteomielită sau celulită, însă doar foarte rar. (4) (8)

 
Examen radiologic
Radiografia aduce puține informații, deoarece modificările osului nu au avut timp să se dezvolte. Imediat în jurul apexului lamina dură poate fi ușor umbrită, iar spațiul periodontal poate fi ușor lărgit. Când periodontita acută este cauzată de exacerbarea infecției cronice, leziunea poate fi o zonă de radiotransparență la apex.

Abcesul periapical

Abcesul periapical este leziunea inițială care se dezvoltă când circumstanțele nu sunt favorabile vindecării. Este cea mai dureroasă afecțiune pentru pacient cu care se confruntă medicii și una dintre cele mai periculoase. Din cauza infecției, exudatul conține exotoxine potente și enzime litice capabile să distrugă rapid barierele tisulare. Adesea lipsește o comunicare cu exteriorul pentru drenajul din pulpă prin coroană în cavitatea orală, ameliorând presiunea internă din membrana periodontală. Pacientul acuză durere severă, febră și stare de rău generală.
Protruzia dintelui afectat va duce la malocluzie dentară și accentuarea durerii la contactul cu dintele opus. Dintele afectat nu va răspunde la fierbinte, rece, stimulare electrică.

 
Examen radiologic
Zona din jurul apexului dentar prezintă inițial o lărgire ușoară a spațiului apical periodontal, cu o pierdere gradată a osului alveolar. Pe măsură ce exudatul se extinde în osul medular, aspectul radiografic va reflecta pierderea de os prin dispariția modelului trabecular și o radiotransparență crescută. Abcesul periapical este un proces litic, iar aspectul radiografic nu prezintă o linie netă de demarcație între inflamație și osul normal. (6) (5)

Periodontita periapicala cronică

Termenul de periodontită cronică periapicală descrie primele semne radiografice ale extinderii inflamației în jurul foramenului apical. Deși marginea osului alveolar este încă vizibilă pe radiografie, membrana periodontală în această regiune va fi lărgită. Clinic, dintele mai poate reacționa la stimularea electrică și la percutarea digitală. Periodontita cronică este o infecție lentă și poate urma unei infecții acute drenată incorect și rezolvată incomplet. Dintele nu mai este viu.

 
Examen radiologic
Afecțiunea este recunoscută prima dată ca o zona rotundă de radiotransparență a apexului dintelui (granulom apical) într-o radiografie de rutină. Zona are 5 mm diametru și margini bine definite. Uneori este interpretat ca un chist primitiv în formare, care nu poate fi diferențiat decât prin biopsie. (6) (3)

Granulomul periapical

Frecvent, periodontita cronică este recunoscută radiografic ca o zonă rotundă apicală radiotransparentă. O complicație neobișnuită, dar uneori primul semn al periodontitei periapicale, este un sinus spre suprafața pielii care se deschide lângă obraz. Coroana acestui dinte poate fi decolorată.

 
Examen radiologic
Aspectul radiografic al granulomului periapical este al unui oval sau radiotransparență rotundă, bine demarcată la apexul dintelui. Granulomul care suferă periodic acutizări va fi foarte bine demarcat față de os, cu hipercementarea treimii apicale a rădăcinii și resorbția vârfului apical. Mulți pacienți nu asociază formarea sinusului cu infecția dentară, dar tratamentul endodontic competent duce la vindecarea remarcabil de rapidă a acestuia.

Chistul radicular

Un chist radicular este consecința comună a unui granulom de lungă durată, netratat. Sacul epitelial al chistului derivă din resturile lui Malassez. Resturile sunt stimulate de către inflamația granulomului periapical să prolifereze. Chistul periapical este cel mai comun tip de chist al mandibulei. Dezvoltarea lui este rezultatul inflamației secvențiale a pulpei dentare și a țesutului apical vecin, iar chistul poate deveni inflamat și asimptomatic, prezentând uneori exacerbări acute. După formare, evoluția este continuă spre distrugerea unei porțiuni mari din mandibulă sau maxilar. (8) (6)

 
Examen radiologic
Chistul periapical este bine delimitat, adesea cu o linie fină corticală care îl separă de os. Poate fi asociat cu resorbția vârfurilor dintelui, deplasarea rădăcinilor sau ambele. Este rotund și unilocular și poate deveni foarte mare, ducând la erodarea marginii inferioare.
Un chist periapical care rămâne sau se formează după ce dintele afectat a fost extras este denumit chist rezidual. Acesta are aceleași caracteristici radiografice, clinice și histopatologice cu chistul periapical. (5) (3)

Osteita condensantă sau osteomielita sclerozantă cronică focală

Osteita condensantă este leziunea focală a zonei periapicale a dintelui cu pulpă necrotică sau inflamată, carii extinse și restaurări. Această leziune poate fi observată la dintele tratat pe canal inadecvat și la cel sub traumatism de ocluzie. Prevalența este mai crescută în mandibulă decât în maxilar, localizată mai ales în zonele molare.

 
Examen radiologic
Leziunea apare ca o radiodensitate omogenă locală în apexul rădăcinii dintelui, fără a avea o margine radiotransparentă. Inflamația infiltrează osul sclerotic cu necroză.

Cicatricea periapicală

Un alt tip de leziune periapicală cronică este țesutul de cicatrice. Leziunea este răspunsul reparator, caracterizat de formarea de fibre dense de colagen în locul osului matur.

 
Examen radiologic
Se observă radiotransparențe care nu se vindecă în zonele periapicale ale dintelui tratat pe canal favorabil și fără simptomatologie, ca urmare a vindecării cu țesut fibros.

Chisturile nonodontogene

Chistul ductului nasopalatin este cel mai întâlnit tip de chist nonodontogenic al cavității orale. Este în majoritatea cazurilor asimptomatic, dar se poate manifesta prin durere, tumefierea palatului anterior și drenaj de puroi. Radiologic se observă o radiotransparență bine definită între apexurile radiculare ale incisivilor centrali. Uneori apare resorbția radiculară. Chistul poate fi diagnosticat greșit drept o leziune periapicala inflamatorie. Dintele este viu. (8)

Leziunile benigne ale maxilarului

Granulomul central cu celule gigante este mai mult o leziune reactivă decât un neoplasm adevărat, fiind mai întâlnit în segmentele anterioare ale maxilarului și depășește linia mediană. Radiografic prezintă o radiotransparență bine definită uniloculară sau multiloculară. Comportamentul leziunii variază de la nonagresivă până la agresivă. În tipul agresiv recurența este mare, creșterea rapidă cu perforarea corticalei, resorbția radiculară și deplasarea dintelui. Dintele afectat este viu.

 
Amenoblastomul este cea de-a doua tumoră ca frecvență, cu origine din epiteliul odontogenic. Localizarea comună este in mandibula posterioară. Leziunea poate fi confundată cu o leziune inflamatorie periapicală deoarece pare a înconjura apexul radicular. Adesea este asimptomatică sau poate determina edem nedureros al maxilarului. Radiologic poate fi observat ca o radiotransparență uniloculară inițial și mai apoi ca bule de săpun. În evoluție se poate extinde la os, perfora corticala, deplasa dintele și determina resorbția radiculară. (8)

 
Cementomul este cel mai comun subtip de leziune fibroseroasă maxilară care afectează și regiunea periapicală a mandibulei anterioare. La unii pacienți sunt prezente leziunile multiple. Leziunea este asimptomatică și radiografic inițial tumora este uniloculară și înconjoară apexul cu pierderea laminei dura. În acest stadiu este similară leziunii inflamatorii periapicale. În al doilea stadiu leziunea are componente radioopace, iar în final este complet radioopacă, cu margine radiotransparentă.

 
Leziunile maligne maxilare nonodontogene
Unele leziuni nonodontogene pot mima pe cele de origine odontogenă. Leziunile maligne observate în zona periapicală sunt: limfomul, leucemia, mielomul multiplu, carcinomul scuamos, adenocarcinomul, condrosarcomul, osteosarcomul și metastazele. În majoritatea cazurilor, diagnosticul acestor leziuni este tardiv și conduce la un prognostic nefavorabil. (7)

Tratament

Confirmarea etiologiei endodontice a leziunii indică terapia canalului radicular. Dacă pacientul acuză durere în timpul pregătirii cavității sau a instrumentării canalului fără anestezie locală, diagnosticul inițial trebuie revizuit și pacientul reinvestigat. Dacă leziunea devine mai mare sau rămâne la aceeași dimensiune timp de un an după tratament, aceasta probabil nu se va ameliora niciodată, iar tratamentul endodontic a eșuat. Leziunile periapicale tratate endodontic conservator și care nu s-au ameliorat trebuie evaluate histopatologic. Diagnosticul incorect al leziunilor periapicale poate duce la terapie nenecesară a canalului radicular și un pacient nemulțumit. Studiile arată că 12% dintre leziunile periapicale sunt de origine nonendodontică, caz în care necesită biopsie și evaluare histopatologică.

 
Tratamentul convențional al canalului radicular trebuie să înlăture bacteriile implicate în leziunile inflamatorii periapicale. Opțiunile terapeutice variază de la terapii nonchirurgicale până la cele chirurgicale. Leziunile periapicale inflamatorii mari vor fi tratate inițial endodontic prin curățarea canalului radicular, sterilizare și plombare, iar când acest tratament nu are succes se intervine chirurgical (chiuretaj și rezecție apicală cu plombaj retrograd). Irigarea și medicamentele intracanal ajută în reducerea florei microbiene.

Chisturile nonodontogene și tumorile sunt enucleate sau chiuretate. Tumorile agresive sunt rezecate prin chirurgie radicală. (5) (7)