Boala tromboembolica puerperala

Boala tromboembolica puerperala reprezinta o afectiune grava datorata formarii trombusului in reteaua venoasa profunda sau superficiala, ce afecteaza indeosebi membrele inferioare si pelvisul.

Cauze

Etiologia este multifactoriala, factorii implicati fiind:

• hipercoagulabilitatea - specifica graviditatii si lehuziei (hipercoagulabilitatea maxima intre a 3- a si a 6-a zi a lehuziei);
• staza venoasa - favorizata de uterul gravid, strivirea moletului si a zonei poplitee in timpul expulziei;
• leziuni ale peretelui venos - teren flebitic, multiparitate, anemii, hipertensiune de sarcina, traumatisme, hemoragii si infectii din timpul nasterii.

Circumstantele care favorizeaza aparitia tromboflebitelor puerperale sunt:

• coexistenta mai multor cauze
• terenul bolnavei
• parturientele cu nasteri laborioase
• hemoragii mari
• anemie marcata.

Clasificare

a) Tromboflebita membrului inferior

Boala debuteaza de obicei la sfarsitul primei sau a celei de-a doua saptamani dupa nastere. Uneori apar fenomene de tip disurie, polachiurie, retentie de urina sau tulburari de tranzit intestinal, meteorism; alteori o stare generala alterata, febra tahicardie, dureri si edem al membrului afectat.

In faza incipienta (preedematoasa) simptomele sunt discrete; ele trebuie cautate la lehuzele cu risc crescut. Lehuza prezinta febra moderata, neliniste, anxietate, dureri in molet (spontane sau provocate). Examenul membrelor inferioare arata edem discret maleolar, dilatatia venelor superficiale, impastarea dureroasa a moletului.

Perioada de stare (edematoasa) corespunde morfologic unei tromboze intinse la nivelul venei poplitee, femurale. Starea generala este modificata cu febra si tahicardie. Edemul poate fi alb sau albastru (cianotic).

Evolutia este trenanta, procesul flebitic nu se vindeca usor, iar sechelele  sunt frecvente.

b) Tromboflebita pelvina post-partum

Boala intereseaza venele uterine si ovariene. Debutul este cu febra, frisoane, dureri pelvine sau atipic la 6-7 zile post-partum cu disurie, polachiurie, cu retentie de urina, meteorism, semne pulmonare discrete. Nerecunoscuta poate evolua spre o tromboflebita septica sau supurata a venelor ovariene si uterine sau cu septicopioemie si metastaze supurate, indeosebi pulmonare.

Explorarea paraclinica are valoare in conducerea tratamentului si a diagnosticului diferential. Vor fi evaluate testele de coagulare (fibrinogen, trombocite, timp de coagulare, indice de protrombina, rezistenta la heparina). Se efectueaza urocultura si lohicultura.

Diagnosticul este confirmat de urmatoarele explorari:

• flebografie
• scintigrafie
• pletismografie.

Complicatii

Formele severe pot determina in 20% din cazuri urmatoarele complicatii:

• embolia pulmonara
• tromboflebita supurata
• gangrena
• sindromul post-trombotic.

Embolia pulmonara - rareori poate fi prima forma de manifestare a bolii. Semnele si simptomele pot fi fruste: doar cu un discret junghi toracic ce iradiaza cervical si la nivelul membrului inferior, febra, frison, tahicardie si hipotensiune arteriala, dispnee asfixica, cianoza transpiratii, hemoptizie la 2-3 zile sau pot fi grave: aceste forme realizeaza un adevarat infarct pulmonar, cu evolutie brutala, sincopa si stop cardio-vascular.

Tromboflebita supurata - se caracterizeaza prin suprainfectia zonei de tromboflebita, trecerea germenilor patogeni in circulatia generala cu evolutie spre soc toxico-septic.

Gangrena - evolueaza dupa flebitele albastre si se manifesta sub forma de leziuni parcelare (escare negricioase) ce pot cuprinde toata gamba. Uneori evolutia este grava, cu leziuni intinse, infectie, soc ce necesita amputatia gambei.

Sindromul post-trombotic - sechelele tromboflebitelor pot fi atat de importante incat pot constitui o adevarata boala. Edemul persista, membrul poate fi usor cianozat, semne care initial cedeaza la repaus dar apoi se permanentizeaza si apoi apare durerea. Alteori apare un edem dur cu angiodermita, iar insuficienta venoasa cronica se manifesta prin ulcer varicos sau varice mai mult sau mai putin importante.

Tratament

In formele usoare se recomanda:

• mobilizarea precoce
• spasmolitice
• unguente locale cu heparina
• antiinflamatoare.

In formele severe se vor urmari urmatoarele obiective:

• reechilibrarea fluido-coagulanta
• combaterea stazei venoase
• combaterea inflamatiei si durerii
• oprirea extinderii trombusului
• prevenirea emboliei pulmonare
• evitarea sechelelor post-trombotice.

Se vor administra: anticoagulante - Heparina sau Calciparina sau Fraxiparina; tratamentul se va continua cu anticoagulante orale (Trombostop) timp de 1-3 luni sub control biologic al timpului de protrombina si indicelui de protrombina, tratament local cu unguente cu heparina, trombolitice, antiinflamatorii, antipastice.

Tratamentul chirurgical este rezervat formelor emboligene cand se pot realiza:

• ligaturi venoase
• trombectomii
• flebectomii.