Cancerul de prostata

Simptome si diagnostic

Tabloul clinic cuprinde simptomatologie urinara insotita in stadiile avansate si de semne generale. Polakiuria si disuria sunt semnele cele mai frecvente. Apar datorita obstructiei cervico-prostatica si extensiei tumorii spre uretra. Disuria este pemanenta si evolueaza invariabil spre retentie de urina, incomleta sau completa. Hematuria apare ca o consecinta a invaziei colului si trigonului. Durerea e cauzata de extensia extracapsulara a tumorii si poate fi insotita de senzatia de corp strain rectal. Prezenta metastazelor vertebrale pot provoca dureri lombo-sacrate de tip sciatic, paraplegie prin compresie medulara si fracturi patologice. Compresiunea venoasa determinata de adenopatia regionala extinsa se manifesta prin edem al scrotului si al membrelor inferioare. Oliogo- anuria apare tardiv ca urmare a obstructiei ureterale bilaterale.

Diagnosticul prezumtiv se pune pe baza anamnezei, examenului clinic si a explorarilor paraclinice (imagistice si de laborator) dar diagnosticul de certitudine, ca de altfel in cazul tuturor malignitatilor, se pune doar in urma examenului histopatologic al piesei de rezectie.

Examen clinic fundamental este examenul digital rectal (EDR) . Trebuie practicat in mod sistematic dupa varsta de 50 ani, putand descoperi boala in stadiul intracapsular, care nu are expresie clinica. Este util in depistarea in deosebi a cancerelor situate in zona periferica.
Examenul digital rectal poate evidentia:
-nodul dur, unic de marimi diferite, situat caudal si periferic; pot fi sesizate modificari de consistenta;
- glanda marit de volum, dura, mobila fata de structurile vecine, absenta santului median;
- formatiune tumorala care bombeaza in ampula rectala, avand aspectul caracteristic de "cap de taur".
- formatiune tumorala dura, fixata la peretii ososi ai pelvisului care comprima rectul.
- in cazul tumorilor de volum redus, localizate profund prostata apare normala sau usor hipertrofiata avand un aspect asemanator cu cel intalnit in adenomul de prostata.
De aceea, depistarea precoce a cancerului de prostata, trebuie sa cuprinda obligatoriu si determinarea periodica a PSA.
La palpare, mai pot fi evidentiate globul vezical, nefromegalia, adenopatii extraregionale (inghinale, supraclaviculara) .

Explorarile paraclinice cele mai importante care trebuiesc efectuate unui pacient la care se ridica suspiciunea de cancer de prostata (in urma tabloului clinic si examenului digital rectal) sunt ultrasonografia transrectala si determinarea PSA.
Ultrasonografia transrectala identifica pana la 60% din cancerele de prostata datorita aspectului hipoechogen al acestora (restul sunt izoechogene) . Are inconvenientul ca nu poate aprecia corect adenopatia pelvina.
Determinarea antigenului prostatic specific (PSA) . Antigenul prostatic specific este un marker al tesutului prostatic si se elimina in mod normal in cantitati reduse (0-4 ng/ml) in sange. Cele mai mari cresteri ale PSA se inregistreaza in cancerul de prostata bine diferentiat. Valori crescute mai apar si in adenomul de prostata, dupa EDR sau dupa biopsia prostatica. Exista insa un procent de aproximativ 20% din cancere, in special cele nediferentiate care evolueaza cu valori normale ale PSA.

Diagnostic diferential
Dat fiind ca diagnosticul pozitiv de certitudine al cancerului de prostata este pus doar de examenul histopatologic trebuie avute in vedere si alte afectiuni:
- hipertrofia benigna a prostatei da o simptomatologie obstructiva asemanatoare dar la examenul digital rectal prostata este mult mai voluminoasa si are alte caracteristici, totusi exista un numar redus de cancere care determina doar hipertrofia glandei.
- tubeculoza prostatei apare in contextul tuberculozei uro-genitale (piurie acida, epididimita, etc.) si al antecedentelor de tuberculoza pulmonara.
- litiaza prostatica- la palpare calculii determina crepitatii (semnul, , sacului cu nuci”) si sunt evidentiati ecografic sau radiografic
- prostatita cronica –culturile microbiene pozitive si prezenta leucocitelor in secretiile prostatei
- in boala Paget EDR si valorile PSA sunt normale, fosfatazele acide si alcaline au valori serice crescute, imaginea radiologica arata o ingrosare subperiostica a corticalei.

Stadierea este ultima si cea mai importanta etapa a diagnosticului si presupune evaluarea extensiei locale, a ganglionilor (N) si a metastazelor (M) .
Aprecierea clinica a extensiei extracapsulare este subiectiva si inexacta (substadializarea datorata aprecierii incorecte a volumului tumorii este frecventa) . Imagistica prin rezonanta magnetica nucleara si ecografia transrectala ofera informatii mult mai precise.
Evaluarea corecta a adenopatiei regionale se poate face doar prin limfadenectomie laparoscopica sau clasica urmata de examenul histopatologic extemporaneu. Are sens doar in ideea unui tratament curativ. Atingerea ganglionara impiedica continuarea prostatectomiei. Metodele imagistice sunt limitate deoarece cresterea de volum a ganglionilor poate avea si alte cauze.
Evaluarea metastazelor osoase se poate face prin scintigrafie osoasa, radiografie, determinarea fosfatazei acide prostatice. Dintre acestea scintigrafia este cea mai buna metoda identificand metastazele osoase in faze incipiente sub forma unor zone de hiperfixare a radiotrasorului (99Tc-metilen bifosfonat) . Se practica la pacientii cu PSA > 10 ng/ml si scor Gleason ≥ 8.