Când e indicată angioplastia cu stent?

Angioplastia, denumită și intervenție coronariană percutană (PCI), a devenit răspândită în anii 1980, câștigând teren datorită rolului sau esențial în tratamentul de urgență al infarctului miocardic. În timpul angioplastiei, medicul introduce până la nivelul arterei îngustate un mic balonaș care se umflă, lăsând la locul respectiv un stent ce permite reluarea fluxului normal de sânge.

Ce spun studiile

Anual, în America sunt implantate până la 1 milion de stenturi pentru dezobstruarea arterelor coronare.
Cu 30 de ani în urmă se credea că dacă angioplastia era utilă în infarctul miocardic, ea ar fi de ajutor și pentru alte obstrucții determinate de boala coronariană. Totuși, un studiu publicat în New England Journal of Medicine în 2007, care a inclus 2287 de pacienți cu boală cardiacă stabilă, a descoperit că implantul de stent nu reduce riscul de deces, infarct miocardic sau alte evenimente cardiovasculare severe, chiar în combinație cu tratamentul medicamentos.

Un studiu publicat în 2015 în Journal of the American Medical Association de către cercetătorii de la Universitatea din Yale sugerează că din 2,7 milioane de angioplastii realizate pe o perioadă de 5 ani, 13% din stenturile implantate în cazuri care nu reprezentau o urgență erau inadecvate.

O explicație pentru folosirea frecventă a procedurii poate fi beneficiul financiar al medicilor și spitalelor. Totuși, în situațiile care nu reprezintă o urgență, modificarea stilului de viață, alături de tratamentul antihipertensiv, medicamentele pentru scăderea colesterolului și anticoagulante reprezintă o variantă cel puțin la fel de eficientă, fiind o abordare mai noninvazivă. Mai mult, un studiu din 2016 publicat în JAMA Internal Medicine a descoperit că această strategie terapeutică ar putea reduce numărul angioplastiilor cu 80%.

Un alt studiu recent, publicat în 2017 în Lancet a descoperit că la pacienții cu angină tratată medicamentos și cu stenoză severă a coronarelor, angioplastia nu a fost mai eficientă decât o intervenție placebo de reducere a simptomelor anginei.

Indicațiile angioplastiei

• Infarct miocardic acut cu supradenivelare de ST (STEMI)
• Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de ST (NSTE-ACS)
• Angină instabilă
• Angină stabilă
• Echivalente de durere anginoasă (dispnee, aritmii, vertij, sincopă)
• Risc înalt la testul de stres cardiac (2)

La pacienții asimptomatici sau cu simptomatologie ușoară, o indicație pentru angioplastie o reprezintă evidențierea prin teste neinvazive a unei ischemii moderate până la severă. Indicațiile de angiografie includ leziunile semnificative din punct de vedere hemodinamic la nivelul vaselor de sânge ce servesc miocardului viabil, vase cu diametru de peste 1,5 mm. (2)

La pacienții cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de ST, se recomandă realizarea de urgență a unei angiografii cu angioplastie primară. (2)

La pacienții cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de ST, Asociația Americană a Inimii recomandă în majoritatea cazurilor adoptarea imediată a unei strategii invazive, astfel:

• De urgență (până în 2 ore) – la pacienții cu angină refractară, angină recurentă după tratamentul inițial, semne sau simptome de insuficiență cardiacă, insuficiență mitrală nou apărută sau care crește în severitate, instabilitate hemodinamică, tahicardie ventriculară susținută sau fibrilație ventriculară
• Precoce (în primele 24 ore) – la pacienții cu subdenivelare de segment ST nou apărută, scor de risc GRACE>140 sau modificări ale valorilor troponinei
• Întârziată (primele 25-72 ore) – la pacienții cu insuficiență renală, fracție de ejecție a ventricului stâng <40%, angină precoce postinfarct, angioplastie realizată în ultimele 6 luni, by-pass coronarian anterior, scor de risc GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) de 109-140 sau scor TIMI (Thrombolysis în Myocardial Infarction) de cel puțin 2. (2)

Deși în angina stabilă prima linie de tratament este reprezentată de terapia medicamentoasă, coronarografia și angioplastia sau by-pass-ul coronarian (CABG) sunt indicate în toate cazurile de angină stabilă în care simptomele sunt severe, severitatea suferă modificări, tratamentul medicamentos eșuează, coronarele prezintă o anatomie cu risc înalt sau în cazul în care funcția ventriculară stângă se degradează. (2)

Decizia de angioplastie versus by-pass coronarian depinde de severitatea bolii cardiace și de statusul medical al bolnavului. By-pass-ul coronarian constă în șuntarea zonei blocate a arterei blocate cu ajutorul unui vas sangvin aparținând unui alt teritoriu al corpului. Dacă artera principală care aduce sânge la inimă stângă este îngustată, mușchiul inimii este slăbit sau există mai multe artere afectate, atunci by-pass-ul coronarian reprezintă o opțiune de tratament mai bună decât angioplastia. De asemenea, dacă pacientul are diabet sau multiple obstrucții, medicul poate recomanda realizarea unui by-pass. (3)

La pacienții cu afectare a coronarei stângi fără un by-pass în antecedente sau fără graft patent pe artera descendentă anterioară (ADA) sau artera circumflexă, by-pass-ul coronarian a fost considerat tratamentul standard. Totuși, angioplastia cu stent ar putea crește supraviețuirea, reprezentând o alternativă în anumite cazuri în care pacientul este în stare stabilă, diametrul stenozei este de peste 50% și:

• anatomia coronarelor prezintă un risc scăzut de complicații post-angioplastie, cu rezultate bune pe termen lung sau
• pacientul prezintă caracteristici clinice care contraindică intervenția chirurgicală (2)

Mai mult, când se pun în balanță angioplastia versus by-pass-ul coronarian, trebuie luate în considerare capacitatea pacientului de a tolera și de se conforma cu dubla antiagregare plachetară. (2)

Contraindicațiile angioplastiei

• Intoleranță la tratament antiplachetar de lungă durată
• Prezența unor comorbiditati importante care scad semnificativ speranța de viață a pacientului
• Contraindicații relative: artere cu un diametru mai mic decât 1,5 mm, graft de venă safenă cu afectare difuză, anatomie a coronarelor care nu permite realizarea unei angioplastii (2)