Cardiomiopatia alcoolica

Cardiomiopatia alcoolica este o afectiune in care consumul excesiv de alcool pe o perioada indelungata slabeste muschiul cardiac si determina insuficienta cardiaca.

Consumul de alcool este asociat cu o varietate de afectiuni cardiovasculare. In prima jumatate a secolului XX, conceptul de boala beri-beri cardiaca (deficitul de tiamina) era prezent in intreaga literatura medicala. S-a demonstrat ca alcoolul prezinta numeroase efecte asupra sistemului cardiovascular, altele decit insuficienta cardiaca.

Este asociat cu fibrilatia atriala, flutterul atrial, alte aritmii supraventriculare, extrasistole ventriculare, moarte subita, hipertensiune si atac cerebral.

Cardiomiopatia alcoolica afecteaza mai frecvent barbatii, dar femeile sunt mai sensibile la actiunea toxica a alcoolului. Este o boala care afecteaza mai ales persoanele de virsta mijlocie si este observata mai rar la cei sub 40 de ani, desi s-au demonstrat prezenta anomaliilor cardiace preclinice la cei care abuzeaza de alcool.

Aceasta constatare se bazeaza pe faptul ca este necesara o perioada de consum excesiv de alcool de minim 10 ani pentru a fi observate efectele clinice asupra miocardului.

Cardiomiopatia alcoolica are o incidenta care se coreleaza cu durata consumului si cantitatea zilnica de alcool, totusi prevalenta este variabila si nu toti bautorii de alcool dezvolta afectiunea. Cardiomiopatia alcoolica reprezinta 4% dintre toate cauzele cardiomiopatiilor. Consumul de alcool pe termen lung reprezinta a doua cauza principala a cardiomiopatiei dilatative.

Simptomatologia apartine insuficientei cardiace globale si este caracterizata de edem periferic, dispnee nocturna paroxistica, ortopnee, letargie si scaderea capacitatii intelectuale, oligurie, ameteli si lipotimii, oboseala marcata, puls rapid si neregulat, hipotensiune arteriala. Cardiomiopatia alcoolica este diagnosticata prin ecocardiograma (dilatatia camerelor inimii, valve incompetente), electrocardiograma, cateterizare si angiografie coronariana, radiografie toracica (cord dilatat, edem pulmonar cronic, insuficienta cardiaca).

Terapia de baza pentru cardiomiopatia alcoolica este abstinenta completa si continua de la consumul alcoolic. Eficacitatea abstinentei a fost demonstrata la bolnavii in stadii initiale ale bolii (inainte de instalarea fibrozei miocardice severe) si la cei cu boala mai avansata.

Terapia medicala este identica cu terapiile conventionale ale altor forme de insuficienta cardiaca. Aceasta includ administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, digoxina pentru pacientii cu insuficienta de ventricul sting si administrarea simptomatica de diuretice. Se folosesc si terapii noi cum ar fi utilizarea de beta-blocanti la pacientii stabili fara insuficienta cardiaca decompensata. Se administreaza multivitamine pentru a combate malnutritia caracteristica acestor pacienti si se echilibreaza electrolitii serici pentru a evita instalarea unor aritmii severe.

Patogenia cardiopatiei alcoolice

Mecanismul afectarii cardiace produse de catre alcool ramine inca neclar. S-au propus numeroase teorii bazate pe date clinice si stiintifice obtinute din studii umane si animale. Teoriile propun mecanisme bazate pe deficitul nutritional (tiamina), secundar expunerii la tutun, cobalt, arsenic si alte comorbiditati: hipertensiunea.

Unele teste au sugerat o compenenta genetica care determina vulnerabilitate crescuta la anumiti pacienti, a miocardului la alcool. Persoane cu anumite mutatii mitocondriale si genotipuri de enzima de conversie a angiotensinogenului (genotipul DD) sunt in mod particular susceptibili la efectele alcoolului.

Efectele consumului de etanol asupra profilului lipidic al singelui

Un mecanism prin care alcoolul modifica functia cardiovasculara este modularea concentratiilor serice de lipoproteine HDL si LDL. Dintre tipurile numeroase de lipide circulante, doua par a avea un rol important in dezvoltarea placii de aterom si modificarile degenerative din peretele arterial. Nivelele crescute de HDL si cele scazute de LDL sunt cele preferate pentru concentratiile optime ale acestor lipoproteine. Consumul scazut sau moderat de etanol ajuta la mentinerea concentratiilor optime ale acestora, diminuind astfel modificarile arteriale care conduc la boala arteriala aterosclerotica.

Efectele consumului moderat de alcool

Efectele consumului de alcool asupra semnalizarii celulare din endoteliu
Un alt mecanism al efectelor etanolului implica modularea semnalizarii celulare in endoteliu. Celulele din endoteliu trimit semnale chimice ca raspuns la depozitele de lipide din artere. Acestea declanseaza un raspuns inflamator, iar printr-o cascada de evenimente se formeaza un cheag de sinhe la locul inflamatiei. Cheagul este potential periculos deoarece impiedica fluxul de singe si se poate rupe si migra in alte artere mai mici unde determina infarcte tisulare. Consumul moderat de alcool ajuta la diminuarea formarii placii ateromatoase, inhiba formarea de gheaguri si promoveaza disolutia acestora.

Efectele consumului excesiv si indelungat de alcool

Alcoolici se pot prezenta cu cardiomiopatie alcoolica preclinica (asimptomatica) sau clinica (simptomatica) in functie de durata si cantitatea de alcool consumata. In general pacientii asimptomatici prezinta un istoric de consum >90 g/zi de alcool pentru 5 ani. Totusi media anilor de consum alcoolic din majoritatea studiilor efectuate este de 15 ani.

Relatia dintre alcool si hipertensiune

Citeva mecanisme au fost sugerate pentru a explica relatia dintre consumul excesiv de alcool si hipertensiune. Cel mai cercetat este acela conform caruia etanolul activeaza sistemul nervos simpatic care determina vasoconstrictie si creste forta contractila a inimii. Alte ipoteze se centreaza pe impactul etanolului asupra altor substante chimice: catecolamine si ionii de magneziusi calciu, care joaca un rol important in functia inimii si tonusul vascular. S-a sugerat ca baroreceptorii din peretii arteriali sunt afectati senzitiv de catre etanol, astfel rolul lor fiind diminuat in reglarea contractiei si relaxarii arteriale.

Efectul acetaldehidei (produs de metabolism etanolic) asupra inimii

Acetaldehida este un oxidant potent, care creste stresul oxidativ, conducind la formarea de radicali liberi ai oxigenului cu disfunctie endoteliala si tisulara secundara. Acetaldehida poate juca un rol si in afectarea fosforilarii mitocondriale, mitocondria are un rol important in metabolismul celular, iar afectarea sa conduce la modificari celulare negative. Alte teorii arata implicarea acetaldehidei in scaderea glutationului, modificari in metabolismul calciului intracelular.

Formarea de acizi grasi etilester in timpul metabolizarii alcoolului si defecte genetice speciale in sintetaza acizilor grasi etilester pot predispune indivizii la efectele toxice ale acetaldehidei. Acetaldehida a fost asociata si cu vasospasmul si eliberarea de troponina T in consumul acut.

Efectul negativ al alcoolului asupra sintezei proteice

Numeroase studii arata efectele inhibitoare ale etanolului asupra productiei endogene proteice.

Alte efecte negative ale alcoolului

Alte mecanisme ale lezarii tisulare includ o inhibare directa a interactiunii calciu-miofilamente, acumularea de lipopigment in miocit, indusa de radicalii liberi si inhibarea sintezei proteice, un raspuns inflamator sau miocardita-like (probabil secundar anticorpilor impotriva complexelor proteine-acetaldehida), scaderea expresiei receptorilor, structura membranara anormala, alterarea homeostaziei zincului si cresterea activitatii miocardice a superoxid dismutazei prin dezechilibrul antioxidant.

Modificarile structurale si functionale ale miocardului asociate cu alcoolul

Similar cu alte cardiomiopatii dilatative, cardiomiopatia alcoolica se caracterizeaza printr-o masa a ventriculului sting crescuta, dilatarea ventriculilor, ingrosarea peretilor si a septurilor inimii (hipertrofie) si disfunctie ventriculara. Aceste modificari sunt prezente in absenta bolii arteriale coronariene si a deficitelor nutritionale. Gradul dilatarii ventriculului sting, circumferinta peretilor si functia ventriculara stinga depind de stadiul si severitatea cardiomiopatiei alcoolice.

Efectele alcoolului asupra femeilor

Femeile sunt afectate de consumul de alcool mai rapid decit barbatii deoarece tind sa prezinte o proportie corporala a grasimii mai crescuta. Grasimea nu poate sa absoarba alcoolul precum celelalte tesuturi, astfel alcoolul este mult mai concentrat in singe. Femeile prezinta si cantitati mai scazute de dehidrogenaza gastrica care sa metabolizeze alcoolul inainte de a intra in singe. De aceea femeile absorb cu peste 30% in plus alcool in singe decit barbatii cu aceeasi greutate si care au consumat aceeasi cantitate de alcool.

Femeile elimina mai rapid alcoolul din singe si supun ficatul la lucru excesiv. Consumul crescut de alcool este direct asociat cu riscul crescut de cancer la sin. La femei alcoolul determina mai rapid moartea neuronilor decit la barbati. Cardiomiopatia alcoolica se dezvolta mai rapid si la cantitati mai mici de alcool la femei.

Cauze si factori de risc

Cauza alcoolismului nu este bine cunoscuta. Exista evidente ale implicarii genetice si predispozitiei biologice pentru aceasta boala. Studiile au aratat prezenta unei gene pentru receptorul D2-dopaminei, care mostenita, creste nesansa persoanei de a dezvolta alcoolism. Barbatii sunt de doua ori mai alcoolici decit femeile.

Factorii care cresc riscul de alcoolism cuprind:

• factorii sociali, cum ar fi influenta familiei, a cercului de prieteni si societatii
• disponibilitatea alcoolului
• factori psihologici, cum ar fi grad crescut de stres, mecanisme de copiere sociala inadecvate.

Dependenta alcoolica

Dependenta fizica de alcool apare gradat pe masura ce consumul de alcool afecteaza echilibrul unor substante chimice din creier, cum ar fi acidul gamma-aminobutiric (GABA), care inhiba agresivitatea si a glutamatului, care excita sistemul nervos. Alcoolul creste si nivelul dopaminei in creier, asociata cu efectele placute ale consumului de alcool. Consumul excesiv, pe termen lung poate creste sau scadea total aceste substante, determinind corpul sa simta nevoia fizica si psihica de alcool pentru a restabili starea de bine psihic.

Semne si simptome

Tabloul clinic de cardiomiopatie alcoolica este asemanator cu cel al altor cardiomiopatii dilatative. Dispneea, ortopneea si dispneea paroxistica nocturna sunt principalele manifestari clinice de care se pling pacientii, dar disconfortul precordial, oboseala, palpitatiile, ametelile, sincopa, anorexia sunt de asemenea frecvente.

Debutul simptomelor este de obicei insidios, dar decompensarea acuta poate fi de asemenea observata, mai ales la pacientii cu disfunctie a ventriculului sting asimptomatica care dezvolta fibrilatie atriala sau alte tahiaritmii.
Anamneza trebuie sa cuprinda date despre istoricul de consum alcoolic al pacientului, cantitatea, tipul de bautura alcoolica consumata, durata. Alte semne si simptome ale cardiomiopatiei alcoolice cuprind: tuse cu mucus roz, edemul gleznelor, picioarelor, scaderea puterii de concentrare si a intelectului, oboseala marcata, anorexie, ascita, nicturie (nevoia de a urina noaptea), oligurie.

Examenul fizic poate cuprinde:

• hipertensiune arteriala care reflecta consumul excesiv de alcool
• hipotensiune arteriala prin debit cardiac redus si cresterea presiunii diastolice periferice prin vasoconstrictie periferica
• puls slab si neregulat
• percutia si palparea cardiaca arata un apex deplasat lateral si o difuz auscultatoriu
• auscultatia poate ajuta la detectarea unui murmur apical al regurgitatiei mitrale si unul parasternal inferior prin regurgitatie tricuspidiana secundara disfunctieie muschilor papilari ventriculari
• se pot ausculta zgomotele cardiace Z3 si Z4, semnificind disfunctie sistolica si diastolica
• ralurile pulmonare semnifica congestia pulmonara secundara presiunii telediastolice crescute atriale stingi si ventriculare stingi
• distensia venoasa a jugularelor, edem periferic si hepatomegalie prin presiune ridicata in inima dreapta si disfunctie ventriculara dreapta
• extremitati reci cu puls scazut
• casexie generalizata, atrofie musculara, atrofie testiculara si ginecomastie.

alcoolismul este asociat cu un spectru larg de probleme medicale si psihiatrice. Alcoolicii confruntati vor nega dependenta de alcool. Anumite devieri comportamentale sugereaza apropiatilor pacientului si medicului dependenta de alcool.

Acestea cuprind:

• insomnia, sincope frecvente, echimoze corporale in diferite stadii
• depresie cronica, anxietate, iritabilitate
• oboseala si absenteism de la locul de munca sau scoala
• dificultati financiare, divortul, pierderea locului de munca
• comportament de persoana drogata, scadere in greutate.

Conditiile medicale asociate cuprind:

• pancreatita, gastrita, ciroza, neuropatia
• anemia, atrofia cerebelara, encefalopatia Wernike
• dementa Korsakoff, degenerarea cerebelara, convulsii
• stari de confuzie, halucinatii, diminuarea intelectului si a memoriei
• ulcer peptic, hemoragii gastrointestinale, malnutritie.

Diagnostic

Studii de laborator

Rezultatele din testele biochimice serice nu s-au dovedit utile pentru a diferentia cardiomiopatia alcoolica de alte forme de cardiomiopatie dilatativa. Evaluarea aspartat aminotransferaza-AST, alanin aminotransferaza-ALT, dehidrogenaza lactica-LDH, gamma-glutamil transferaza-GGT are rezultate similare cu persoanele cu alte forme de cardiomiopatie dilatativa.
Studiile efectuate prin biopsie cardiaca in vivo si dupa necropsie au aratat nivele crescute ale creatin kinazei, lactic dehidrogenazei, dehidrogenazei malice si alfa-hidroxibutiric dehidrogenazei.

Studii imagistice

Electrocardiograma poate prezenta:

• fibrilatie, flutter, extrasistole atriale si ventriculare
• alterari ale conducerii, grade diferite de bloc atrioventricular
• bloc de ram drept sau sting, hemiblocuri
• hipertrofia ventriculara stinga: repolarizare anormala, ST nespecific, modificari ale undei T si unde Q.

Radiografia toracica arata dilatare cardiaca, congestie pulmonara si epansamente pleurale.

Tehnicile de imagistica nucleara in repaus si de stres (cu radioizotopi de thaliu, sestamib, scanarea cu emisie de pozitroni) pot fi utile pentru a evalua dimensiunile cardiace si functia si pentru a diferentia de alte boli coronariene.

Ecocardiografia este cea mai utila pentru diagnosticul initial datorita rapiditatii si usurintei efectuarii testului. Este studiul principal pentru evaluarea initiala si in evolitie a tuturor cardiomiopatiilor. Evalueaza dimensiunile si functia cardiaca, structura valvulara si functia, contractilitatea peretilor si grosimea si boala pericardica.

Elementele ecocardiografice caracteristice cardiomiopatiilor dilatative cuprind:

• dilatarea celor patru camere cardiace
• scadere globala a functiei ventriculare
• regurgitare mitrala si tricuspida, hipertensiune pulmonara
• disfunctie diastolica, trombi intracardiaci, hipertrofie de ventricul sting.

Examenul histologic
Elementele patologice histologice sunt similare celor din alte cardiomiopatii dilatative. Microscopia arata fibroza interstitiala, necroza miocitara, hipertrofia miocitelor si semne ale inflamatiei. Microscopia electronica arata mitocondrii balonate si dezorganizate, dilatarea RE, grasime si glicogen in depozite.

Diagnosticul diferential se face cu cauzele de insuficienta cardiaca si cardiomiopatie dilatativa: boala coronariana arteriala si ischemie, hipertensiune, infectii, vasculite si colagenoze, boli infiltrative (amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza), boli metabolice (intoxicatie cu metale grele, utilizarea de chimioterapice, cocaina), distrofia musculara, idiopatica.

Tratament

Terapia initiala pentru cardiomiopatia alcoolica presupune eliminarea alcoolului prin abstinenta continua totala. Eficacitatea abstinentei a fost demonstrata mai ales la pacientii care se afla in stadiile initiale ale bolii, cei la care fibroza miocardica nu s-a instalat si la cei cu cardiomiopatie severa.

Terapia medicala este identica cu cea folosita pentru alte forme de insuficienta cardiaca. Aceasta include tratamentul cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei: ramipril, lisinopril, benazepril, captopril, enalapril, digoxina pentru cei cu disfunctie ventriculara stinga simptomatica si diuretice (furosemid, hidroclorotiazid, spironolactona, eplerenone). Se mai utilizeaza si terapia cu beta-blocanti la pacientii stabili fara insuficienta cardiaca decompensata (metoprolol, carvedilol, bisoprolol).

Anormalitatile electrolitilor, incluzind hipokaliemia, hipomagneziemia si hipofosfatemia trebuie corectate imediat datorita riscului de aritmii si moarte subita.

Tiamina, multivitaminele, vitamina B12, folatul si suplimentarea cu minerale sunt benefice pentru pacientii cu cardiomiopatie alcoolica datorita prevalentei semnificative ale deficitelor electrolitice si nutritionale concomitente la acesti pacienti.

Prognostic

Prognosticul pacientilor cu cardiomiopatie alcoolica depinde de puterea fiecaruia de a se abtine de la consumul de alcool. Numeroase rapoarte si studii au demonstrat ameliorarea marcata si la unii pacienti normalizarea functiei cardiace in abstinenta alcoolica.