Cardiopatiile si sarcina

Influenta cardiopatiilor asupra sarcinii

Afectiunile cardiace congenitale influenteaza negativ cresterea, dezvoltarea si viabilitatea fetala prin reducerea aportului de oxigen (in formele cianogene) sa prin reducerea fluxului uterin. Hipotrofia fetala sa prematuritatea sunt relativ frecvente. Avortul spontan poate surveni mai frecvent la gravidele cu cardiopatii cianogene.

Tratamentul chirurgical, practicat inaintea sarcinii, amelioreaza evident capacitatea fertila a acestor cazuri. Riscul fetal, fata de afectiunile materne congenitale, trebuie considerat si din urmatoarele puncte de vedere:
- transmiterea defectului cardiac;
- riscul utilizarii drogurilor in timpul sarcinii (este cunoscuta embriopatia produsa de warfarina).

Ecografia fetala este un test diagnostic important (poate depista hipoplazii ventriculare, atrezii valvulare, defecte septale, anomalii ale vaselor mari).

Prognostic

Excesul travaliului cardiac, tolerat de un cord sanatos, poate fi la originea decompensarilor pe un cord patologic. Influenta modificarilor circulatorii este cu atat mai redutabila cu cat cardiopatia este mai grava sau mai putin bine controlata terapeutic. Prognosticul matern este apreciat, in functie de gravitatea cardiopatiei, conform clasificarii in patru stadii propusa de New York Heart Association (primele doua cu prgnostic bun):
- stadiul I - fara limitari ale activitatii fizice;
- stadiul II - activitate fizica usor diminuata; apar amnifestari functionale in cazul eforturilor mari;
- stadiul III - activitate fizica limitata, manifestari functionale la eforturi usoare;
- stadiul IV - semnul functionale manifeste in repaus.

Prognosticul matern depinde de 4 categorii de factori:
1. antecedente:  varsta la care a fost diagnosticata afectiunea, etiologia, evolutia inainte de sarcina, istoricul sarcinii actuale, antecedente obstetricale semnificative.
2. natura leziunilor:  leziunile mitrale sunt cele mai grave leziuni valvulare dobandite; cu cat sunt mai complexe cu atat leziunile sunt mai grave; asocierea leziunilor miocardice agraveaza prognosticul;
3. aprecierea starii de compensare cardio-circulatorie:  decompensarea se manifesta prin semne generale, tulburarile de ritm fiind cele mai importante (tensiunea arteriala si diureza nu se modifica semnificativ) sau functionale (dispnee de efort sau de decubit, hemoptizii); examenul clinic trebuie completat cu explorari radiologice, ECG, ecografii;
4. proba terapeutica este cel mai imprtant element de stabilire a prognosticului.

Tratament

In colaborare cu cardiologul, vor fi stabilite prognosticul si modlitatea de tratament. Indicatia de avort terapeutic este in scadere. Exista afectiuni care contraindica sarcina: hipertensiunea pulmonara primara , sindromul Eisenmenger, tetralogia Fallot, coarctatia de aorta complicata, defectul de sept atrial complicat. In afara acestor situatii, in general, avortul terapeutic se indica la cazurile incluse in stadiile III si IV. Cazurile incadrate in clasele I si II vor fi supravegheate cu atentie din punct de vedere obstetrical si cardiac. Tratamentul medical este rezervat cazurilor din clasele III si IV.

Tratamentul medical

-  repausul, relativ sau absolut, este foarte important pentru eficienta tratamentului si se impune din trimestrul I;
- in formele compensate se administreaza sedative (barbiturice);
- aparitia semnelor functionale (dispnee, tuse, tahicardie) impune: regim desodat, diuretice, tonicardiace, digitalice;
- edem pulmonar acut survenit in sarcina se trateaza exclusiv medical cu tonicardiace majore, administrate lent, in doze mici, sedative, morfina;
- in tulburarile de ritm se prescriu: digitala, lidocaina, chinidina, heparina (nu traverseaza placenta);
- in cazurile cu sarcina gemelara sau la cele care nu respecta indicatiile igieno-dietetice se poate recomanda spitalizarea la 32 saptamani (in restul cazurilor la 36 saptamani).

Tratament chirurgical

- comisurotomia se poate practica pana in lunile V-VI si este indicata in stenozele stranse, rebele la tratament medical;
- tratare canalului arterial si stenozelor aortice se practica numai in formele insotite de insuficienta cardiaca.

Contraceptia hormonala este contraindicata (exceptie fac microprogestativele). Sterilizarea poate fi facuta in cursul cezarienei.

Tratament obstetrical

- in iminentele de nastere prematura tocoliza va fi realizata cu indocid (administrat pana an saptamana a 36-a pentru a evita riscul persistentei canalului arterial);
- nasterea pe cai naturale este posibila in majoritatea cazurilor;
- in perioada a II-a a nasterii se practica epiziotomia, aplicarea de forceps sau vacuum extractor (protejare fata de eforturile expulzive);
- pierderile de sange trebuie compensate cu multa atentie in special in cazurile cu hipertensiune pulmonara sau afectiuni cianogene pentru ca hipotensiunea accentueaza shuntul dreapta-  stanga;
- operatia cezariana va fi practicata numai pentru indicatii obstetricale;
- antibioterapia (penicilina, ampicilina, gentamicina) va fi sitematica, pentru prevenirea endocarditelor aparute in lehuzie;
- prevenirea riscului trombo-embolic se v face prin mobilizare activa, dextran, anticoagulante (calciparina) din ziua a 4-a sau a 5-a ale lehuziei;
- cele mai mici semne de decompensare contraindica alaptarea.

Asistenta cazurilor cu asocieri cardiopatie - sarcina este realizata in conditii optime de o echipa compusa din obstetrician, ultrasonografist, anestezist, neonatolog.

Influenta sarcinii asupra cardiopatiilor

Accidentele de decompensare se produc datorita leziunilor (cel mai frecvent mitrale, reumatismale) cat si modificarilor adaptative impuse de sarcina. Intre leziunile, in general bine tolerate in sarcina, se numara: insuficienta aortica, comunicarile interauriculare, stenoza arterei pulmonare, blocul de ramura congenital. Prognosticul este mai putin favorabil in: asocierile de leziuni aortice si mitrale, comunicarile interventriculare, cardiopatiile cu shunt dreapta-stanga (tetrada Fallot).

Colegiul American al Obstetricienilor si Ginecologilor a clasificat cardiopatele in 3 grupe, in functie de risc incadrand urmatoarele afectiuni:
1: defect septal atrial, defect septal ventricular, canal arterial, stenoza mitrala (gr. I si II) cu mortalitate 0-1%
2: stenoza mitrala (gr. III si IV), stenoza aortica, coarctatie aortica (fara afectare valvulara), tetralogie Fallot, valva artificiala - mortalitate 5-15%
3: hipertensiune pulmonara, coarctatie aortica (cu afectare valvulara), sindrom Marfan, sindrom Eisenmenger - mortalitate 25-50%.

In ultima perioada, a fost observata o scadere a cardiopatiilor reumatismale si o crestere a asocierilor cu cardiopatiilor congenitale. Accidentele gravido-cardiace survin mai frecvent in a doua parte a sarcinii (dupa alte opinii, in lunile III-IV) dar cele mai redutabile perioade sunt nasterea si lehuzia.

Accidentele gravido-cardiace pot fi minore (dispnee de efort, palpitatii) sau grave, decompensari, tulburari de ritm, tulburari periferice. Cele mai comune sunt decompensarile cardiace (edem pulmonar). Fromele acute (dispneea intensa, expectoratie spumoasa) sunt mai rare, adesea manifestarile fiind subacute: dispnee de decubit, tuse persistenta, expectoratie (uneori sanguinolenta), puls accelerat.

Insuficienta cardiaca globala se produce rar, se poate instala in orice moment al sarcinii, mai ales postpartum (dispnee intensa, cianoza, tuse si expectoratie asnguinolenta, tahicardie, aritmie, hipotensiune, hepaomegalie, colaps, adesea deces).

Pot fi observate diferite forme ale tulburarilor de ritm, extrasitole, tahicardie paroxistica sau permanenta, aritmii, de multe ori premergatoare accidentelor vasculare periferice sau cerebrale, bloc de ramura. Emboliile arteriale cerebrale sau la nivelul membrelor constituie accidente grave. Endoacrdita bacteriana se poate observa oricand, mai frecvent in cazul intreruperilor, nasterii si lehuziei.