Cicatricile cheloide si hipertrofice

Cicatricile sunt zone de tesut fibros care inlocuiesc pielea normala dupa o accidentare. Cicatricea este rezultatul proceselor biologice de reparare ale plagii in piele si alte tesuturi ale corpului. Astfel cicatrizarea este un pas natural in procesul de vindecare. Cu exceptia unor leziuni minore, fiecare plaga (secundara unui accident, boala sau interventie chirurgicala) determina un grad de fibroza.

Tesutul cicatricial este format din acelasi tip de proteina (colagenul) ca si tesutul care se repara, dar compozitia fibrelor proteice este diferita: in locul unui amestec aleator in retea a fibrelor de colagen in tesutul normal, in fibroza colagenul formeaza un aranjament intr-o singura directie. Acest tip de colagen este de obicei de calitate functionala inferioara fata de colagenul normal. De exemplu, cicatricile din piele sunt mai putin rezistente la ultraviolete, iar glandele sudoripare si foliculii pilosi nu se refac. Un infarct miocardic, cunoscut ca atac de cord determina formarea de cicatrice in muschiul inimii, conducind la pierderea fortei musculare si posibilitatea insificientei cardiace. Totusi exista unele tesuturi (oasele) care se pot vindeca fara deteriorare structurala sau functionala.

Exista mai multe tipuri de cicatrici, fiecare determinata de supraexpresia unor cantitati diferite de colagen. Unul dintre cele mai comune tipuri este cicatricea hipertrofica si cheloida, ambele prezentind o crestere excesiva de manunchiuri de colagen. O alta forma este cicatricea atrofica care prezinta de asemenea o supraexpresie a colagenului blocind regenerarea, acest tip de fibroza fiind subdenivelata. Vergeturile sau striurile sunt privite drept cicatrici de unii medici.

Cicatricile necesita tratament in situatii mai rare, cind sunt dureroase sau determina impotenta functionala, ori cind o persoana doreste ameliorarea lor cosmetica. Desi nu pot fi inlaturate complet, pot adesea fi recosmetizate. Tratamentele cicatricilor variaza in functie de factori multipli si pot include: aplicarea de creme si geluri regeneratoare, interventia chirurgicala, tehnici de peeling si dermabraziune sau injectarea de steroizi local.

Cauze si factori de risc

Cicatricile hipertrofice si cheloizii pot fi descrise drept variante ale vindecarii normale a plagilor. Intr-o plaga tipica, procesele anabolice si cele catabolice ajung in echilibru in aproximativ 6-8 saptamini dupa leziune. In acest stadiu, elasticitatea plagii este de 30-40% din cea a pielii sanatoase. Pe masura ce aceasta se matureaza, elasticitatea si tensiunea in cicatrice se imbunatateste ca rezultat al incrucisarii progresive a fibrelor de colagen. In acest moment cicatricea este hiperemica si poate fi ingrosata, dar tinde sa revina la normal in citeva luni cind se va dezvolta o cicatrice plata, albicioasa, posibil retractata, matura.

Cind intervine un dezechilibru intre catabolism si anabolism
se produce mai mult colagen decit se degradeaza, iar cicatricea creste in toate directiile. Aceasta este supradenivelata si ramine rosie. Tesutul fibros in exces este clasificat drept cheloid sau cicatrice hipertrofica.

Cicatricea hipertrofica prezinta un nodul din colagen drept unitate structural identificabila. Acesta, absent in cicatricea normala matura, contine o densitate mare de fibroblaste si fibrile de colagen unidirectionale cu organizare si orientare diferita. Cheloizii difera de cicatricile normale printr-o vascularizatie crescuta si strat epidermic ingrosat. Cicatricile atrofice reprezinta depresiuni in piele determinind mici gauri cu margine neteda de obicei. Sunt determinate de distrugerea colagenului in timpul procesului inflamator al bolii. Cauzele frecvente cuprind acneea si varicela. Suturile lineare pot de asemenea deveni atrofice, beante si ridate cu defect de umplere cicatriciala.

Mecanismele exacte ale cheloizilor si cicatricilor hipertrofice continua sa fie o enigma pentru medici si cercetatori, nefiind identificate seturi speciale de gene, totusi prevalenta ridicata a cheloizilor paralel cu pigmentarea cutanata sugereaza o baza genetica sau cel putin o legatura. Trauma pielii, fizica si patologica (acnee, varicela) este cauza principala identificata. Prezenta materialului strain, a infectiei, hematomului sau a tensiunii crescute in piele pot de asemenea conduce la formare de cheloid sau cicatrice hipertrofica la indivizii susceptibili.

Exista tipuri diferite de cicatrici?

Exista trei diferite tipuri cicatriciale - atrofica, hipertrofica si cheloidul. Cicatricile atrofice sunt subdenivelate si determina o depresiune sau gropita in piele. Cele hipertrofice sunt elevate si se remit in timp. Cheloizii sunt tumori nonmaligne formate din tesut fibros care depaseste limitele leziunii initiale. Sunt supradenivelate, expansive si continua sa creasca. In plus fata de aspect, localizarea si directia de crestere sunt de asemenea importante in determinarea tipului de cicatrice. Daca o cicatrice este ingrosata, nu invadeaza tesutul normal si se localizeaza pe liniile de tensiune relaxate ale pielii atunci este hipertrofica. Daca este supradenivelata si invadeaza tesutul normal, atunci este tipul cheloid. Toate tipurile cicatriciale pot apare in orice regiune a corpului, totusi unele localizari cum este pieptul, genunchii si coatele sunt mai predispuse.

De ce este o cicatrice rosie?

Cicatricile sunt rezultatul unei injurii la nivelul pielii care determina un raspuns de vindecare exagerat interferind cu repararea adecvata a plagii. Initial toate cicatricile sunt rosii datorita abundentei de celule mezenchimale si a vascularizatiei bogate. Hiperemia este rezultatul neovascularizatiei formate pentru a hrani si promova formarea tesutului nou.

Exista factori care sa predetermine aspectul unei cicatrici?

Nu exista nici un factor specific care sa indice aspectul final al cicatricii sau tipul de cicatrice rezultat. Modul in care se vindeca o plaga este diferit pentru fiecare individ si este determinat de genetica, mediu si numerosi alti factori. Este importanta prevenirea infectiei, folosirea de emoliente si creme adecvate, incurajarea unei nutritii bune si evitarea lezarii tesutului nou format. Pacientul alaturi de medic poate minimaliza riscul unei cicatrici vizibile, totusi mecanismul de vindecare propriu al pacientului este factorul determinant in dezvoltarea cicatricii.

Pot determina cicatricile simptome altele decit cosmetice?

Keloizii si cicatricile hipertrofice nu determina de obicei simptome, dar pot fi sensibili la atingere, durerosi sau pruriginosi sau pot determina senzatie de arsura. In plus fata de ameliorarea simptomatica, problema cosmetica este motivul principal pentru care pacientii cauta ajutor medical.

Care este evolutia unei cicatrici?

Keloidul are o consistenta variata, de la moale si catifelat pina la dur si cauciucat. Studiile arata cum pot fi diferentiati cheloizii si clasificati in functie de cum sunt simtiti la palpare. Leziunile timpurii sunt eritematoase, devin maronii si apoi palide pe masura ce se matureaza. Sunt lipsite de fire de par si alte glande anexe functionale. Dupa aparitia leziunii evolutia clinica variaza. Cele mai multe leziuni continua sa creasca pentru citeva saptamini pina la luni iar altele chiar ani de zile. Dezvoltarea este lenta, dar ocazional cheloizii nu determina simptome si ramin stabili sau involueaza usor. Keloizii urechii, de pe git si abdomen tind sa fie pedunculati, cei de pe piept si extremitati sunt supradenivelati cu suprafata plata si o baza mai larga decit virful. Cei mai multi cheloizi sunt rotunzi, ovali sau oblongi cu margini regulate, totusi unii pot avea o configuratie de gheara cu margini neregulate. Cei care se situeaza pe o articulatie se pot contracta si afecta miscarea.

Cum pot fi prevenite cicatricile anormale?

Preventia este prima regula in tratamentul cicatricilor cheloide. Se recomanda evitarea efectuarii unor incizii neesential cosmetice la pacientii cunoscuti a forma keloizi. Procesul biologic din spatele acestui pas este simplu: dupa trauma experimentata de catre tesut, neutrofilele se acumuleaza local si elibereaza specii reactive de oxigen cu rol bactericidal. Intr-un studiu s-a dovedit ca peroxidul de oxigen creste eliberarea de VEGF din macrophage cu rol important in vindecare.
Multe persoane recomanda aplicarea de vitamina E locala pentru a promova procesul de vindecare, totusi aceasta se poate aplica doar dupa inchiderea plagii si nu pe tesuturile devitalizate. Studiile recente arata ca vitamina E poate impiedica vindecarea si declansa o reactie alergica.
In timp ce pielea se vindeca, este in mod special sensibila la pigmentare dupa expunerea la radiatiile UV, se recomanda acoperirea zonei cu plasturi sau haine.
Miscarea regiunii lezate trebuie minimalizata. Tensiunea si miscarea va determina largirea cicatricii cheloide.
Se recomanda aplicarea de presiune externa pe plaga pentru a preveni supradenivelarea acesteia. Exista plasturi speciali inventati pentru a mentine zona aplatizata pina la vindecare.
Masati pielea nou formata cu o lotiune in miscare circulara pentru 30 de secunde de citeva ori pe zi. Dupa inchiderea plagii, masajul va ajuta la ruperea legaturilor dense de colagen formate. Se poate folosi solutia 70% dimetil sulfoxid, o substanta chimica extrasa dintr-un lemn care penetreaza pielea si promoveaza vindecarea. Se va aplica pe plaga si lasa sa se usuce de doua ori pe zit timp de citeva saptamini. MSM - metilsulfonil metan este similar DMSO si poate fi administrat oral (1.000 mg de trei ori pe zi) pentru 10 zile. Extractul de ceapa poate de asemenea fi folosit.
Nu se vor indeparta crustele. Acestea trebuie lasate sa se detaseze singure. Indepartarea timpurie a crustelor va determina cicatrici atrofice si lipsa de substanta.

Tratamentul cicatricilor

Pansamentele ocluzive:
Acestea curpind geluri de silicon si comprese, pansamente ocluzive nonsiliconate si banda Cordran. Aceste masuri au fost folosite cu suces variat. Efectele anticheloid par a fi rezultatul combinarii ocluziei cu hidratarea, decit un efect al siliconului. Studiile arata ca pacientii tratati in acest mod cu ocluzie si presiune 24 ore/zi pentru 12 luni, 34% au prezentat ameliorare excelenta. Dintre pacientii tratati cu pansamente semiocluzive, semipermeabile, fara silicon pentru 8 saptamini, 60% au avut leziuni aplatizate, 71% reducerea durerii, 78% reducerea sensibilitatii, 80% reducerea pruritului, 87% reducerea eritemului si 90% au fost satisfacuti terapeutic.

Terapia prin compresie a cicatricilor:

Implica aplicarea de presiune, cunoscuta de mult timp a avea efecte de subtiere a pielii. Reducerea coeziunii colagenului in cicatricile hipertrofice tratate prin presiune a fost demonstrata prin microscopia electronica. Aceasta tehnica cuprinde folosirea de pansamente din lycra, aplicarea unor cercei butoni pentru exciziile de cheloid de pe lobul urechii, bandaje de sustinere, fese de compresie, bandaje elastice adezive.

Terapia corticosteroida:

Corticosteroizii, mai ales cei intralezionali sub forma injectiilor au fost de electie in tratamentul cicatricilor cheloide. Acestia reduc fibroza excesiva prin micsorarea sintezei de colagen, alterarea sintezei de glucozoaminoglicani si reducerea productiei de mediatori inflamatori si a proliferarii fibroblastelor in timpul vindecarii. Cel mai folosit este triamcinolonul acetonid in concentratie de 10-40 mg/ml administrat intralezional la interval de 4-6 saptamini.
Aceasta terapie folosita ca unica metoda si ca terapie adjuncta la excizia cicatricii s-a dovedit eficace in diferite studii. Raspunsul variaza de la 50-100%, cu rate de recurenta de la 9-50% la cicatricile complet rezolvate. Combinate cu excizia, recurenta este de 0-100%. Complicatiile injectiilor cu corticosteroid repetate cuprind atrofia, formarea de telangiectazii si hiperpigmentare.

Crioterapia cicatricilor cheloide:

Folosirea nitrogenului lichid afecteaza microvasculatura si determina leziuni celulare prin formare de microcristale conducind la anoxie tisulara. De obicei sunt necesare 3 sedinte cu durata a 10-30 secunde fiecare pentru efectul dorit. Tratamentul poate necesita repetare la fiecare 30 de zile. Exista posibilitatea hiperpigmentarii secundare. Crioterapia poate determina durere si depigmentare permanenta la anumiti pacienti. Ca modalitate unica poate conduce la rezolutie totala fara recurente la 51-74% dintre cazuri dupa 30 de luni de observatie.

Excizia chirurgicala a cicatricilor:

Se practica excizia cheloidului si sutura plagii cu fire laxe. Se aplica pansamente comprensive. Au fost raportate rate reduse de recurenta in cazul exciziei combinate cu alte modalitati postoperatorii, cum este radioterapia, IFN injectat sau corticoterapia. Ca metoda unica excizia a avut o rata de recurenta de 45-100% si trebuie rar folosita solitar. Dupa interventie s-a aplicat imiquimod 5% crema pentru 8 saptamini.

Terapia laser:

Ablatia cheloidului si a cicatricilor hipertrofice folosind laser CO2, Nd:YAG sau argon presupune taierea leziunii si cauterizarea, cu trauma tisulara minima si mediu aseptic. Caldura locala a laserelor determina scurtarea colagenului. Ratele de recurenta sunt extrem de variate. Terapia laser este folosita alaturi de alte metode.

Terapii inovatoare in tratamentul cicatricilor:

Noile tratamente pentru cheloizi si cicatricile hipertrofice cuprind interferonul intralezional, 5-FU, doxorubicina, bleomicina, verapamilul, acidul retinoic, imiquimod 5% crema, tacrolimus, tamoxifen, toxina botulinica, inhibitorul VEGF, etanercept, inhibitorii manoze-6 fosfat, extractul de ceapa, combinatia cortizon, vitamina E si silicon, laserul cu lumina pulsata, UVA-1 si UVB.

Terapia IFN:

Aceasta include IFN alfa, beta si gama pentru care s-a demonstrat in studiile in vitro ca reduc producerea de fibroblaste in cicatricile cheloide. Acestea ar creste si activitatea colagenazei. IFN injectat in linia de sutura a exciziei cheloidului poate fi profilactic pentru reducerea recurentelor.

5-FU:

Un analog pirimidinic cu activitate antimetabolit, inhiba proliferarea fibroblastica in culturile de tesut si se crede ca ar reduce cicatrizarea postoperatorie prin diminuarea proliferarii fibroblastelor. Eficacitatea si siguranta sa a fost raportata folosita fiind ca monoterapie sau in combinatie cu alte medicamente pentru tratarea conditiilor fibrozante. Substanta a fost folosita pentru a trata un pacient cu cheloid si cicatrici hipertrofice post dermabraziune faciala. Pacientul a primit 6 injectii intralezionale si pansamente cu silicon pentru o perioada de 3 luni. In timpul a 7 luni de supraveghere s-a observant ameliorarea semnificativa a dimensiunii, culorii si a texturii cicatricii.

Doxorubicina (adriamicina):

Este un chimioterapic folosit frecvent care inactiveaza ireversibil hidroxilaza din fibroblastele umane si inhiba asamblarea lanturilor de colagen. Exista si alti agenti precum doxiciclina, aspirina, salicilatul de sodiu, fenilbutazona, indometacinul care sunt capabili de a inhiba prolidaza in fibroblastele umane cultivate. Sunt necesare studii pentru a determina daca acesti agenti sunt sau nu utili in tratarea pacientilor cu fibrozare excesiva.

Bleomicina:

Injectiile cu belomicina determina necroza keratinocitelor. Citeva studii au demonstrat ca aceasta poate fi utila in tratarea cheloizilor.

Verapamilul:

Acesta este un blocant al canalelor de calciu care opreste sinteza si secretia moleculelor matricii extracelulare si creste fibrinoliza. Intr-un studiu pacientii cu cheloizi au fost tratati chirurgical prin excizie si 5 sedinte cu verapamil 2,5 mg/ml pentru o perioada de doua luni. Satisfactia pacientilor fata de rezultate a fost de 6,4 intr-o scala de 1 la 10.

Acidul retinoic:

Descreste tonofilamentele normale si sinteza de keratohialin, creste productia de substante mucoide si a factorului epidermal de crestere. Studiile in vitro arata ca retinoizii pot modula productia de colagen si proliferarea fibroblastelor normale si keloidiene. Aplicatiile in vivo de 0,05% acid retinoic topic pot conduce la reducerea cicatricilor hipertrofice la 50-100% dintre pacienti si keloizii la 20%. Efectul advers cel mai comun este fotosensibilitatea, dermatita de contact si atrofia pielii.

Imiquimodul:

In doua studii s-a aplicat imiquimod crema 5% pe cheloizii excizati demonstrindu-se o rata de recurenta de 0% la 12 luni de observare si 75% absenta recurentei la 24 saptamini.

Tacrolimus:

Este un imunomodulator care inhiba TNF alfa si o oncogene care este exprimata in exces de fibroblstele cheloidului. Intr-un studiu in care s-a folosit 0,1% unguent zilnic cu tacrolimus pentru 12 saptamini, rezultatele nu au fost statistic semnificative. Totusi studiul a aratat o diminuare a induratiei, sensibilitatii, eritemului si a pruritului la majoritatea pacientilor.

Tamoxifen:

Este un antiestrogen nonsteroidian sintetic folosit pentru a trata cancerul de sin, dovedit a inhiba proliferarea fibroblastelor si a sintezei colagenului in culturi.

Toxina botulinica A:

Este o neurotoxina care determina o paralizie flacida in musculatura locala si reduce tensiunea pielii. Aceasta reducere a fortei tensile a pielii in cursul vindecarii pielii poate reprezenta un nou agent terapeutic pentru a trata keloizii.

Interleukinele:

IL regleaza diferentierea fibroblastelor si proliferarea. Prevascar, o formula IL10 umana recombinata a demonstrat eficacitate ridicata in reducerea fibrozarii, fiind injectata in marginile dermice ale cicatricii.

Extractul de ceapa:

Este un derivat de quercetin, un bioflavonoid cu proprietati antibacteriene, fibrinolitice, antihistaminice si antiproliferative in celulele normale si maligne. Aceasta substanta se gaseste in ceapa, vin, mere si ceai negru. S-a incercat aplicarea unei mixturi din quercetin, heparina si alantoina cu rezultate eficace.

Vitamina E:

Tocoferolul este un antioxidant liposolubil cu multiple efecte biologice, incluzind reducerea oxigenului reactiv, care altereaza vindecarea si determina leziuni AND, ale membranelor celulare si lipidelor. Aceasta altereaza colagenul si producerea de glucozaminoglicani. Cind aceasta este folosita alaturi de alte tratamente pentru cicatrici, cum este gelul de silicon amelioreaza aspectul cicatricilor.

Radioterapia pentru tratamentul cicatricilor:

Folosirea radioterapiei pentru a trata cheloizii ramine controversata. Desi multe studii au demonstrat eficacitate si recurente scazute, siguranta radioterapiei a fost problematica.

Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  intră pe forum
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK