Cistita de iradiere

Tumorile organelor pelvine sunt frecvente la barbati (prostata, vezica urinara, colonel, rectul), cuprinzind 35% din cazurile de cancer nou diagnosticate. La femei cancerul de uter, ovar, vezica, rectal si vaginal numara 14% din cazuri. Radioterapia este o metoda importanta terapeutica pentru tratamentul acestor malignitati, determinind dezvoltarea unui potential semnificativ de leziuni radice ale vezicii.

Morbiditatea radica se datoreaza tratamentul incidental al organelor sanatoase. Eforturile de a reduce complicatiile iradierii au condus la imbunatatiri ale mecanismelor de eliberare a radiatiilor spre organul tinta.

Tratamentul pe o zona larga a corpului a fost standardul de terapie pentru multi ani, dar este asociata cu morbiditate ridicata. Cobaltoterapia are rate ridicate de complicatii datorita energiei scazute si a dozelor ridicate primate de structurile sanatoase vecine tintei. Tehnicile mai noi si sursele de tintite de energie minimalizeaza iradierea colaterala a organelor sanatoase. Aceste tehnici cuprind brahiterapia ghidata ecografic, terapia pulsate cu energii mari si penetrare mai buna a tesuturilor rezultind necesitatea unor doze mai mici pentru tesuturile vecine.

Radioterapia poate fi folosita ca tratament primar, adjuvant sau paliativ si frecvent acompaniaza tratamentele medicale si chirurgicale ale neoplasmelor. Ideal, doar tumora primeste radiatii, excluzind organele nontinta. Terapia pulsata si brahiterapia incearca acest deziderat. Totusi, iradierea incidental a tesuturilor invecinate nu poate fi evitata, fie datorita invaziei de catre tumora, fie proximitatii cancerelor. Cistita de iradiere este o complicatie a radioterapiei tumorilor pelvine si se manifesta mai ales prin alterarea modelului de mictiune.

Vezica urinara poate fi iradiata intentionat pentru a trata cancerul vezical sau incidental pentru tratamentul altor neoplasme pelvine. Sechelele leziunilor radice vezicale pot varia de la mictiune iritativa temporara minora si hematuria asimptomatica, pina la complicatii mai severe precum macrohematuria, vezica urinara contractata nefunctionala, incontinenta persistenta, formarea de fistula, necroza si deces.

Patofiziologie

Radiatiile terapeutice pot fi eliberate prin diferite surse externe. Poate fi aplicata direct pe tumora, cum este terapia interstitiala sau intracavitara (brahiterapia), sau poate fi eliberata prin terapie pulsata externa. Radioterapia lucreaza prin transferul de energie ionizata la moleculele din celulele tumorale si tesuturile invecinate. Radiatiile interactioneaza cu apa intracelulara si produce radicali liberi care interfera cu sinteza AND-ului determinind moarte celulara. Celulele care se divid rapid sunt cele mai succeptibile. Radiosensibilitatea celulara este maxima in fazele M si G2 ale ciclului reproductiv al celulei. Radiatia poate determina moarte celulara rapida si prin oprirea mitozei, mutatii punctiforne in AND si leziuni ale membrane celulare.

Folosirea concomitenta a agentilor chimioterapeutici poate lucra sinergistic pentru a creste riscul de a dezvolta leziuni radice ale vezicii.
Iradierea poate determina modificari ale vascularizatiei: proliferare subendoteliala, edem, ingrosare mecanica care diminueaza progresiv aportul de singe la organ. Depozitarea de colagen poate de asemenea intari si bloca vasele de singe, determinind hipoxie si necroza.
Aceste evenimente conduc la ischemie a mucoasei si leziuni epiteliale, formare de ulceratii, nevrita radica si fibroza postiradiere. Elementele patologice ale vezicii radice cuprind forme initiale si tardive. Cele initiale sunt definite drept cele care apar la 12 luni de la tratament, in timp ce cele tardive sunt care apar la mai mult de 12 luni de la tratament. Cele initiale cuprind inflamatia mucoasei si fibroza, inflamatie perineurala, ulceratie de suprafata si atipie epiteliala. Cele tardive cuprind modificari mai ales fibrovasculare demonstrate de ocluzia luminala, ectazia vasculara si necroza vaselor de singe. Fiziologic aceste modificari pot produce simptome clinice.

Complicatiile de lunga durata depend de urmatorii trei factori:

- volumul si zona afectate ale vezicii (trigonul este mai simptomatic decit domul vezical)
- dozele de radiatii (mai putin de 0,8 Gy/ora scad riscul de cistita) iar fractia zilnica (peste 2 Gy/fractie creste riscul)
- doza totala (toxicitatea creste cind doza totala primita depaseste 60 Gy la vezica).

Semne si simptome

In general simptomele asociate cu cistita de iradiere pot fi grupate in acute si tardive sau cronice. Cele acute suntc cauzate de raspunsul inflamator la radiatia ionizanta si sunt similare cu oricare alt raspuns inflamator al vezicii. Acestea sunt: urgenta, frecventa, disuria si hematuria. Cele cronice reprezinta rezultatul proceselor inflamatorii cauzate de iradiere. Ischemia si fibroza sunt principalii factori responsabili. Astfel pot apare noi simptome dupa mai multi ani de la terapie: contractia vezicii, formare de ulcer, fistule si disfunctie vezicala.

Prezentarea clinica poate cuprinde:

- frecventa, urgenta urinara, disurie, hematuria
- incontinenta, hidronefroza, pneumaturie, fecaluria.

Grading-ul cistitei radice

Gradul I: orice atrofie epiteliala usoara, hematuria microscopica, usoara teleangiectazie
Gradul II: frecventa moderata, teleangiectazie generalizata, hematuria macroscopica intermitenta, incontinenta intermitenta
Gradul III: frecventa si urgenta severe, teleangiectazie severa, incontinenta persistenta, reducerea capacitatii vezicale, hematuria frecventa
Gradul IV: necroza, fistula, cistita hemoragica, diminuarea capacitatii vezicale sub 100 ml, incontinenta refractara care necesita cateter sau interventie chirurgicala
Gradul V: deces.

Simptomele acute ale iradierii vezicale sunt autolimitante si in general raspund la terapia simptomatica, cum sunt medicamentele anticolinergice si analgezicele. Complicatiile severe sunt dificil de controlat deoarece tind sa fie cronice sau recurente si ocazional refractare la terapie.

Indicatiile tratamentului depind de gradul simptomelor prezente si de dorinta pacientului. Simptomele gradului I si II necesita tratament doar daca pacientul este deranjat de acestea. Simptomele pot fi controlate medical. Observatia este acceptabila. Controlul gradului III si a manifestarilor clinice mai severe depinde de tipul de simptom. Disfunctia mictiunii poate fi controlata medical daca pacientul doreste. Studiile urodinamice pot fi necesare daca sunt prezente simptome mai severe. Cele mai multe simptome pot fi evaluate prin anamneza si examen fizic. Hematuria macroscopica este o indicatie de a evalua volumul de lichide, coagularea si necesitatea transfuziilor. Cistoscopia si imagistica renala sunt indicate de asemenea pentru a exclude alte cauze de singerare genitourinara. Formarea de fistula necesita interventia chirurgicala. Vezica urinara contractata si incontinenta necesita evaluare pentru a fi determinat gradul de dizabilitate, compromiterea vezicala si potentialul chirurgical. Interventia chirurgicala este contraindicata pentru tratarea complicatiilor severe care nu raspund la controlul medical.

Diagnostic

Studii de laborator:
Urinoanaliza, urocultura si citologia urinara:
- cistita radica poate mima multiple boli diferite, ca rezultat o evaluare completa a tractului urinar este necesara incluzind urinoanaliza pentru a evalua hematuria, piuria si pH-ul urinar
- se va efectua o cultura urinara pentru a confirma sau exclude o infectie si citologia urinara pentru a indica tumora
- neoplazia, infectia urinara si litiaza se manifesta prin aceleasi simptome.
Hemoleucograma este indicata daca pacientul singereaza, pentru a evalua hemoglobina, hematocritul si trombocitele. Leucograma este importanta pentru a detecta infectia daca pacientul este febril.
Homeostazia electrolitica, creatinina, acidul uric sunt necesare pentru a evalua functia renala. Uropatia obstructiva poate apare prin formarea de stricturi ale tractului urinar si golire deficitara.
Timpul de protrombina si al tromboplastinei partial activate sunt necesare pentru a exclude o coagulopatie daca pacientul singereaza.

Studii imagistice:

Pielografia intravenoasa este utila pentru a evalua anomaliile anatomice ale tractului genitourinar (stricturi, formare de fistule). Exclude alte cauze de hamturie cum sunt neoplazia si calculi.
Ecografia renala este o alternativa a pielografiei intravenoase. Poate fi utilizata pentru a evalua hidronefroza prin fibroza, tumorile renale si litiaza.
Scanarea CT singura nu este utila in evaluarea cistitei radice totusi poate ajuta la diagnosticul fistulelor vezicale. Se pot detecta aerul intravezicular, pasajul mediului de contrast administrat oral sau fecal in vezica, ingrosarea focala a peretelui vezical, ingrosarea peretelui colonic adiacent si masa extraluminala care contine aer.

Testele urodinamice:
- sunt necesare doar cind diagnosticul este neclar bazindu-se pe anamneza si examen fizic
- ajuta la evaluarea volumului diminuat al vezicii, rezidiului postmictional si a instabilitatii detrusorului; toate acestea sunt prezente in cistita de iradiere dar nu sunt specifice
- instabilitatea detrusorului este prezenta la 50% dintre pacienti, diminuarea fluxului maxim al urinii, diminuarea compliantei vezicale si a volumului vezical
- dupa trecerea fazei acute majoritatea parametrilor vezicali revin la normal.

Cistoscopia:

Leziunile acute de iradiere sunt caracterizate de modificari cum este teleangiectazia, eritemul difuz, vascularitatea proeminenta si edemul mucoasei vizibile la cistoscopie. Leziunile cronice de iradiere pot avea elemente similare cu zone de paloare alaturi de petesii si eritem. Cistoscopia este folosita pentru a confirma diagnosticul si a exclude alte conditii precum cancerul vezical sau tumorile metastatice recurente. Se va evita biopsia vezicii pentru ca determina singerare persistenta si formare de fistula.

Tratament

Terapia doreste ameliorarea simptomelor. Exceptia este terapia cu oxigen hiperbaric, care poate face reversibile modificarile determinate de iradiere. Aceasta stimuleaza angiogeneza care modifica leziunile vasculare induse de radiatia ionizanta. Pastrarea functiei vezicale si natura noninvaziva a tratamentului il favorizeaza. Unele rapoarte sugereaza un raspuns de 70% la aceasta terapie. Totusi, daca fibroza si ischemia semnificative s-au instalat deja, terapia cu oxigen hiperbar nu va inversa modificarile, putind doar sa previna altele noi.
Frecventa si urgenta urinara simptomatice sunt cel mai bine tratate prin agenti anticolinergici. Dupa ce alte cauze ale disuriei au fost eliminate se poate folosi fenazopiridina pentru ameliorare.

Cistita hemoragica este o complicatie mai severa a cistitei radice. Dupa evacuarea cheagurilor si drenajul adecvat vezical, optiunile medicale de a controla singerarea cuprind irigarea intravezicala cu acid aminocaproic, 1-10% formol, pentosanpolifosfat de sodium, terapia cu oxigen hiperbar si estrogeni orali.

Profilaxia impotriva dezvoltarii cistitei de iradiere
cuprinde folosirea de orgoteina antioxidanta inainte de administrarea radiatiilor. Dimetil sulfoxidul este descries de asemenea a avea efect radioprotectiv. Conceptul de a folosi terapie antioxidanta implica teoria ca tesuturile sanatoase sunt distruse prin radicali liberi produsi in celulele tinta si apoi eliberati in spatiul extracelular. Radicalii liberi pot apoi intra in celulele sanatoase unde determina distructie si toxicitate clinica. Acesti agenti pot preveni si distrugerea in celulele tumorale scazind potentialul anticancer al terapiei.

Pentoxifilinul
s-a dovedit a ameliora durerea prin fibroza de iradiere. Acesta alaturi de metabolitii sai imbunatatesc fluxul de singe scazindu-i viscozitatea si crescind oxigenarea tisulara.
Estrogenii conjugati au un raspuns de 100% iar rata de recurenta este de 20%. Mecanismul de actiune nu este cunoscut. La pacientii cu insuficienta renala estrogenii corecteaza timpul de singerare. Totusi, in complicatiile cistitei de iradiere timpul de singerare este normal.
Acidul aminocaproic are o rata de raspuns de 91% fara recurente raportate. Este un antifibrinolitic care inhiba activarea plasminogenului.
Formalina este o solutie de formaldehida si apa. Mecanismul de actiune este de fixator de tesuturi. Se iriga intravezical, este o procedura dureroasa si necesita anestezie.

Terapia chirurgicala:

Este rezervata tratamentului complicatiilor severe care nu raspund la tratamentul medical. Indicatiile cuprind macrohematuria persistenta care nu raspunde la irigatii vezicale sau care necesita numeroase transfuzii, vezica mica contractata cu incontinenta sau frecventa severa si complicatii specifice iradierii: fistula, hidronefroza, stricturi. Optiunile chirurgicale pentru cistita hemoragica cuprind cistoscopia si fulguratia, insertia percutana de tub si nefrostomie, embolizarea arterei iliace interne, diversiunea chirurgicala si cistectomia.
Operatiile pentru vezica de volum mic cuprind; augmentarea vezicala, diversiunea urinara si cistectomia.

Prognostic

Simptomele cistitei radice sunt de natura cronica. Daca terapia este necesara pentru boala simptomatica, aceasta tinde sa fie permanenta. Simptomele acute sunt autolimitante si raspund in general la terapia simptomatica cu anticolinergice si analgezice. Complicatiile severe sunt dificil de controlat deoarece tind sa fie recurente si ocazional refractare la terapie.

Data actualizare: 22-03-2012 | creare: 04-11-2011 | Vizite: 10093

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK