Claudicația intermitentă

Claudicația intermitentă este un diagnostic clinic dat durerii musculare (crampe, tăieturi, furnicături sau senzația de oboseală) mușchilor gambei, durere care apare în timpul efortului fizic și este ameliorată după o perioadă de repaus.

Claudicația intermitentă reprezintă cel mai întâlnit simptom al bolii arteriale periferice. Apare ca urmare a afectării fluxului sanguin prin alterarea structurii peretelui vaselor de sânge. Se manifestă mai mult la nivelul membrului inferior decât al celui superior și apare la persoanele în vârstă de peste 50 de ani, cu precădere la bărbați.

Cel mai adesea claudicația intermitentă este cauzată de boala arterială periferică, supranumită și „boala privitorilor de vitrine”. Este similară anginei pectorale de efort. [1, 2, 3]

Cauze și factori de risc

Această simptomatologie este cauzată de modificările aterosclerotice de la nivelul arterelor periferice. Se formează plăci de aterom prin depunere de lipide la nivelul pereților vaselor, ceea ce duce la obstruarea lumenului. Concomitent, are loc o îngroșare a pereților arteriali, ceea ce împiedică dilatarea acestor vase de sânge. În condiții de efort, musculatura scheletică necesită o cantitate mai mare de sânge și oxigen, dar, din cauza faptului că pereții arteriali nu se pot dilata și totodată, lumenul este îngustat, necesitățile acestea nu pot fi susținute pentru că nu poate ajunge o cantitate crescută de sânge încărcat cu oxigen la nivelul mușchilor.

Consecutiv, vor apărea manifestările tipice claudicației intermitente. În cazul în care modificările vasculare sunt foarte pronunțate (obstrucție severă cu îngustare consecutivă majoră a lumenului, incapacitate accentuată de dilatare), atunci simptomatologia este evidentă și în repaus. [2]

Factorii de risc pentru apariția claudicației intermitente sunt similari celor incriminați în apariția aterosclerozei:

• hipertensiune arterială;
• hipercolesterolemie;
• diabet zaharat;
• fumat;
• antecedente heredocolaterale de ateroscleroză;
• obezitate;
• nivel crescut de homocisteină. [1, 2, 3]

Semne și simptome

Claudicația intermitentă se manifestă prin durere, crampe, amorțeală, senzație de arsură sau senzație de oboseală la nivel muscular. În general, apare la efort și dispare în repaus.

Totuși, în funcție de evoluția modificărilor patologice aterosclerotice de la nivel arterial, momentul apariției manifestărilor claudicației intermitente se poate modifica. Inițial, simptomele apar la efort prelungit sau deosebit, precum urcarea unui deal, ulterior se vor instala la eforturi din ce în ce mai mici până vor ajunge la apariție în repaus. Când boala arterială periferică este severă, pot apărea accentuare nocturnă a durerii, senzație de răceală și parestezii la nivelul zonei afectate. De asemenea, poate apărea hiporeflexie din cauza afectării nervoase (nevrită ischemică). [2, 3]

Din punct de vedere al localizării, claudicația intermitentă apare distal de locul obstrucției. De exemplu, dacă obstrucția este situată la nivel aorto-iliac, atunci claudicația va apărea la nivelul mușchilor coapsei, feselor și poate fi însoțită de disfuncție erectilă, din cauza afectării ramurilor nervoase implicate în apariția erecției (sindrom Leriche). Dacă obstrucția este situată la nivel femuro-popliteal, atunci claudicația va apărea la nivelul mușchilor gambelor. [3]

În general, durerea se accentuează atunci când membrul afectat este menținut într-o poziție ridicată și se ameliorează când este menținut „căzut la marginea patului”. Când membrul afectat este menținut inferior de nivelul cordului, este favorizată circulația sanguină datorită efectului gravitațional. În această situație, apare o colorație roșiatică a tegumentului secundară hiperemiei reactive. Prin menținerea acestei poziții pe o perioadă îndelungată, pot apărea edeme cauzate de staza venoasă. [1, 3]

La nivelul zonei afectate se poate întâlni piele netedă, lucioasă, cu pilozitate redusă, temperatură cutanată scăzută, paloare sau cianoză tegumentară, pahionichie, atrofie musculară. Pulsul periferic este diminuat sau absent, distal de obstrucție și se auscultă sufluri la nivelul arterelor afectate. De asemenea, tensiunea arterială la nivelul membrului afectat este scăzută. [3]

Pot apărea ulcere, de obicei la nivelul degetelor sau călcâiului. De obicei, sunt dureroase, dar dacă există afectare nervoasă adiacentă (nevrită) de cauză diabetică, alcoolică, ischemică, durerea poate să nu fie percepută. Pot evolua spre gangrenă (uscată sau, dacă apare suprainfecție, umedă). [1, 3]

Există cazuri în care bolnavii sunt asimptomatici pentru că nu fac efort de o intensitate atât de crescută încât să determine manifestarea simptomatologiei de claudicație intermitentă vasculară. [1]

Din punct de vedere morfopatologic, leziunile sunt situate la nivelul arterelor mari și medii, predispoziție pentru afectarea arterelor mici având bolnavii cu diabet zaharat și cei în vârstă. Plăcile aterosclerotice ce determină modificările lumenului și pereților determină subțierea mediei cu distrugerea, pe alocuri, a fibrelor componente elastice și musculare și distrugerea laminei elastice interne. Apar depozite de calciu și trombi formați din fibrină și plachete. Aceste leziuni apar cu precădere la nivelul punctelor de ramificație a arterelor, pentru că aceste zone sunt expuse unui stres mai mare reprezentat de curgerea turbulentă a sângelui, apărută în urma schimbării de direcție. [3]

Diagnostic

Datele anamnestice și cele obținute prin examenul obiectiv pot fi suficiente pentru stabilirea diagnosticului de boală arterială periferică, însă determinarea severității se face prin intermediul unor teste noninvazive.

Indicele gleznă-braț

În general, tensiunea arterială de la nivelul gleznelor este similară cu cea de la nivel brahial. În cazul în care există o afectare arterială periferică, tensiunea arterială de la nivelul gleznelor va fi mai mică decât cea de la nivel brahial.
Raportul dintre valoarea tensională brahială și cea de la nivelul membrului inferior, la individul normal, este mai mare decât 1. În cazul în care este mai mică decât 1, reprezintă indicație de stenoză arterială. Dacă este mai mică de 0, 5, atunci ischemia este severă.[3]

Ultrasonografia Doppler

Pulsul periferic poate fi diminuat sau absent, astfel încât se folosește această tehnică pentru stabilirea parametrilor fluxului de sânge. De asemenea, este utilă în stabilirea localizării obstrucției (aorto-iliac, femuro-popliteal etc). [1, 3]

Testarea la stres

Permite evaluarea limitărilor funcționale și totodată, oferă informații suplimentare cu privire la raportul tensional gleznă-braț, în funcție de valorile măsurate după încetarea efortului. [3]

Angiografia de contrast

Se folosește pentru stabilirea anatomică a modificărilor de stenoză la nivel arterial. Este utilă înaintea intervențiilor chirurgicale sau nechirurgicale (angioplastia transluminală percutană) și nu înlocuiește testele noninvazive cu scop diagnostic, pentru că nu oferă nicio informație cu privire la modificările funcționale.[1, 3]

Tratament

Se impune tratamentul factorilor de risc precum hipertensiunea arterială, dar fără a determina apariția hipotensiunii. De asemenea, este necesar tratamentul hipercolesterolemiei pentru încetinirea evoluției bolii.

Tratamentul medicamentos poate conține:

• pentoxifilina;
• cilostazol; 
• antiagregante plachetare;
• inhibitori de enzimă de conversie.
  

Intervențiile chirurgicale și nechirurgicale sunt rezervate pacienților cu simptomatologie progresivă, severă, care împiedică într-o mare măsură activitatea curentă, profesională a pacienților. [1, 3]

Recomandări

Este recomandat ca pacienții cu claudicație intermitentă să facă efort fizic regulat și de intensitate din ce în ce mai mare. Astfel, cu timpul, se prelungește distanța de mers și eficiența musculară. Sunt recomandate plimbările zilnice, cu oprire la apariția claudicației și reluare la dispariția simptomelor (din acest motiv a fost supranumită „boala privitorilor de vitrine”, pentru că plimbarea este întreruptă ca și cum bolnavul s-ar opri pentru a privi ceva într-o vitrină, după care drumul este reluat). Și alte activități fizice precum înotul sau mersul pe bicicletă pot fi practicate.

Este foarte importantă îngrijirea atentă a picioarelor, mai ales la pacienții diabetici, cu neuropatie periferică. Se impune curățarea atentă, inspecția pentru descoperirea unor eventuale leziuni ce pot evolua spre ulcere și gangrene, hidratarea prin aplicarea de creme hidratante. De asemenea, este recomandată purtarea unor pantofi comozi și de mărime potrivită pentru a evita eventualele leziuni. Se recomandă evitarea purtării de ciorapi elastici deoarece aceștia scad fluxul sanguin spre zona pe care o acoperă, agravând astfel simptomatologia.

La pacienții ce au dureri în repaus, se recomandă ca picioarele să fie menținute într-o poziție situată sub nivelul cordului, pentru a îmbunătăți circulația sanguină.

De asemenea, se recomandă renunțarea la fumat. [1, 2, 3]