Colecistita clostridica

Colecistita determinata de clostridii este o varianta rara si severa a colecistitei acute, caracterizata de formarea de gaz in peretele veziculei biliare, in interiorul acesteia sau in tesuturile pericolecistice, in absenta comunicarii arborelui biliar cu tractul gastrointestinal.

Colecistita clostridica este cauzata de Clostridium perfringens, bacterie care fermenteaza compusii organici si produc cantitati mari de gaz. Diagnosticul se pune tipic pe observarea gazului in lumenul veziculei biliare sau in peretii aceteia la radiografia abdominala.

Datorita manifestarii cu formare de gaz colecistita clostridica face parte din categoria colecistitelor emfizematoase. Colecistitele emfizematoase sunt asociate cu grade inalte de gangrena si perforare a veziculei biliare comparate cu colecistita acuta simpla.

Factorii predispozanti sunt:

• diabetul
• virsta inaintata
• sexul masculin.

Tabloul clinic cel mai intilnit cuprinde durere in hipocondrul drept, febra, icter, varsaturi. Socul septic sau peritonita pot debuta mai tirziu in evolutia bolii.

Tratamentul standard este interventia chirurgicala imediata cu colecistectomie alaturi de terapia antibiotica impotriva bacililor anaerobi.
Colecistita clostridica este considerata cea mai agresiva si mortala forma a colecistitei, cu rate a mortalitatii de 15-25%.

Patogenie

Genul Clostridium poate fermenta o mare varietate de compusi organici. Produc metaboliti precum acidul butiric, acidul acetic, butanol si acetona, precum si cantitati mari de gaz (CO2 si H2) in timpul fermentarii zaharurilor. Clostridia produce si numjeroase enzime extracelulare pentru a degrada moleculele mari (proteine, lipide, colagen, celuloza, etc.).

In natura clostridiile au un rol important in degradarea resturilor biologice. In mediile anaerobe din organismul uman eceste enzime au rol in invazie si patologia bolii.

Clostridium perfringens produce o gama larga de infectii la om: infectii chirurgicale care duc la gangrena gazoasa, infectii uterine severe. Hemolizinele clostridiei si enzimele extracelulare: proteaze, lipaze, colagenaze si hialuronidaza, contribuie la procesul invaziv.
Prin consumul de alimente contaminate cu endospori de clostridium se declanseaza toxiinfectia alimentara.
In infectia veziculei biliare gazul se formeaza in lumen si peretii organului fara prezenta unei fistule bilio-enterice. Aproximativ 30-50% din pacienti nu prezinta litiaza biliara. Colecistita clostridica determina perforatie si gangrena.

Mecanismul patogenic al gangrenei implica tromboza arterei cistice la pacienti cu boala aterosclerotica. S-a raportat si dezvoltarea de colecistita clostridica si la pacientii care au suferit o interventie de embolizare arteriala hepatica endoscopica sau colangiopancreatografie endoscopica retrograda.

Infectia este mai frecventa la pacientii imunocompromisi. De exemplu cei cu diabet sunt afectati 38-55%. Anormalitatile metabolice si virsta inaintata contribuie la cresterea riscului pentru a dezvolta infectia.

Cauze

Genul Clostridium cuprinde bacterii mari, gram-pozitive, bacilare. Toate speciile formeaza endospori si au un metabolism de tip strict fermentativ. Majoritatea nu rezista in conditii aerobe iar formele vegetative sunt ucise prin expunerea la O2. Sporii acestora sunt insa capabili sa supravietuiasca la perioade lungi de expunere la aer.
Clostridiile sunt bacterii care habiteaza pe sol, sedimente acvatice si tractul intestinal al animalelor.
Majoritatea sunt saprofite. Citeva sunt patogene pentru om: Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Clostridium tetani si Clostridium botulinum.
Acestea au o viata saprofita primara in natura si devin oportuniste in anumite conditii.

Semne si simptome

Pacientul tipic este un barbat peste 60 de ani, frecvent cu diabet insulino-dependent. Acesta prezinta durere localizata in hipocondrul drept care iradiaza frecvent in spate. Poate relata episoade de durere in antecedente. Febra, greata si varsaturile fac parte din tabloul clinic. Pacientii se pot prezenta si cu icter.

Examenul fizic clinic poate arata:

• tahicardie la un pacient cu febra si compromis hemodinamic
• sensibilitate dureroasa la palparea hipocondrului drept
• palparea unei vezicule biliare marite de volum in punctul McBurney
• daca s-a instalat peritonita zgomotele abdominale intestinale sunt diminuate pina la absente
• icterul este rar, doar daca s-a complicat cu o obstructie a ductului comun biliar sau este prezenta boala intrahepatica
• aparitia semnelor de perotonita tradeaza perforatia veziculei biliare.

Colecistita clostridica este greu de diferentiat de colecistita acuta simpla. Pacientii in virsta pot sa nu prezinte durere abdominala semnificativa sau febra, chiar in evolutia unei peritonite.

Diagnostic

Studii de laborator

• leucocitoza este prezenta frecvent, aceasta nu diferentiaza boala de colecistita acuta simpla
• anormalitatile functilor hepatice nu sunt diagnostice.

Studii imagistice

Radiografia abdominala cuprinde semnele clasice ale prezentei gazului in hipocondrul drept, marginind vezicula biliara, cu nivel aer-fluid in lumenul acesteia sau aer pericolecistic. Poate fi prezent pneumoperitoneul, dar in cazuri rare.
Pneumobilia a fost raportata in 15% din cazuri. Radiografia abdominala nu ajuta la identificarea tuturor cazurilor.

Ecografia este testul imagistic cel mai folosit pentru a vizualiza vezicula biliara. Aerul poate fi vizualizat in lumenul sau peretii acesteia. Ajuta la identificarea pecoce a pacientilor. Caracteristicile descoperite cuprind: ecogenitati inalte si vezicula marcata diminuat datorita gazului.

Scanarea computer tomografica a abdomenului este o tehnica utilizata frecvent pentru a detecta colecistitele emfizematoase mult mai devreme decit alte studii imagistice.
Ajuta la detectarea cantitatilor mici de aer din peretii veziculei biliare care sunt neobservabile la radiografia abdominala si ecografie.

Examenul histologic

Perforatia si gangrena sunt observate mai frecvent decit in evolutia colecistitei acute simple. Obliterarea arterei cistice apare secundar endarteritei obliterans.
Aproximativ 30-50% din cazuri nu sunt asociate cu litiaza biliara. 10% din pacienti asociaza coledocolitiaza.

Diagnostic diferential

• colecistita emfizematoasa de alta etiologie
• colecistita acalculozica
• colelitiaza
• pancreatita acuta
• colangita
• perforatia ulcerului peptic
• hepatita acuta
• perihepatita.

Tratament

Terapia chirurgicala

Colecistectomia deschisa este efectuata mai rar astazi. Frecventa operatiei in trecut se datora datorita riscului de sepsis si a progresiei rapide a bolii, mai ales la diabetici si persoanele in virsta.

Colecistectomia laparoscopica este astazi tehnica preferata.

Radiologia interventionala cuprinde tehnici care permit drenajul percutan si decompresia dupa excizia veziculei biliare. Aceste tehnici sunt utile mai ales pentru pacientii cu complicatii, cum ar fi perforatia si pentru cei cu risc chirurgical mare.
Medicatia si reinlocuirea fluidelor pierdute incepe imediat pentru a stabiliza pacientul.

Terapia medicala

Medicatia este necesara pentru a controla infectia si a preveni comorbiditatile. Antibioticele nu reprezinta terapii definitive pentru acesti pacienti si ar trebui reevaluate sensibilitatea bacteriana si caracteristicile pacientului.
Terapia trebuie sa acopere patogenii implicati in patogeneza bolii si in contextul clinic. In absenta datelor de sensibilitate bacteriana selectia se bazeaza pe considerente empirice, incluzind organismele cele mai frecvent implicate si comorbiditatile pacientului.

Medicatia cuprinde:

• metronidazole - antibiotic activ impotriva majoritatii anaerobilor obligati
• ampicilina activa pe majoritatea speciilor anaerobe, incluzind clostridii.
• imipenem si cilastin
• piperacilin si tazobactan
• gentamicin, levofloxacin, ceftriaxona, cefepime.

Dupa operatie pacientii ar trebui instruiti sa urmareasca semnele obstructiei biliare, incluzind aparitia icterului tegumentar, scleral, a urinii inchise la culoare si a scaunului decolorat, care pot indica un calcul remanent sau o strictura pe ductul biliar comun.