Colestaza (sindromul colestatic sau excreto-biliar)

Colestaza, cunoscută și sub denumirea de sindromul colestatic sau excreto-biliar, este o stare patologică care se caracterizează prin perturbări ale mecanismului de elaborare și eliminare a bilei.

În funcție de localizare şi factorii de risc care au determinat apariția sindromului colestatic, pot fi descrise mai multe forme clinice de colestază. Acestea sunt următoarele:

• Sindromul colestatic obstructiv de cauză hepatică, secundare unor inflamații hepatice, unor formațiuni tumorale hepatice sau a cirozei biliare primitive.
• Sindromul colestatic neobstructiv de cauză hepatică, apărut în cazul femeilor însărcinate, hepatitelor virale sau toxice.
• Sindromul colestatic obstructiv de cauză extrahepatică, cu localizare intracanaliculară, apărut în urma exercitării unei compresiuni extrinseci sau datorat altor afecțiuni, precum formațiuni tumorale chistice şi atrezia de căi biliare. [1], [2], [3]

Epidemiologie

Sindromul colestatic afectează în mod egal ambele sexe. Pot fi descrişi anumiți factori cauzatori prezenți mult mai frecvent în rândul femeilor decât în rândul bărbaților. Aceşti factori sunt reprezentați de atrezia biliară, sarcină şi anumite medicamente care pot determina apariția colestazei. [1], [3]

Cauze şi factori de risc

Factorii care determină apariția sindromului colestatic sunt reprezentați de următoarele aspecte patologice:

• Afecțiuni inflamatorii hepatice
• Formațiuni tumorale hepatice benigne sau maligne (colangiom, hepatom, etc.)
• Metastaze hepatice
• Ciroza biliară primară
• Infecția cu virusurile hepatice
• Hepatita toxică, apărută în urma consumului crescut de alcool sau secundară administrării unor medicamente hepatotoxice, precum hormoni estrogeni, fenotiazine, tuberculostatice
• Colestaza beningnă recidivantă din sarcină
• Boala Byler
• Infecții bacteriene septicemice
• Litiaza biliară
• Tumori a căii biliare principale
• Sechele postoperatorii
• Adenopatii regionale
• Pancreatită acută sau cronică
• Formațiuni tumorale pancreatice
• Atrezii ale căilor biliare
• Formațiuni tumorale chistice
• Carcinomul renal
• Sindromul de şoc toxic
• Histiocitoza X la copii. [1], [3], [4]

Morfopatologie

Din punct de vedere morfopatologic, sindromul colestatic se caracterizează prin dilatarea canaliculelor biliare şi aparitia unor trombi la nivelul canaliculelor biliare centrolobulare. [1], [2]

Patogenie

În cadrul sindromului de colestază are loc perturbarea mecanismului de elaborare şi eliminare a bilei din organism.

Cele mai importante componente aflate în structura bilirubinei sunt acizii biliari şi bilirubina. Aceste două componente prezintă diferite perturbări în structura lor, în funcție de tipul de colestază.

Principalul mecanism patogenic implicat în apariția sindromului colestatic este reprezentat de perturbarea metabolismului acizilor biliari.

Perturbarea metabolismului acizilor biliari poate avea loc la nivelul celulei hepatice, prin perturbarea sintezei acizilor biliari şi perturbarea transportului acizilor biliari la nivel intracelular. Lezarea integrității membranei plasmatice a celulelor hepatice poate determina apariția unor perturbări în cadrul procesului de reintrare a acizilor biliari în celulă, ajunşi la nivel hepatic în urma desfăşurării circulației enterohepatice.

Perturbarea metabolismului acizilor biliari poate avea loc şi prin eliminarea defectuoasă a bilei de la nivelul celulelor hepatice la nivelul canaliculelor biliare. Secreția de acizi biliari se realizează printr-un mecanism de pompă activ, strâns legat de secreția de sodiu. În cadrul sindromului colestatic secundar administrării de hormoni estrogeni are loc perturbarea acestui mecanism de pompă activ. Procesul de eliminare a acizilor biliari se realizează prin intermediul microtubulilor şi a microfilamentelor de la nivelul peretelui celular al canaliculului biliar. Lezarea acestor microfilamente sau microtubuli prin administrarea de Colchicină sau Falloidină determină inhibiția fluxului biliar, care la rândul ei determină saparitia sindromului de colestază. [1], [2], [3]

Semne şi simptome clinice

Din punct de vedere clinic, sindromul colestatic se caracterizează prin apariția următoarelor manifestări clinice:

• Icter sclero-tegumentar
• Prurit
• Urini hipercrome (urini închise la culoare)
• Steatoree (scaune deschise la culoare)

Examinarea clinică a ficatului poate oferi informații cu privire la dimensiunea, sensibilitatea, consistența şi aspectul marginilor hepatice. De asemenea, prin palpare poate fi decelată prezența unor formațiuni tumorale la nivel hepatic. [1], [2], [3], [4]

Diagnostic

Diagnosticul de sindrom colestatic se pune pe baza semnelor clinice descrise anterior şi pe baza rezultatelor obținute în urma unor investigații paraclinice (examenul biochimic al sângelui, ecografia abdominală, laparoscopia, etc.).

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferential al sindromului colestatic trebuie efectuate cu urnatoarele afecțiuni:

• Hepatita autoimună
• Hepatita toxică
• Colangita biliară primară
• Limfoame
• Sarcoidoza
• Colangita sclerozantă primară şi secundară
• Histiocitoza cu celule Langerhans
• Colangita malignă
• Mastocitoza sistemică.

Investigații paraclinice

Examenul biochimic al sângelui poate indica creşterea valorilor enzimelor hepatice (fosfataza alcalină, gama-glutamil transpeptidaza, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza), a transaminazelor (TGO, TGP), a bilirubinei conjugate şi a acizilor biliari.
Ecografia abdominală poate oferi informații cu privire la gradul de funcționalitate a căilor biliare şi permite depistarea factorului care a determinat apariția sindromului colestatic (permite depistarea unor calculi sau a unor formațiuni tumorale).
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică şi colangiografia transhepatică percutană sunt două investigații imagistice care pot indica prezența unor factori obstructivi la nivelul căilor biliare.
Laparoscopia este utilă pentru identificarea ficatului colestatic şi permite realizarea unei puncții bioptice hepatice. Pe laparoscopie, ficatul colestatic prezintă o colorație verzuie. [1], [3], [4]

Tratament

În cazul sindromului colestatic obstructiv, care nu a fost determinat de o cauză hepatică, se recomandă tratament chirurgical. Înainte de efectuarea intervenției chirurgicale de îndepartare a obstrucției biliare, se efectuează drenajul secrețiilor biliare prin montarea unui cateter transhepatic percutan. Acest cateter poate fi util în cadrul tratamentului paleativ, în cazurile în care nu poate fi efectuată intervenția chirurgicală.

În cazul sindromului colestatic neobstructiv de cauză hepatică se administrează corticosteroizi şi Fenobarbital, acesta din urmă fiind util pentru ameliorarea pruritului tegumentar.

Tratamentul simptomatic presupune administrarea de Colestiramină pentru fixarea acizilor biliari, vitamine liposolubile şi substanțe medicamentoase pentru ameliorarea pruritului tegumentar, precum perfuzii cu plasmă sau fototerapie cu UV. [1], [3], [4]