Complicatiile gastro-intestinale in HIV-SIDA

Infectia HIV (virusul imunodeficientei umane) este cunoscuta drept cea mai severa afectiune a sistemului imunitar intrucat determina imunosupresie severa. Pacientii infectati cu HIV sunt cei mai predispusi la infectii si complicatii sistemice. Incidenta afectiunilor pulmonare, cardiace, gastro-intestinale si renale asociate HIV este in crestere.

Afectarea tractului gastro-intestinal determina multiple manifestari patologice:
Tubul digestiv este tinta majora pentru patogeni in infectia HIV dat fiind faptul ca tubul digestiv este bogat in tesut limfatic care reprezinta mediul de replicare a virusului. HIV determina depletia limfocitelor CD4 din MALT (tesutul limfoid asociat mucoasei) favorizand astfel la infectiile oportuniste gastro-intestinale. Aproximativ o treime dintre pacientii cu infectie HIV sunt consultati initial in sectia de gastroenterologie. Transmiterea pe cale anala este principala cale de contact a infectiei la barbatii cu orientare homosexuala.

Diareea este cel mai frecvent simptom in infectia HIV-SIDA. Pe perioada bolii s-a constatat ca diareea apare la 80% dintre pacienti, prevalenta ajungand la 100% in tarile dezvoltate fiind responsabila de morbiditate si mortalitate crescuta. Pacientii cu diaree cronica au calitatea vietii sever afectata cu implicatii financiare crescute pentru serviciile medicale.

Infectiile tipice care afecteaza tractul gastro-intestinal in randul pacientilor HIV infectati sunt produse de:

Protozoarele si micobacteriile nontuberculoase (Mycobacterium avium este cel mai frecvent germene dintre bacteriile nontuberculoase) sunt germeni patogeni oprtunisti care determina infectii cu usurinta la acesti pacienti.

Examenul clinic

Anamneza este foarte importanta in suspiciunea de infectie HIV. In cazul in care pacientii nu au istoric de infectie HIV este important sa fie intrebati despre factorii de risc, incluzand:
  • orientarea homosexuala
  • droguri intravenoase
  • contacte sexuale multiple la heterosexuali.
Inaintea de a face testarea HIV este necesar sa informam si sa consiliem pacientul. Istoricul simptomelor joaca un rol important in diferentierea etiologiilor multiple, pentru localizarea afectiunii. De exemplu, odinofagia severa este atipica pentru esofagita cu Candida, simptomul dominant fiind disfagia.

Examenul fizic al pacientului nediagnosticat HIV poate aduce multiple informatii:
In diagnosticul diferential al ulceratiilor genitale si al limfadenopatiei inghinale de consistenta moale trebuie considerata limfogranulomatoza venerum.

Investigatii

Diagnosticul HIV se stabileste pe baza suspiciunii clinice si prin determinarea serologica a anticorpilor antiHIV. Alte investigatii includ determinarea incarcaturii virale si numararea limfocitelor CD4. acestia sunt predictori ai gradului de imunosupresie.

Totodata se realizeaza profilul lipidic, testele hepatice si renale in scopul monitorizarii complicatiilor terapiei antiretrovirale (HAART). Culturi din materii fecale, PCR, endoscopia cu biopsie, examenul histopatologic si investigatie CT sunt recomandate.

Manifestarile gastro-intestinale superioare

Cele mai frecvente simptome sunt:
  • disfagia (dificultate la deglutitie)
  • odinofagia (durere la deglutitie).
Alte simptome sunt:
Mai putin obisnuita este sangerarea digestiva superioara cu hematemeza si melena.

Afectiunile esofagiene

Inainte de introducerea terapiei antiretrovirale, candidoza esofagiana cu sau fara afectare a cavitatii orale a reprezentat una dintre cele mai frecvente complicatii asociate infectiei HIV. La pacientul nediagnosticat este inca frecventa aceasta afectiune. Clinicianul trebuie in prezenta acestei afectiuni sa ia in considerare terenul imunocompromis. Este important de stiut ca existenta membranelor albicioase la nivelul orofaringelui nu indica neaparat o infectie cu Candida. Membranele oro-faringiene pot fi absente la o treime dintre pacientii cu esofagita. In aproape jumatate din cazuri sunt incriminati alti patogeni, cum ar fi cytomegalovirus sau ulcerele esofagiene idiopatice.

Dintre virusuri Cytomegalovirus este cel mai frecvent incriminat in etiologia esofagitei la pacientii HIV-SIDA. Acesta determina ulceratii la nivelul esofagului inferior, uneori chiar la nivelul stomacului si duodenului. Herpes simplex este cel de-al doilea virus care determina esofagita. Alti germeni care produc esofagita sunt virusul Ebstein Barr, HSV-6, Mycobacterium avium complex, Cryptospridium, Aspergillus, Leishmania.

Ulcerele idiopatice esofagiene sunt adeseori asociate cu ulcere aftoase. Acestea pot sa nu aiba o legatura directa cu infectia HIV. Medicamentele folosite in terapia infectiei HIV cum sunt zalcitabina si zidovudina pot produce ulceratii; responsabile de ulceratii sunt si antiinflamatoarele nonsteroidiene. Esofagita cu CMV, HSV si ulcerele esofagiene idiopatice apar in imunodeficienta severa in care limfocitele CD4 sunt sub 50-100/mm3.

La pacientii HIV pozitivi este mai putin intalnit refluxul gastro-esofagian si afectiunile determinate de Helicobacter pylori.
O endoscopie normala la un pacient cu numar normal de limfocite CD4 trebuie urmata de tratament empiric cu inhibitori de pompa de protoni pentru boala de reflux gastro-esofagian cu endoscopie negativa (fara eroziuni) sau de un tranzit baritat pentru excluderea stricturilor si a tulburarilor de motilitate. La pacientii cu infectie HIV stricturile esofagiene in contextul esofagitei ulcerative sunt rare. Atunci cand sunt prezente se realizeaza dilatatie cu balon de dilatatie sau cu bujie de dilatatie. Dilatatia poate sa fie fara rezultat daca ulceratia persista.

Investigatii

De electie este endoscopia digestiva superioara cu biopsie. Infectiile cu germeni oportunisti pot avea aspect endoscopic diferit. Astfel virusul herpes simplex produce ulcere superficiale virusul fiind localizat la marginea ulceratiei, in timp ce cytomegalovirus este localizat la baza ulcerului unde este prezent tesutul de granulatie. Pentru pacientii cu valori ale limfocitelor CD4 de 200/mm3 indicatia de endoscopie este aceeasi ca pentru pacientii imunocompromisi. Pentru ulceratiile care ridica suspiciunea de candidoza se realizeaza biopsii multiple din baza si din marginile ulceratiilor. In esofagita cu Candida apar placi difuze. Ulceratiile herpetice apar ca ulceratii multiple de dimensiuni mici, iar ulcerele determinate de cytomegalovirus si ulcerele esofagiene idiopatice sunt singulare sau multiple, bine circumscrise de adancime variabila. De la nivelul ulceratiilor pot pleca fistule mediastinale in contextul tuberculozei, infectiei cu Mycobacterium avium sau CMV.

Tratament

Tratamentul standard pentru Candida este fluconazolul care se administreaza oral timp de 10-14 zile. Se mai poate administra amfotericina B.
In esofagita cu cytomegalovirus se administreaza ganciclovir sau foscarnet timp de 4 saptamani. Herpes raspunde la acyclovir administrat oral sau intravenos.
Pentru tratamentul ulcerelor esofagiene idiopatice se folosesc prednison si thalidomida.

Afectiunile gastrice

La pacientii HIV seropozitivi endoscopia nu gaseste modificari semnificative la nivelul stomacului. Endoscopia cu multiple biopsii prelevate din zone normale si cu anomalii este principala investigatie diagnostica. Sarcomul Kaposi se dezvolta la nivelul submucoasei putand fi omis diagnosticul in lipsa efectuarii unor biopsii. Sarcomul Kaposi se dezvolta la nivelul tractului gastro-intestinal fiind antrenat de factori precum varsta, comorbiditati, imunosupresie.

Germenii implicati in patologia gastrica sunt Cryptosporium, Toxaplasma gondii, Leishmania, Mycobacterium avium, Treponema pallidum si Cryptococcus. Cea mai frecventa infectie este infectia cu Cytomegalovirus. Gastropatia ulcerativa difuza se poate complica cu sangerare gastro-intestinala, iar afectarea antrala si pilorica este asociata cu durere abdominala, greata si varsaturi.
Investigatiile radiologice evidentiaza pliuri de mucoasa hipertrofica, eroziuni si ulcere.

Gastrita cronica la pacientii HIV este determinata de CMV si Cryptosporidium. Odata cu terapia antiretrovirala si normalizarea CD4, germenle incriminat in gastrita este Helicobacter pylori.
Simptomatologia gastro-intestinala superioara la pacientii seropozitivi poate fi in contextul limfomului non-Hodgkin extraganglionar, pacientul prezentand scadere ponderala, anemie, hematemeza masiva, stenoza gastrica si perforatie. Limfomul gastro-intestinal si sarcomul Kaposi sunt cele mai frecvente cauze de hemoragie digestiva superioara.

Afectiunile tractului gastro-intestinal inferior

In randul pacientilor seropozitivi, segmentul intestinal cel mai afectat de la nivelul tractului gastro-intestinal inferior este colonul. Manifestarile definitorii sunt diareea si scaderea ponderala prezente la 10% dintre pacienti. Diareea cronica cu durata de peste o luna, hemorgia digestiva inferioara si durerea abdominala sunt manifestari frecvente in boala colonica asociata HIV-SIDA.

Diareea cronica este un marker de prognostic prost la pacientii cu SIDA (sindromul imunodeficientei dobandite) care au un risc mare de morbiditate si mortalitate amplificate de infectia colonica. Toxinele joaca un rol major in mecanismul patogen al diareei. Astfel agentii care inhiba secretia intestinala de electroliti sunt eficienti in controlul acestei forme de diaree. Clinic, diareea la acesti pacienti conduce la pierderi hidrice in scaun care sunt predominant apoase.

Izolarea virusului de la nivelul celulelor mocoasei si decelarea antigenului p24 au condus la speculatia ca infectia HIV este responsabila de cazurile de diaree patogen negativa, cunoscuta drept enteropatie HIV. Se pot intalni anomalii minore ale vilozitatilor intestinale (atrofia sau hiperplazia).

Alte mecanisme responsabile pentru diaree sunt inmultirea bacteriilor intestinale, alterarea sistemului imun asociat mucoasei, permeabilitate crescuta a mucoasei pentru antigenele non-self si eliberarea de citokine, precum si functia enterala neuro-endocrina anormala.

Diareea este si un efect advers al inhibitorilor de proteaza. Studiile arata ca diareea sevara este intalnita la 75% dintre pacientii cu terapie HAART. Alte efecte adverse la inhibitorii de proteaza sunt:
  • greata
  • varsaturile
  • durerea abdominala
  • anorexia
  • dispepsia
  • hiperbilirubinemia asimptomatica.
In general, pacientii care primesc terapie patogen-specifica pentru diareea asociata infectiei HIV prezinta ameliorari fata de pacientii care nu primesc tratament pentru diaree.

Hemoragia gastro-intestinala inferioara in infectia HIV este foarte rara. Este de trei ori mai rara decat hemoragia digestiva superioara. Cele mai frecvente afectiuni responsabile de hemoragia inferioara sunt colita cu Cytomegalovirus, ulcerele colonice idiopatice si hemoroizii. Alte afectiuni sunt limfoamele, sarcomul Kaposi colonic, histoplasmoza colonica si pneumatosis intestinalis.

Diverticuloza, ectazia vasculara si neoplasmul colonic sunt cauze rare de hemoragie digestiva inferioara la pacientii HIV-SIDA.
Mortalitatea prin hemoragie digestiva inferioara la acesti pacienti este apropiata de mortalitatea din populatia generala. Exista insa riscul de resangerare. Predictori ai mortalitatii sunt comorbiditatile asociate, hemoragia recurenta si interventiile chirurgicale.

Durerea abdominala apare pe fondul colitei ulcerative, care are drept factor etiologic Cytomegalovirusul, si eate asociata cu diaree hemoragica si sensibilitate abdominala. Ischemia secundara arteritei (determinata de CMV) poate induce durere abdominala prin favorizarea apendicitei si colecistitei alitiazice generate de obstructia ductului biliar si a apendicelui.
Diagnosticul ulcerelor perforate din colita cu CMV sau din apendicita asociata CMV se stabileste pe baza durerii abdominale severe si semnelor peritoneale, iar in celelalte entitati patologice (sarcomul Kaposi, limfomul non Hodgkin sau adenocarcinomul) se stabileste pe baza obstructiei colonice sau perforatiei.

O alta cauza de durere abdominala la pacientii seropozitivi este colangita sclerozanta care este produsa de Microsporidium, CMV si Cryptosporidium. Rolul sfincterotomiei la acesti pacienti in scopul ameliorarii durerii este neclar.

Investigatii

Se realizeaza examenul scaunului pentru depistarea toxinei produsa de bacteria Clostridium difficile. Hemoculturile pentru Mycobacterium avium complex sunt de asemenea importante de realizat.

Endoscopia este o investigatie extrem de importanta in diagnosticul si managementul infectiilor oportuniste asociate HIV-SIDA. Biopsiile prelevate in timpul endoscopiei reprezinta standardul de aur pentru diagnosticul acestor infectii. In acelasi timp se poate realiza hemostaza prin injectarea de epinefrina in asociere sau nu cu electrocoagularea.

Alte investigatii necesare sunt PCR si coloratia tricroma a scaunului utile in diagnosticul microorganismelor precum Microsporidium.

Colonoscopia si sigmoidoscopia flexibila au avantajul de a diagnostica infectiile proximale izolate cu Cytomegalovirus.

Infectiile virale, fungice si cele determinate de protozoare la nivelul tractului gastro-intestinal inferior

La nivelul tractului gastro-intestinal inferior virusul care determina cel mai frecvent afectiuni este Cytomegalovirus. Aceste este raspunzator de simptome precum:
  • diaree
  • colica abdominala
  • tenesme
  • sensibilitate
  • febra
  • anorexie
  • scadere ponderala.
Desi endoscopia poate fi negativa la 25% din cazuri este indicat sa se preleveze biopsie chiar din mucoasa normala. Colonoscopia este o investigatie diagnostica la fel de importanta, fiind completata de prelevarea de biopsii multiple.

Virusul herpes simplex este raspunzator cel mai adesea de colita distala sau proctita, afectiuni in care produce vezicule si este insotit de:
  • durere ano-rectala
  • tenesme
  • hematochezie
  • tulburari de tranzit.
Alt virus care determina diaree la pacientii seropozitivi este adenovirusul. Acesta produce leziuni de mucoasa care sunt superficiale. Infectia cu CMV este o coinfectie comuna.

Candida albicans se izoleaza de la nivelul ulcerelor colonice insa ramane sa fie studiata implicarea acesteia in producerea diareei. Dupa reactivarea infectiei latente, secundar diseminarii sistemice a infectiei HIV, se pot produce infectii cu Histoplasma capsulatum.

Alti patogeni care produc afectiuni la nivelul tractului gastro-intestinal inferior sunt Enterocytozoon bieneusi care produce microsporidioza si Cryptosporidium parvum care este responsabil de criptosporidioza. Pacientii cu microsporidioza si criptosporidioza cronica prezinta:
  • diareea cronica
  • scadere ponderala
  • durere abdominala
  • colangiopatie sclerozanta.

In cazul pacientilor cu limfocite CD4 mai putine de 50/mm3 cel mai frecvent germene este Mycobacterium avium. Are predilectie pentru intestinul subtire. Acesta trebuie investigat in contextul diareei insotita de febra, anemie, scadere ponderala si transpiratii nocturne. Si Mycobacterium tuberculosis poate afecta intestinul subtire si regiunea ileocecala, el intrand in diagnosticul diferential al bolii Chron.

Patogenii enterici comuni precum Shigella flexneri, Salmonella, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile trebuie considerati la imunocompromisi cu diaree, durere abdominala si greata. Clostridium difficile poate determina o diaree muco-sanghinolenta insotita de durere abdominala si febra, cu sau fara antibioterapie recenta.

Larga folosire a trimetroprim-sulfametoxazol a redus incidenta germenilor Salmonella, Izospora si Cyclosporidium.

Diagnosticul criptosporidiozei si microsporidiozei poate fi stabilit pe baza examenului de scaun. Patogenii enterici comuni sunt diagnosticati realizand coproculturi. CMV si HSV sunt diagnosticati prin analiza imunohistochimica a fragmentelor de biopsie prelevate la endoscopie, caracteristice fiind incluziile intracelulare. Alti patogeni sunt diagnosticati pe baza aspectului endoscopic si a examenului fragmentelor de biopsie.

Tratamentul

Cei mai multi dintre pacienti raspund eficient la terapia antiretrovirala HAART.
Odata cu introducerea terapiei HAART in HIV incidenta infectiilor cu oportunisti a scazut iar mortalitatea este in descrestere. Un impediment il constituie diareea care se pare ca are aceeasi frecventa la 8-10% dintre pacientii cu limfocite CD4 cu valori sub 200/mm3 in ciuda scaderii incidentei infectiei cu germeni oprtunisti.

Diagnosticul avansat si tratamentul eficient al infectiei cu oportunisti precum intarirea imunitatii cu HAART au crescut calitatea vietii. Desi infectiile cu oportunisti sunt in descrestere este important pentru medicul gastroenterolog sa fie familiar cu anomaliile asociate imunosupresiei pentru a fi pregatit sa diagnosticheze si trateze pacientii cu SIDA.

Factorii care sunt asociati cu infectii cu oportunisti desi se administreaza terapia HAART sunt:
  • biodisponibilitatea redusa a medicamentelor
  • absenta diagnosticului sau prezentarea tardiva
  • intoleranta la medicamente
  • reactiile adverse
  • complianta scazuta
  • rezistenta la tratament
  • imunitatea alterata cu imunosupresie persistenta cauzate de anomalii ale limfocitelor CD4.

Tratamentele tintite pentru patogeni trebuie asociate pentru imbunatatirea rezultatului.
Terapia CMV se realizeaza cu ganciclovir sau foscarnet intravenos timp de 3 saptamani.
Pentru infectia HSV colonica sau anorectala se administreaza acyclovir intravenos o saptamana.

Infectia cu Candida se trateaza eficient cu nistatin administrat per os sau se pot administra amfotericicna sau iatraconazol. Pentru microsporidioza si criptosporidioza sunt eficiente atovaquone si parmomicin; ambii patogeni raspund eficient la terapia HAART. Este recomandata terapia combinata cu azitromicina si agenti antibacterieni precum rifampin sau etanbutol.

Pentru infectia cu Clostridium difficile se administreaza ca prima linie de tratament metronidazol per os. Corticoterapia poate fi eficienta in managementul hemoragiei din ulcerele colonice idiopatice.

De asemenea este util tratamentul simptomatic cu loperamid, opioid si analogi de somatostatina.

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • HIV: cum se transmite și când se poate face testul?
  • Accesoriu smartphone diagnostichează infecţia HIV și sifilisul în 15 minute
  • Un nou tratament împotriva HIV a fost aprobat de FDA
  • Aplicația Activ (by ROmedic)
    Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

    Accesează gratuit Aplicația
    Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK