Conjunctivita la copii

Una dintre cele mai frecvente acuze oftalmologice în urgențele pediatrice este conjunctivita.

Conjunctivitele sunt definite drept inflamația conjunctivală de cauză chimică, virală sau bacteriană, cu complicații ce variază de la ușoară hiperemie și secreții oculare apoase până la purulente sau formarea de cicatrici corneene permanente și cecitate. (1)

 
Conjunctivita mai este cunoscută în termeni populari drept „ochiul roșu”, fiind foarte frecventă la copii. Diagnosticul specific pentru conjunctivita la copii este dificil de pus, iar simptomele sunt similare pentru multe etiologii. Instalarea simptomatologiei este rapidă, iar evoluția este adesea autolimitată.

Conjunctivita este caracterizată de dilatarea vaselor de sânge conjunctivale superficiale cu eritem și edem. Simptomele comune cuprind: injectarea conjunctivelor (roșeață), secreții, pleoape edematiate și chemozisul (tumefierea conjunctivei). Durerea oculară și fotofobia nu sunt atât de frecvent întâlnite în conjunctivită și tind să indice o etiologie mai severă precum: keratita, sclerita sau abraziunile corneene. Scăderea acuității vizuale nu se asociază cu conjunctivita și indică o afecțiune mai severă. (2)

 
Conjunctivitele virale și bacteriene au un prognostic excelent. Principala complicație este keratita ce conduce la ulcerații și perforație; totuși, aceasta este neobișnuită cu excepția infecției cu Neisseria gonorrhea. Spălarea atentă pe mâini este foarte importantă în prevenția răspândirii infecției și la alți copii. Majoritatea etiologiilor conjunctivitelor se rezolvă în 7 zile; dacă simptomatologia persistă după această perioadă cauza poate fi o afectare a pleoapelor sau asociată cu bolile de țesut conjunctiv. (2)

Mecanism fiziopatologic

Inflamația conjunctivelor determină: eritem, vasodilatație, lăcrimare și drenaj. Această reacție tinde să fie mai severă la nou-născuți din cauza secreției reduse lacrimale, funcției imunitare scăzute, activității lizozimului scăzute și absenței relative a țesutului limfoid al conjunctivei. Nou-născuților le lipsește și imunoglobulina A. (1)

Cauze

Cel mai adesea conjunctivita este produsă de infecții bacteriene, virale sau de hipersensibilitate alergică. Etiologia conjunctivitei variază în funcție de vârsta copilului.

Conjunctivitele bacteriene

Bacteriile care determină conjunctivita variază în funcție de vârstă. Nou-născuții sunt mai predispuși la etiologii bacteriene fată de copiii mai mari. Cel mai adesea se izolează Chlamydia trachomatis, Staphylococus aureus și epidermidis, streptococi Viridans, specii Haemophilus și S. Pneumoniae. După instituirea profilaxiei oculare neonatale, conjunctivita cu N. gonorrheae este observată mai rar. După perioada neonatala conjunctivita acută bacteriana este de două ori mai probabilă față de cea virală. (4)

Sindromul conjunctivită-otită

Asocierea dintre conjunctivită și otita medie este prezentă la o pătrime dintre pacienți, chiar și în absența otalgiei. De aceea, toți copiii cu conjunctivită necesită consultul unui medic ORL. Culturile din conjunctivă și urechea medie au descoperit mai ales H. Influenzae nontipabil și mai rar S. Pneumoniae și alte bacterii. S-a descoperit și o incidență ridicată a conjunctivitei purulente și otitei medii la frați și colegii de joacă, sugerând o natură înalt contagioasă a acestei infecții.

Conjunctivita adenovirală

Majoritatea conjunctivitelor la copiii mai mari sunt cauzate de adenovirusi. Aproximativ 20% dintre cazuri sunt cauzate de aceste organisme, cu predilecție sezonieră pentru toamnă și iarnă. Există câteva forme distincte de infecție adenovirală: conjunctivita foliculară, febra faringoconjunctivală, keratoconjunctivita epidemică și ocazional, conjunctivita acută hemoragică. Toate aceste forme clinice sunt extrem de contagioase. Infecția se transmite prin contact direct cu persoana infectată sau prin instrumentarul contaminat.

Conjunctivita foliculară

Cel mai comun tip ce conjunctivita adenovirală produce o reacție foliculară. Foliculii se dezvoltă prin agregarea limfocitelor și apar ca zone avasculare, palide, mici, înconjurate de o rețea de vase. (4)

Febra faringoconjunctivală

Sunt implicate adenovirusurile tipul 3, 4 și 7. Epidemiile sunt asociate transmiterii virusului în piscinele slab clorinate.

Keratoconjunctivita epidemică

Responsabile sunt adenovirusurile serotipuri 8, 19 și 37. Cei mai afectați sunt copiii mari și adulții, iar obiectele contaminate sunt infecțioase până la 2 luni.

Conjunctivita hemoragică acută

Este cauzată de picornavirusuri, precum enterovirus și coxsackievirus, dar poate fi cauzată și de adenovirus tip 11. Este înalt contagioasă și apare în epidemii.

Conjunctivita cu herpes virus

Majoritatea infecțiilor oculare sunt produse de HSV-1, cu excepția nou-născuților la care HSV-2 predomină. Transmiterea virusului se face prin contact direct cu altă persoană cu o leziune activă sau prin autoinoculare conjunctivală dintr-o altă leziune primară de pe corp. Conjunctiva poate fi afectată și de virusul varicelo-zosterian în primoinfecție sau secundar. Conjunctivita este frecventă în varicelă, deși afectarea corneană este rară. Persoanele imunocompetente nu necesită terapie antivirală.

Factori de risc

Factorii de risc pentru conjunctivitele neonatale cuprind:

• infecțiile materne localizate în canalul de naștere
• expunerea copilului la organismele infecțioase
• profilaxia inadecvată oculară imediat după naștere
• traumatismele oculare în timpul nașterii
• prematuritatea, îngrijirea prenatală deficitară
• condiții igienice de naștere deficitare, expunerea la nitrat de argint
• infecțiile după naștere provocate de contactul direct cu persoanele sau prin aerosolizare
• ventilația mecanică, mamele infectate HIV, feți macrosomi. (1)

Semne și simptome

Conjunctivita neonatală (oftalmia neonatorum) este o formă comună a conjunctivitei în prima lună de viață și cea mai întâlnită infecție în perioada neonatală. În ordinea apariției, cele mai frecvente cauze ale conjunctivitei neonatale sunt chimice, chlamidiene, bacteriene și virale. Debutul și tabloul clinic al afecțiunii sunt foarte utile în identificarea cauzei.

Conjunctivita în primele 24 de ore de viață este cel mai adesea cauzată de o iritație produsă de nitratul de argint folosit pentru profilaxia gonoreei. Această conjunctivită chimică este caracterizată de secreții apoase. Reacția scade când se folosește profilaxia cu eritromicină sau tetraciclină. Fără profilaxe, o infecție cu gonoreea se poate declanșa la 1-7 zile după naștere printr-o conjunctivită cu debut brusc, severă și cu secreții purulente abundente. Dacă nu este recunoscută în 24 de ore, conjunctivita poate progresa rapid la ulcerații și perforație.

Conjunctivita chlamidiana se manifestă în primele 2 săptămâni de viață prin secreții moderate, eritem și edem conjunctivale moderate. Nu există profilaxia conjunctivitei chlamidiene.

Alte organisme frecvent responsabile pentru conjunctivitele bacteriene cuprind: Staphylococcus, Streptococcus și Pseudomonas. Mai puțin de 1% dintre conjunctivitele neonatale sunt determinate de infecția neonatală cu herpes virus 2. Acestea se manifestă prin secreții apoase, tumefierea pleoapelor, încețoșarea corneei și formarea de dendrite. (2)

Complicații

Complicațiile oculare ale conjunctivitei neonatale cuprind: formarea de pseudomembrane, edemul cornean, formare de panus periferic, opacifierea corneei, stafilomul, perforarea corneei, endoftalmita, pierderea ochiului și cecitatea.

Complicațiile sistemice ale conjunctivitei chlamidiene includ: pneumonita, otita și colonizarea faringiană sau rectală. Pneumonia a fost raportată la 10-20% dintre copiii cu conjunctivită chlamidiana. Complicațiile conjunctivitei gonococice și a afectării secundare sistemice cuprind: artrita, meningita, infecția anorectala, septicemia și decesul.

Riscul complicațiilor poate fi minimizat prin diagnosticul prompt și terapia antibiotică adecvată. (3) (9)

 
Clasificarea formelor clinice de conjunctivită în funcție de evoluție:

• conjunctivita acută bacteriană: începe unilateral, lăcrimare, formare de cruste palpebrale dimineață, secreții purulente, edemul palpebral, hiperemie moderat-difuză
• conjunctivita hiperacută bacteriană: durere și sensibilitate a globului ocular, hiperemie difuză intensă, formare de papile, edem și chemozis conjunctival, secreții purulente copioase, limfadenopatie pre-auriculară ocazională
• conjunctivita cronică bacteriană: formare de cruste palpebrale, senzație de corp străin, conjunctive injectate, secreții mucoase.

Dintre cele trei forme, conjunctivita hiperacută este cea mai severă, dar nu cea mai comună. (8)

Conjunctivitele pediatrice

Semnele și simptomele conjunctivitelor sunt similare ca etiologii. Roșeața conjunctivelor evită limbusul, dacă acesta este implicat se vor lua în considerare inflamația corneei (keratita) sau a segmentului anterior (irita sau uveita). Durerea oculară și fotofobia nu sunt tipice conjunctivitei (excepție făcând keratoconjunctivita adenovirala) și indică o condiție mai severă, precum irita sau keratita, glaucomul acut sau abraziunile corneene. Scăderea acuității vizuale sugerează de asemenea o condiție mai severă. Senzația de corp străin și pruritul sunt asociate mai mult cu cauzele alergice. Secrețiile clare sau mucoase pot fi asociate cu etiologiile alergice sau virale, în timp ce secrețiile purulente sugerează o etiologie bacteriană. (4)

 
Conjunctivita alergică este observată în copilăria târzie și la adolescență, fiind asociată cu rinită, astm și eczemă. Edemul și chemozisul conjunctival sunt observate și în reacțiile alergice. Adenopatia pre-auriculară sugerează etiologia virală, dar nu este specifică. O faringită asociată este observată în adenoviroze, mai ales la copiii mari. Otita medie asociată cu conjunctivita este cauzată de Haemophilus influenzae nontipabil și ocazional de Streptococcus pneumoniae și alte bacterii. (4) (10)

Conjunctivita foliculară

La examenul ocular se observă foliculii ca noduli mici, palizi, cu rețea vasculară în jur. Se palpează limfadenopatia pre-auriculară și se observă hiperemia, secrețiile apoase oculare, edemul pleoapelor, rinita, faringita și alte semne ale infecției respiratorii superioare. Pacientul poate acuza prurit și senzație de corp străin. Este adesea prezent în istoricul pacientului o infecție respiratorie sau contactul cu o persoană cu conjunctivită. (10)

Febra faringoconjunctivală

Caracteristice sunt febra, faringita, chemozisul, hiperemia și adenopatia pre-auriculară bilaterală. Ocazional se observă mici hemoragii petesiale în conjunctivă. Durata bolii este între 4 zile și 2 săptămâni.

Keratoconjunctivita epidemică

Deși pacienții prezintă și o infecție respiratorie superioară, simptomele oculare predomină. Acestea cuprind disconfort sever, fotofobie, edem conjunctival, răspuns folicular precoce și papilar tardiv și hemoragii petesiale. Cu fluoresceină pot fi văzute și defecte punctate epiteliale. Tumefierea conjunctivelor și a pleoapelor poate fi marcată, iar pacienții sever afectați pot dezvolta pseudomembrane inflamatorii. Cazurile grave pot fi confundate greșit cu o celulită preseptală sau periorbitală. (10)

Conjunctivita hemoragică acută

Pacienții se prezintă cu hiperemie conjunctivală bruscă, hemoragii conjunctivale, conjunctive chemotice, pleoape tumefiate, lăcrimare excesivă, fotofobie și durere. Simptomele progresează în 24-48 de ore, se mențin 3-5 zile și apoi se remit lent în 10 zile. Au fost raportate complicații neurologice în enterovirusul tip 70, ce variază de la paralizii craniene ușoare până la paralizia flască permanentă. Debutul complicațiilor este după 10-20 de zile de la dezvoltarea conjunctivitei, iar recuperarea se face în mai puțin de o săptămână până la 10 săptămâni.

Conjunctivita herpetică

Apare ca primoinfecție sau recurentă între 1 și 5 ani de viață, însă cele recurente sunt tipice adultului. Se caracterizează prin reacția inflamatorie foliculară, secreții seroase și limfadenopatie pre-auriculară. Diagnosticul este ajutat și de prezența ocazională a veziculelor palpebrale, infecției respiratorii superioare, gingivostomatitei și keratitei; de asemenea 80% dintre cazuri sunt unilaterale. Afectarea dendritică clasică a corneei este observată la 50% din cazuri. Infecțiile primare sunt dificil de diferențiat de cele cu adenovirus sau chlamidia. (4)

Diagnostic

Studiile de laborator pentru etiologia infecțioasă cuprind:

• periajul conjunctival și colorarea Gram-Giemsa pentru Chlamydia (mostrele conjunctivale trebuie să includă celule epiteliale, deoarece C. Trahomatis este un organism obligat intracelular, iar exudatele nu sunt adecvate pentru testare)
• cultura pe agar ciocolata pentru N. gonorrhoeae
• cultura pe agar sânge pentru alte tulpini bacteriene
• cultura pentru herpes virus dacă sunt prezente vezicule sau etiologia virală include expunerea maternă perinatală (pentru HSV se poate indică testarea directă a anticorpilor sau PCR). (1)

 
Diagnosticul conjunctivitelor se pune mai ales clinic, fiind de ajutor diagnosticul diferențial:

• conjunctivita bacteriană: secreții purulente uni- sau bilaterale cu injectare conjunctivală și edem
• conjunctivita virală: hiperemie bruscă, limfadenopatie pre-auriculară și secreții apoase; leziunile herpetice apar ca ulcere dendritice și vezicule palpebrale
• conjunctivita alergică: prurit, chemozis bilateral mai mare decât eritemul, secreții apoase sau mucoase; asociază rinita, astmul, eczema; adesea istoric familial și/sau personal de atopie
• conjunctivita chimică: nou-născut în primele 24 de ore din cauza nitratului de Ag
• corp străin: simptome unilaterale, eritem, senzație de asprime
• blefarita: inflamația marginii pleoapei cu iritație bilaterală, prurit, hiperemie, crustificare
• chalazion: leziune inflamatorie nodulară supurativă acută a pleoapei asociind durere și roșeață
• keratita: durere severă, tumefiere corneană, încețoșarea corneei, vedere diminuată, istoric de lentile de contact
• endoftalmita: infecție periculoasă care urmează unui traumatism, intervenții chirurgicale sau extindere hematogenă a infecției, fotofobie extremă
• dacrocistita: blocarea sacului lacrimal, durere, sensibilitate, edem, eritem și exudat în zona sacului lacrimal
• iridociclita: asociată reumatismului acut juvenil, bolii Behcet și intestinului iritabil; durere bruscă, fotofobie, vedere încețoșată, pupile neregulate
• choroidita: fără semne de eritem, vedere diminuată; etiologia cuprinde toxoplasmoza și histoplasmoza
• sclerita/ episclerita: durere localizată severă, eritem unilateral intens; asociat cu bolile autoimune. (2)

Tratament

Tratamentul conjunctivitelor neonatale

• Conjunctivita chimică - Nu este necesar tratamentul. Se recomandă doar măsurile de îngrijire și igienă (pot fi folosite lacrimi artificiale). Afecțiunea se remite spontan în 2-4 zile.
  
• Conjunctivita chlamidiana - Se folosesc picăturile oftalmice cu eritromicină 50 mg/kg/zi pentru 2-3 săptămâni sau eritromicină orală sirop 50 mg/kg/zi în patru doze divizată. Tratamentul la domiciliu este o opțiune, dar se recomandă spitalizarea pentru evaluarea afectării sistemice. (9)
  
• Conjunctivita gonococică - Se recomandă irigările topice cu soluție salină pentru a înlătura secrețiile mucopurulente. Se administrează penicilină G 100. 000 UI/kg/zi în patru doze sau penicilină benzantina G 50. 000 UI/kg/zi sau ceftriaxona 50 mg/kg intramuscular ca doză unică timp de 7 zile. Se aplică unguent cu bacitracină sau eritromicină la fiecare 2-4 ore. Se recomandă spitalizarea și evaluarea infecției diseminate. În cazul în care corneea este afectată se aplică atropină topică. Toți nou-născuții cu conjunctivită gonococică trebuie tratați și pentru chlamidia. Mamele și partenerii trebuie de asemenea tratați.
  
• Keratoconjunctivita HSV - Se administrează aciclovir intravenos 45 mg/kg/zi plus vidarabina 3% unguent pentru 14-21 de zile în funcție de prezența sau absența afectării nervoase centrale.
  
• Conjunctivita cu alte bacterii - Pentru infecția cu bacterii Gram pozitive se recomandă unguentul cu bacitracină pentru 2 săptămâni, iar pentru Gram negative unguent cu gentamicina, tobramicina sau ciprofloxacina pentru 2 săptămâni. (1) (3)

Tratamentul conjunctivitelor bacteriene la copii

Antibioticele topice sunt indicate în tratamentul conjunctivitelor bacteriene. Majoritatea cazurilor de conjunctivită la copii sunt cauzate de organisme Gram-pozitive, mai ales stafilococi și streptococi. Medicația antimicrobiană pentru conjunctivita este administrată sub forma unei picături sau a unei biluțe de jumătate de centimetru pentru unguent, de 4 ori pe zi pentru 5-7 zile. Unguentele au avantajul de a crește timpul de contact, dar adesea pacienții și părinții preferă picăturile.

Preparatele cu polimixin B-trimethoprim, sodium sulfacetamida și gentamicina sulfat sunt toate relativ ieftine cu efecte secundare benigne. Aceste medicamente au eficacitate similară în tratarea conjunctivitei cu H. Influenzae sau S. Pneumoniae. Un procent semnificativ de stafilococi este complet rezistent la medicamentele sulfa. Aminoglicozidele sunt agenți cu spectru larg, dar pot fi toxici epiteliului cornean în folosirea de durată. Neomicina determină alergie de contact în aplicarea prelungită. Speciile de streptococi și chalmidii sunt rezistente la aminoglicozide. Derivații semisintetici noi de aminoglicozide, precum amikacina, sunt mai puțin toxici și mai eficienți împotrivă tulpinilor rezistente la gentamicina și tobramicina, deși rezistența bacteriană la amikacina este în creștere lentă. (5)

 
Unguentul 0. 5% cu eritromicină este util pentru conjunctivitele bacteriene ușoare. Este eficient împotriva gram-pozitivilor și a unor microbi atipici, incluzând Mycoplasma, Legionella, Chlamydia și unele Mycobacterium. Pentru infecția gonococică se acceptă și povidone-iodine 2. 5%, într-o singură doză. Aceasta acționează și asupra virusurilor. Fluoroquinolonele, precum ciprofloxacinul și ofloxacinul sunt agenți cu spectru larg, mai scumpi decât alți topici. Sunt eficienți împotriva Pseudomonas și Haemophilus. Acestea duc la vindecare clinică în 7 zile de tratament. Fluoroquinolonele de generația a patra au activitate crescută pe tulpinile rezistente, în special S. Aureus, cât și izolatele rezistente la macrolide și peniciline. Moxifloxacina 0. 5% este nou aprobată ca topic pentru copii, fiind eficientă împotriva Chalmydiei și Haemophilus. (5) (7)

Tratamentul conjunctivitelor virale la copii

Principalele antivirale includ: trifluridina, vidarabina, valaciclovirul și foscarnetul. După instilări frecvente, trifluridina 1% penetrează corneea pentru a produce nivele terapeutice în umoarea apoasă, fiind în particular eficientă în infecția cu herpes simplex. Unguentele antivirale cuprind vidarabina și aciclovirul 3%. Vidarabina este mai rar folosită în herpes simplex decât trifluridina, din cauza toxicității, a reacțiilor de hipersensibilitate și a relativei insolubilități. Aciclovirul topic determină toxicitate redusă în folosirea de lungă durată față de alte antivirale. Aciclovirul oral atinge nivelul terapeutic în lacrimi și umoarea apoasă, eliminând necesitatea antiviralelor topice. Evită de asemeea și problema diluției în lacrimi.

 
Tratamentul infecțiilor cu herpes-zoster la imunocompromiși poate necesita doze mari de aciclovir. Pentru copiii de peste 1 an se recomandă 30 mg/kg/zi intravenos divizat la fiecare 8 ore pentru 7-10 zile sau 250-600 mg/m2/doză de 4 ori pe zi oral. Famciclovir și valaciclovir și variante ale penciclovir și aciclovir au fost de asemenea folosite, fiind superioare în ameliorarea durerii acute. Toxicitatea asociată antiviralelor topice include: keratita superficială punctată, conjunctivita chimică, ocluzia punctala, creșterea presiunii intraoculare și reacții rare de hipersensibilitate. Este necesară o funcție renală normală. Nefrotoxicitatea este principalul efect advers în terapia intravenoasă cu foscarnet. (5) (6)

Măsuri non-farmacologice pentru conjunctivita la copii

• se vor aplica comprese calde sau reci pe pleoape pentru 15 minute
• se curăță pleoapele ușor cu apă călduță și bețișoare de urechi
• se evită frecarea ochilor
• se vor spăla mâinile înainte și după fiecare tratament aplicat copilului.