Convulsiile febrile

Convulsiile febrile reprezintă cel mai comun tip de convulsii întâlnite în copilărie. Apariția acestora este condiționată de febra mai mare de 38⁰C și de absența unei afectări neurologice concomitente sau de prezența unei alte cauze posibile.

NIH (National Institutes of Health) definește convulsiile febrile drept „descărcări electrice excesive și anormale ale neuronilor, al căror debut este brusc, și care se propagă de-a lungul conexiunilor inter-neuronale cu afectarea clinică a unui organ periferic, apărute în copilărie, de obicei între 3 luni și 5 ani, asociate cu febră, dar fără evidențierea unei infecții cerebrale sau a unei alte cauze de această natură”. (1)

Terminologia „convulsii febrile” face referire la apariția episodului convulsiv ce are drept cauză febra și este imperios necesar a fi diferențiată de termenii „crize epileptice precipitate de febră” sau „convulsii cu febră”. Cel din urmă aspect definește apariția convulsiilor în rândul copiilor care suferă de o infecție a sistemului nervos central (meningită) sau prezintă o afecțiune neurologică cunoscută și apariția concomitentă a febrei.

Grupa de vârstă preponderent afectată este de 6 luni până la 5 ani, în proporție de 2%-5%. Vârful de incidență al bolii se înregistrează în jurul vârstei de 18 luni, iar sugarii mai mici de 6 luni sau copiii mai mari de 3 ani prezintă un nivel de risc mai scăzut. În mod tipic, riscul copilului de a dezvolta convulsii febrile scade semnificativ după vârsta de 4 ani, fiind excepționale cazurile în care episoadele apar după vârsta de 7 ani.

Apariția episoadelor de convulsii cauzate de febră poate fi corelată cu sezonul toamnă-iarnă în care incidența infecțiilor respiratorii este mai crescută și lunile iunie-august, când infecțiile gastro-intestinale sunt mai frecvente. (1), (7)  

Cauze și factori de risc

Elementele cardinale care stau la baza declanșării convulsiilor febrile la copil sunt:

• ereditatea reprezintă un factor de risc important, apariția convulsiilor febrile fiind mai frecventă la copiii care prezintă gena prin transmitere autozomal dominantă;
• dezvoltarea neurologică întârziată;
• deficiența de fier sau zinc; în cazul deficitului de fier riscul este de două ori mai crescut;
• infecțiile virale, în special, infecția cu virusul herpetic uman tip 6 este considerată un factor predispozant; în mod tipic, infecția este frecventă în primii doi ani de viață; alte infecții virale comune asociate cu episoadele convulsive febrile simple sau complexe sunt virusul influenza, adenovirus și parainfluenza. (1), (2)

În ceea ce privește factorii de risc prenatali, ingestia de alcool sau fumatul în timpul sarcinii predispune copilul la un risc de două ori mai crescut de apariție a convulsiilor febrile, conform unui studiu realizat de către Cassano și colaboratorii. (4)

Vaccinarea și convulsiile febrile

Această asociere este rară, dar poate fi întâlnită în urma administrării de vaccinuri vii atenuate sau a combinației dintre două vaccinuri (Influenza și anti-pneumococic).

Administrarea vaccinării la sugari reprezintă a doua cauză de apariție a convulsiilor febrile. Convulsiile febrile apărute la un copil care a fost vaccinat în urmă cu aproximativ 72 ore pot fi atribuite administrării vaccinului. Excepția de la regulă o reprezintă vaccinurile latente care pot cauza astfel de episoade la un interval de 7 până la 14 zile de la administrare.

Deși este cunoscută ideea conform căreia vaccinurile pot fi punctul de plecare al dezvoltării unui sindrom febril și, ulterior, a convulsiilor, un risc mai ridicat atribuit acestora față de convulsiile febrile care au drept consecință o infecție sau alte cauze incriminate nu este dovedit. În acest caz, administrarea vaccinurilor nu prezintă un factor de risc absolut. Spre exemplificare, vaccinarea poate cauza rareori febră și, implicit, convulsii, însă prevenția infecției prin vaccinare poate exclude dezvoltarea acesteia, cu apariția febrei (manifestare caracteristică infecției) și a convulsilor. (1), (8)

Studiile realizate în ultimele două decenii indică gradul de risc al apariției convulsilor febrile implicat în cadrul vaccinării. Astfel, un studiu publicat în 2016 de Hambidge și colaboratorii asupra efectelor vaccinului Influenza trivalent inactivat în cadrul categoriei de vârstă de 6 și 23 luni, indică neconcordanța dintre administrarea vaccinului și apariția convulsiilor febrile. (9)

Studiul publicat în 2011 de Lee și colaboratorii dovedește siguranța administrării vaccinului antigripal H1N1 în sezonul 2009-2010. (10)
Un risc ușor elevat s-a înregistrat în cazul administrării de vaccin antigripal în combinație cu vaccinul pneumococic conjugat, în cadrul studiului realizat de Tseel și colaboratorii, publicat în 2012. Grupa de vârstă vizată este reprezentată de 12-23 luni. (11)

Important de reținut este că vaccinarea poate induce convulsii febrile care nu prezintă un risc mai ridicat de a dezvolta epilepsie în viitor și nici afectare neurologică pe termen lung, dar cu toate acestea, apariția episoadelor convulsive post-vaccinare poate impieta atitudinea pacientului și a medicului curant în ceea ce privește siguranța practicării vaccinurilor. (1)

Mecanisme fiziopatologice

Declanșarea convulsiilor febrile prezintă drept substrat fiziopatologic perturbarea mecanismului canalelor ionice dependente de temperatură de la nivel cerebral și, implicit, alterarea funcției neuronale. În această situație, probabilitatea generării unei activități neuronale excesive crește considerabil.
Alt element important incriminat în patogenia convulsiilor febrile este secreția de citokine în periferie și la nivel cerebral, în special, secreția excesivă a interleukinei-1 beta, un pirogen endogen care crește excitabilitatea neuronală. (1)

Semne și simptome

Convulsiile febrile pot fi considerate un sindrom deoarece îndeplinește anumite criterii similare care sunt identificate în rândul tuturor copiilor afectați. Aceste criterii sunt reprezentate de următoarele:

• convulsiile febrile apar în cadrul unei categorii restrânse de vârstă (6 luni-5 ani);
• în urma apariției unui episod convulsiv febril copiii nu prezintă sechele neurologice, dezvoltarea lor neurologică fiind normală;
• episoadele convulsive febrile nu sunt asociate cu prezența unor afecțiuni de natură neurologică; cu toate acestea, anomaliile dezvoltării neurologice a copilului pot crește susceptibilitatea la apariția unui astfel de episod. (1)

Convulsiile febrile pot fi simple sau complexe. Episoadele convulsive simple se caracterizează prin durata mai scurtă de 15 minute a episodului și apariția acestora o singură dată pe zi. Convulsiile febrile de tip complex prezintă următoarele elemente distinctive: durata mai lungă de 15 minute a unui singur episod și apariția mai multor crize epileptice într-un interval de 24 ore. Spre deosebire de crizele convulsive complexe care sunt focale, convulsiile febrile simple sunt generalizate. (3)

Asociat manifestărilor clinice specifice pot să apară următoarele semne și simptome:

• hiperemie sau cianoză tegumentară;
• pierderea conștienței;
• somnolență, fatigabilitate sau stare de iritabilitate după încetarea episodului convulsiv. (6), (7)

Semne de alarmă

Adresarea imediată în unitatea de primiri urgențe este indicată în următoarele situații:

• episodul convulsiv durează mai mult de 5 minute;
• starea generală a copilului este sever alterată după încetarea crizei convulsive;
• copilul nu își recapătă starea de conștiență după încetarea convulsiilor. (7)

Sindromul acut de deshidratare reprezintă o urgență pediatrică ce necesită corecție și îngrijire medicală specializată în timp util. Tabloul clinic specific este conturat de mucoase uscate, ochi înfundați în orbite, fontanelă deprimată. (6)
Semnele de alarmă reprezintă situații de urgență ce necesită intervenția medicului cât mai curând posibil. Ulterior, vizita medicală de specialitate este imperios necesară pentru evaluarea și efecturea investigaților paraclinice suplimentare și excluderea unor alte cauze posibil implicate în declanșarea crizei convulsive. (7)

Diagnostic 

Evaluarea clinică și paraclinică a copilului este recomandată în regim de urgență în situația în care semnele de alarmă sunt prezente, iar ulterior, consultul unui medic specialist și efectuarea unor investigații specifice mai amănunțite.

Anamneza și examenul obiectiv reprezintă elementele cheie care îndrumă medicul curant către diagnostic. Important de evaluat este starea de conștiență a copilului, prezența unei malformații cerebrale și excluderea semnelor de iritație meningeală.

Puncția lombară efectuată cu scopul precizării diagnosticul de certitudine este indicată în următoarele situații:

• declanșarea convulsiilor febrile la un copil care prezintă semne de iritație meningeală la examinarea actuală sau în antecedente;
• copilul cu vârsta de 6-12 luni care nu fost vaccinat conform schemei de imunizare indicate și a dezvoltat episoade convulsive febrile;
• copil care prezintă febră și convulsii, aflat sub tratament cu antibiotice (antibioterapia poate masca infecția meningococică).

Este important de reținut că efectuarea puncției lombare nu este indicată de rutină. (1)

Electroencefalograma este modalitatea prin intermediul căreia activitatea electrică cerebrală poate fi înregistrată, cu posibilitatea detectării unor modificări importante în realizarea diagnosticului de certitudine. Efectuarea acestei investigații nu reprezintă un element esențial în evaluarea paraclinică a cazurilor pediatrice de convulsii febrile și nu decelează riscul recurenței episoadelor convulsive sau probabilitatea de apariție a epilepsiei.

Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) sau computer-tomografia (CT) nu sunt efectuate de rutină la această categorie de pacienți. Alături de electroencefalogramă, este recomandată cazurilor pediatrice care prezintă recurența crizelor convulsive sau în situația în care o malformație cerebrală este suspicionată. (1), (2)

Tratament

Majoritatea crizelor convulsive febrile nu necesită tratament medicamentos, acestea având o durată medie de 5 minute. O atenție deosebită trebuie acordată episoadelor convulsive care durează mai mult de 5 minute și care prezintă un potențial crescut de instalare a statusului epileptic febril. Intervenția medicală de urgență este necesară în acestă situație.

Medicația de salvare este recomandată în episoadele convulsive cu durată mai lungă de 5 minute și imposibilitatea administrării intravenoase. În acest sens, se indică administrarea de diazepam intrarectal (0, 5 mg/kg corp), midazolam per os (0, 4-0, 5 mg/kg corp) sau intranazal (0, 2 mg/kg corp). Terapia cu diazepam deține capacitatea de penetrare a membranelor biologice, inclusiv mucoasa rectală și bariera hematoencefalică, fiind benzodiazepina cu cea mai rapidă putere de acțiune. Un dezavantaj al administrării de diazepam este reprezentat de durata scurtă de acțiune. (1), (2)

Primul ajutor

Acordarea primului ajutor implică reducerea temperaturii corporale a copilului sub 38⁰C prin administrarea medicației antipiretice (paracetamol sau ibuprofen) și a unei cantități suficiente de lichide cu scopul evitării apariției sindomului de deshidratare.

Protecția căilor respiratorii este un pas important pentru a preveni înecarea sau aspirația. De primă intenție este necesară eliberarea cavității bucale de obiecte străine și urmărirea acestuia.
Declanșarea crizei convulsive poate avea un impact puternic, fiind necesară păstrarea calmului. Nu este indicată încercarea de a opri mișcările convulsive ale copilului prin forța proprie. Intenția de a prinde limba copilului de teama de a nu se mușca sau a o înghiți este inutilă. Acest din urmă lucru nu este posibil, iar mușcarea limbii în timpul unei convulsii este rară.
Apelarea numărului unic de urgență este recomandată dacă episodul convulsiv durează mai mult de 5 minute. (5)

Prognostic

Episoadele convulsive febrile diferențiate de crizele convulsive de altă natură etiologică prin elementele clinice specifice și istoricul bolii, prezintă un prognostic bun. Dezvoltarea neurologică a copilului își urmează cursul normal. Evoluția ulterioară a unui copil care prezintă afecțiuni neurologice asociate este puternic influențată de forma și etiologia acesteia.

Rata de recurență a convulsiilor febrile este mai crescută în rândul sugarilor care au prezentat primul episod convulsiv febril la vârstă mai mică de 12 luni. Riscul estimat este de 50%. Probabilitatea de recurență a convulsiilor febrile este mai scăzută, aproximativ 30%, în cadrul categoriei de vârsta care a prezentat prima criză convulsivă febrilă la vârsta mai mare de 1 an. (1)

Evoluție și complicații

Evoluția este favorabilă, fiind necesară remiterea sindromului febril și tratarea cauzei.
Apariția convulsiilor febrile este lipsită de complicațiile pe termen lung. Cu toate acestea, există un risc epileptic semnificativ în cazul în care sunt prezente următoarele condiții:

• convulsii febrile de tip complex;
• istoric familial de epilpsie;
• durata de apariție a febrei mai mică de o oră până la debutul episodului convulsiv;
• afecțiuni neurologice prezente. (2)

Important de reținut

Convulsiile febrile apar în mod tipic la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 5 ani, care prezintă febră mai mare de 38⁰C. Convulsiile, deși prin definiție reprezintă modificări la nivel cerebral, nu influențează dezvoltarea neurologică a copilului în mod negativ în situația în care acesta nu prezintă afecțiuni cerebrale asociate.

Vizita medicală este necesară în urma apariției unui episod convulsiv febril și absența semnelor de alarmă care necesită adresarea în unitatea de primiri urgențe în cel mai scurt timp posibil.