Coronarografia (cateterizarea cardiaca)

Coronarografia (cateterizarea cardiaca) este o procedura diagnostica pentru pacientii cu boala cardiaca sau suspiciune de boala cardiaca, care prezinta durere in piept sau senzatie de sufocare la efort sau in repaus. Este minim invaziva si permite accesul la circulatia coronara si la camerele cu singe ale inimii folosind un cateter, fiind efectuata atit in scop diagnostic cardiologic cit si terapeutic. Procedura se efectueaza cu pacientul constient, dar usor sedat, intins pe pat si dupa o perioada de post alimentar.

Aceasta presupune introducerea unui cateter printr-o vena sau artera a gitului pina in coronarele cordului, folosind radioscopia. Pe acest cateter se introduce substanta de contrast pentru a face vizibile, sub razele X vasele de singe sau cavitatile inimii, imaginile fiind inregistrate si proiectate pe un ecran.

Procedura evidentiaza ingustarea sau blocarea arterelor coronare in anumite localizari, fenomen responsabil pentru durerea in piept. In timpul coronarografiei artera coronara blocata poate fi repermeabilizata prin efectuarea unei alte proceduri denumita angioplastie. Cei mai multi pacienti care au suferit un infarct miocardic prezinta artere coronare partial sau complet blocate. Procedura evalueaza daca aceste artere pot fi tratate prin angioplastie sau necesita interventie chirurgicala cardiaca.

Cateterizarea cardiaca ofera informatii si despre anatomia cordului, aspectul interior al cavitatilor cardiace, functionalitatea valvelor cardiace. Permite de asemenea determinarea presiunii oxigenului si a saturatiei acestuia in cavitatile cardiace si vasele de singe.

Problemele pacientilor care necesita aceasta procedura apar mai ales ca rezultat al aterosclerozei – activitatea ateromatoasa in peretii arterelor coronare. Mai rar procedura vizeaza evaluarea sau identificarea unor tulburari ale aparatului valvular cardiac, a muschiului cardiac sau aritmii.

Ingustarea lumenului arterei coronare reduce rezerva de singe oxigenat al cordului producind angina intermitenta. Ocluzia foarte avansata produce de obicei un infarct sau atac de cord. Totusi se recunoaste ca coronarografia nu permite recunoasterea prezentei sau a absentei aterosclerozei coronare, ci doar a modificarilor luminale semnificative care au aparut ca rezultat al complicatiilor tardive ale proceselor aterosclerotice.

Ce sunt coronarele?

Circulatia coronariana este circulatia singelui in vasele de singe ale muschiului cardiac - miocardul. Vasele care aduc singele bogat in oxigen la miocard sunt cunoscute drept artere coronare. Vasele care inlatura singele dezoxigenat de la miocard sunt venele cardiace. Coronarele care se afla pe suprafata cordului sunt denumite coronare epicardice. Aceste artere, cind sunt sanatoase sunt capabile de autoreglare pentru a mentine un flux de singe la nivele indicate necesitatilor cordului.

Aceste vase sunt afectate cel mai adesea de ateroscleroza si pot deveni blocate, manifestindu-se prin angina sau infarct.

Circulatia coronariana este compusa din doua artere principale, artera coronara stinga si artera coronara dreapta cu origine din aorta. Cele doua trunchiuri coronariene principale, sting si drept si ramurile lor principale, se dispun pe suprafata cordului ramificindu-se si penetrind si miocardul. Vasele coronariene majore si ramurile lor de ordinul 2, 3 si 4 pot fi vizualizate prin coronarografie.

Ce este boala arteriala coronariana?

Denumita si boala cardiaca aterosclerotica, aceasta este rezultatul acumularii placilor ateromatoase in peretii coronarelor, ducind la ingustarea lumenului acestora si la diminuarea fluxului de singe la miocard cu privarea acestuia de oxigen si nutrienti. Boala arteriala coronariana este principala cauza de deces din lume. Semnele si simptomele bolii sunt observate abia in stare avansata, boala raminind asimptomatica pentru zeci de ani inainte ca prima manifestare sa fie un infarct miocardic. Stenoza lumenului coronarian pina la 60% este compensata in repaus si in timpul efortului prin vasodilatatia vaselor coronare de rezistenta. Obstructia peste 60% va determina in conditii de cerere crescuta de oxigen a miocardului si perfuzie redusa - ischemie. Ischemia este tradusa clinic prin angina de efort sau de repaus. Cind severitatea blocajului este peste 90%, perfuzia cu singe este afectata chiar si in repaus. Pacientul prezintind angina de repaus, sete de aer si disconfort precordial.

Cum se efectueaza coronarografia?

Pacientul care este examinat sau tratat este de obicei constient, usor sedat, de preferat doar cu anestezie locala cum este lidocaina. Efectuarea procedurii cu pacientul constient este mai sigura, deoarece acesta poate raporta imediat orice disconfort sau probleme, facilitind astfel corectarea lor rapida. Monitorizarea medicala nu poate intotdeauna evalua starea de bine a pacientului, modul cum se simte acesta fiind de obicei cel mai de incredere indicator al sigurantei procedurale.

Decesul, infarctul miocardic, atacul cerebral vascular, aritmiile ventriculare severe si complicatiile vasculare majore apar la mai putin de 1% dintre pacientii care sufera o coronarografie.

In timpul procedurii, presiunea singelui este inregistrata. Pentru a determina imagini radiologice, medicul ghideaza un dispozitiv de forma unui tub fin denumit cateter, de obicei sub 2 mm diametru, prin arterele mari ale corpului pina cind virful acestuia se afla chiar la intrarea uneia dintre coronarele cordului. Prin model, cateterul este mai mic decit lumenul arterei, masurindu-se presiunile interne si intraarteriale ale singelui pentru a verifica daca acesta nu blocheaza fluxul de singe.

Cateterul insusi este radioopac pentru a fi vizibil si a permite injectarea unui contrast apos, clar, compatibil cu singele, denumit radiocontrast, in mod selectiv in artere. Se injecteaza aproximativ 3-8 cm3 de radiocontrast la fiecare imagine pentru a face fluxul de singe vizibil pentru aproximativ 3-5 secunde, pe masura ce acesta este rapid spalat in capilarele coronare si apoi in vene. Fara injectarea contrastului, singele si tesuturile cardiace apar pe radiografie doar ca o umbra discreta. Radiocontrastul permite vizualizarea fluxului de singe din arterele si camerele cordului, in functie de locul injectarii.

Daca in lumenul arterei protruzioneaza un aterom sau cheag, producind ingustarea lumenului, aceasta determina cresterea intensitatii imaginilor radiologice si persistenta lor in timp pe o anumita coloana de singe intr-o portiune a arterei, aceasta fiind o zona de stenoza.

Pentru a ghida pozitionarea cateterului in timpul examinarii, medicul se bazeaza pe cunoasterea detaliata a anatomiei interne cardiace si pe comportamentul cateterului, folosind mai rar fluoroscopia si o doza mica de radiatii pentru vizualizare la nevoie. Cind medicul este pregatit sa inregistreze imaginile diagnostice, care sunt salvate si pot fi analizate cu atentie mai tirziu, activeaza echipamentul pentru a aplica o doza semnificativ mai mare de radiatii pentru a crea o calitate mai buna a imaginilor, cu o radiodensitate mai mare. Medicul controleaza injectarea substantei de contrast, fluoroscopia si aplicarea de radiatii astfel incit sa minimalizeze cantitatea totala de contrast injectata si durata iradierii.

Desi nu reprezinta indicatia procedurii, calcificarile din peretii arteriali, localizate la periferia ateromului sunt uneori recunoscute la fluoroscopie (fara injectare de contrast) drept inele cu halou radiodense. Calcificarea desi este prezenta nu este vizibila cind este chiar avansata.

Proceduri terapeutice care pot fi efectuate prin coronarografie

Prin schimbarea cateterului diagnostic cu unul de ghidaj, medicul poate introduce o varietate de instrumente prin cateter in artere pina la locul leziunii. Prin injectarea agentului de contrast printr-un cateter prevazut cu un mic balon, acesta ajunge in balon care este progresiv expandat. Presiunile hidraulice sunt alese si aplicate de catre medic, in functie de modul cum raspunde balonul la stenoza. Balonul cu radiocontrast este vizibil sub fluoroscopie. Acesta are rolul de a dilata stenoza prin presiune.

In plus, citeva alte dispozitive pot fi introduce in artera prin cateterul ghid. Acestea cuprind catetere laser, catetere stent, catetere Doppler, catetere de masurare a presiunii si a temperaturii si diferite dispozitive de prindere si inlaturare a cheagurilor.

Stenturile, care sunt realizate sub forma de tuburi expandabile din otel, montate pe un cateter balon sunt cele mai folosite dispozitive dupa cateterul balon. Cind dispozitivul stent/balon este pozitionat in stenoza, balonul este umflat expandind la rindul lui stentul si artera. Balonul este inlaturat iar stentul ramine in pozitie, sustinind peretii arteriali deschisi, in pozitie dilatata.

Cind este indicata coronarografia?

Coronarografia este folosita pentru a diagnostica anumite conditii patologice cardiace si pentru a ajuta la ghidarea tratamentului.

Poate fi folosita:
- dupa un atac de cord – cind este blocat aportul de singe la muschiul cardiac
- pentru a ajuta la diagnosticul anginei - cind durerea in piept este cauzata de un aport restrictionat de singe
- pentru a planifica o alta procedura chirurgicala sau interventionala - cum ar fi o angioplastie coronariana, cind vasele de singe ingustate sau obstructionate sunt largite sau un by-pass coronarian, in care arterele ingustate sunt ocolite folosind un suport arterial alternativ si/ sau segmente din propriile vene ale pacientului.
Procedura este considerata si metoda „gold standard” pentru diagnosticarea bolii coronariene.

Perioada de recuperare

Dupa coronarografie pacientul poate fi externat in aceeasi zi din spital dupa o perioada de repaus si observatie. Cei mai multi pacienti se simt bine in ziua interventiei, desi pot resimti oboseala, iar plaga de insertie a cateterului poate fi sensibila pentru inca o saptamina. Echimozele, daca apar se pot mentine citeva saptamini.

Daca cateterul a fost plasat intr-o artera a gitului, o asistenta va aplica presiune pentru 5-10 minute pentru a opri singerarea dupa inlaturarea cateterului. Uneori medicul va insera un mic buretel de colagen la locul punctiei sau va folosi o clema speciala pentru a inchide plaga. In acest caz nu va fi necesara aplicarea de presiune pe artera.
Daca cateterul a fost inserat in brat, o manseta de presiune va fi plasata in jurul bratului aplicindu-se presiune gradat pentru o perioada de citeva ore. O asistenta va verifica daca exista singerare la locul punctiei. Daca acesta a fost inserat la nivel inghinal, pacientul va fi rugat sa mentina o pozitie de clinostatism.

Recomandari pentru recuperarea la domiciliu:
- evitarea bailor sau a dusurilor fierbinti pentru 3-4 zile pina la vindecarea plagii
- inlaturarea plasturelui inghinal in ziua procedurii, spalarea delicate a zonei cu sapun si apa si uscarea inainte de a aplica un plasture nou; schimbarea plasturelui zilnic pina la vindecarea plagii
- se va contacta medicul daca se resimte durere excesiva la atingere, se observa eritem si se simte caldura la palpare sau daca pacientul acuza stare febrila, parestezii, eritem sau durere in picior la mers
- nu se recomanda calatoriile sau condusul masinii pentru 24 de ore
- se va evita participarea la jocuri sportive, activitatea fizica excesiva sau ridicarea unor greutati peste 5 kg pentru 2-3 zile.

Contraindicatiile coronarografiei

Unele dintre contraindicatiile relative ale coronarografiei cuprind:
- alergia la mediul de contrast
- hipertensiunea arteriala necontrolata medicamentos
- probleme de coagulare ale singelui
- insuficienta sau disfunctia renala
- anemia severa
- dezechilibre electrolitice, febra
- infectie sistemica activa
- aritmii necontrolate
- insuficienta cardiaca decompensata
- atac cerebral ischemic tranzitor.
Nu exista contraindicatii absolute.

Care sunt riscurile si complicatiile?

Aritmiile:
Coronarografia creste riscul pacientului de a dezvolta ritm si frecventa cardiace neregulate - conditie denumita aritmie. Modificarile frecventei cardiace pot duce la alterari ale presiunii singelui, care sunt percepute de catre pacient drept senzatii de ameteala sau disconfort precordial.

Leziunile vaselor de singe:
In timp ce cateterul este introdus in vasul de singe, acesta poate leza, rupe sau distruge peretii interior ai vaselor. Leziunile vaselor de singe sunt totusi de obicei minore si pot fi imediat reparate. Pacientii afectati pot experimenta o crestere temporara a presiunii singelui, alaturi de senzatie de cefalee, greutate a capului sau greata.

Reactiile alergice:
Mai rar, unii pacienti pot experimenta o reactie alergica severa la contrastul folosit pentru a vizualiza cordul. Pacientii afectati pot dezvolta placi urticariene, edem facial, dificultati ale respiratiei sau aritmii. Interventia medicala prompta este necesara pentru a controla simptomele reactiei alergice si a limita dezvoltarea unor complicatii aditionale.

Leziunile renale:
Una dintre functiile majore ale rinichilor este de a filtra deseurile si toxinele singelui. Dupa o cateterizare cardiaca, rinichii pacientului vor filtra substanta de contrast introdusa. Aceasta substanta poate determina leziuni permanente renale la anumiti pacienti, mai ales la cei cu diabet. In functie de extinderea lezarii renale, pacientii pot dezvolta insuficienta renala sau alterari ale presiunii singelui.

Infectii sau hemoragii:
Infectiile sau hemoragiile sunt riscuri ale coronarografiei. Pacientul poate prezenta singerare excesiva la locul insertiei cateterului datorita leziunilor suferite de vasul de singe. Pacientul afectat va dezvolta o echimoza la locul insertiei sau o infectie. Infectia se manifesta prin durere locala, inflamatie sau drenaj neobisnuit. Tratamentul antibiotic sau interventia medicala pot fi necesare pentru a rezolva singerarea sau complicatiile infectioase.

Formarea de trombi, atacul cerebral sau cardiac:
Pacientii care sufera o cateterizare cardiaca sunt la risc de a dezvolta cheaguri de singe sau de a experimenta un infarct miocardic sau un atac cerebral vascular. Aceste complicatii sunt foarte rare, dar pot fi fatale. Toti pacientii trebuie informati despre aceste riscuri majore ale procedurii inainte de efectuarea acesteia.