Crioterapia in cancerul de prostata

Crioterapia in cancerul de prostata
Crioterapia - ablatia tesuturilor prin inducerea locala a temperaturilor reci extreme - a fost folosita pentru prima data in secolul 19 in Londra, unde Arnott a aplicat amestecuri de gheata cu sare pe cancerele sinului si ale cervixului. In 1966 dezvoltarea racirii prin nitrogen lichid a marcat inceputul crioterapiei moderne.

Una dintre aplicatiile acestei tehnologii noi a fost crioablatia transuretrala a tesutului hiperplazic benign prostatic, urmata la scurt timp de tratamentul cancerului prostatic prin abord perineal deschis. O noua descoperire a fost introducerea sondelor de crioterapiei care folosesc argon in locul nitrogenului lichid. Argonul raceste rapid virful sondei la -187C si pot fi schimbate repede cu heliu la 67 C pentru o faza activa de dezghetare. Mai mult sondele cu argon au un diametru mai mic permitind insertia transperineala directa, evitind dilatarea tractului si permitind introducerea mai multor sonde.

Datorita relativei paucitati a alternativelor pentru pacientii care prezinta progresie biochimica dupa radioterapie, criochirurgia se dovedeste a fi o buna alternativa pentru cei ai caror tumori par a ramine localizate in ciuda progresiei.

Criobiologie:
Crioterapia isi exercita efectele antineoplazice prin numeroase cai:

- citoliza directa prin formare intracelulara si extracelulara de cristale
- deshidratare intracelulara si modificari ale pH-ului
- necroza ischemica prin leziuni vasculare
- crioactivarea raspunsurilor antitumorale imune
- inducerea apoptozei.
Alaturi de distrugerile induse de frig, alte leziuni apar in timpul incalzirii cu edem celular si hiperpermeabilitate vasculara. Leziunile endoteliale conduc la agregarea trombocitelor si microtromboze. Modificarile histologice, incluzind necroza, hialinizarea si inflamatia pot persista pentru cel putin un an dupa tratament, ca si un cancer rezidual.

Factori care afecteaza eficacitatea distrugerii tisulare cuprind:

- viteza racirii tesuturilor
- temperatura de baza, durata inghetarii
- viteza reincalzirii, numarul de cicluri inghetare-incalzire
- proximitatea vaselor mari de singe care actioneaza ca calorifere.
In general o temperatura de inghetare de minim -40 C pentru 3 minute este considerata a fi necesara pentru eradicarea eficienta a tumorii.

Indicatii ale crioterapiei:
Crioterapia poate fi folosita ca tratament primar in cancerul de prostata si ca tratament de salvare in boala refractara radioterapiei.

Tratamentul primar:
In 2008 studiile efectuate au concluzionat ca datorita lipsei trialurilor randomizate controlate, nu se cunoaste daca crioterapia este mai eficienta sau mai putin eficienta decit alte terapii in tratamentul cancerului de prostata localizat. S-a stabilit ca exista indicii pentru folosirea crioterapiei la barbatii cu cancer de prostata limitat la organ cu evaluare metastazica negativa. La barbatii cu risc, incluzind pe cei in stadiul T3 al bolii datele sunt mai putine, terapia multimodala putin fi necesara.
Ca si in alt tratament pentru cancerul de prostata, selectia adecvata a pacientilor este critica iar caracteristicele tumorale preprocedurale sunt indicatori puternici ai evolutiei. Cele mai bune prognosticuri sunt de asteptat la pacientii cu risc mic (antigen PSA sub 10 ng/ml, scor Gleason la biopsia diagnostica sub 6, stadiu clinic T1c sau T2a).
Pacientii cu boala de grad mai mare, mai extensiva sau mai avansata sunt la risc de extindere locala, metastazica sau ambele. Crioablatia, totusi a fost folosita pentru boala locala la pacientii cu boala metastazica cunoscuta care au primit terapie sistemica dar necesita manevre paliative pentru simptomele locale.

Tratamentul de salvare:

Crioablatia este sustinuta la barbatii la care radioterapia a esuat, mai ales la cei cu persistenta sau recurenta locala dovedita prin biopsie, boala localizata clinic si nivel PSA sub 10 ng/ml.
Putine alternative locale terapeutice sunt disponibile pentru pacientii care nu au un PSA mic sau care au PSA crescut dupa radioterapie. Brahiterapia si prostatectomia radicala sunt optiuni, totusi majoritatea pacientilor in aceasta pozitie necesita terapie de deprivare androgenica sistemica care poate controla cancerul pentru citiva ani dar nu ofera posibilitatea unei vindecari.
Criochirurgia a fost recent stabilita ca alternativa viabila pentru pacientii la care radioterapia a esuat. Celulele tumorale rezistente la radioterapie, prin sevrajul androgenic si chimioterapia pot ramine vulnerabile la trauma fizica prin inghetare si dezghetare.
Sunt acceptati pacientii la care scintigrafia nucleara si scanarea CT si RMN pelvina a exclus metastazele la oase si nodulii limfatici pelvini.

Contraindicatiile crioterapiei:

Contraindicatiile relative cuprind rezectia prostatei transuretrala in antecedente cu defect tisular mare, cit si simptomele semnificative de obstructive urinara. Istoric de rezectie pentru cancer rectal, stenoza rectala sau alte patologii rectale sunt o contraindicatie relativa.
In studiile mai recente, crioterapia este asociata cu rate mari de impotenta fata de alte alternative. De aceea pacientii la care pastrarea functiei erectile este o prioritate nu sunt ideali pentru tratament. Prostatele mari pot fi problematice datorita dificultatii de a atinge o temperatura uniforma in glanda. Chiar si cu mai multe sonde, ablatia completa a glandelor peste 50 cm3 este dificila. In aceste cazuri prostata poate fi citoredusa cu ablatie hormonala neoadjuvanta inainte de crioablatie.

Reducerea dimensiunii prostatei:

Un volum prostatic mare, peste 50 cm3 poate diminua fezabilitatea tehnicii de crioablatie completa. De exemplu ablatia androgenica neoadjuvanta cu injectare de hormon luteinizant reduce prostata la 60% din dimensiune.

Limadenectomia regionala:

Pacientii la risc pentru metastaze limfatice care doresc criochirurgia dar au rezultate pozitive la studiile imagistice pot suferi limfadenectomie regionala. Aceasta poate fi efectuata laparoscopic sau prin minilaparotomie. Identificarea metastazelor limfatice este o contraindicatie relativa pentru terapia locala agresiva. Chiar daca nodulii rezecati sunt sanatosi, factorii de risc semnificativ pentru metastaze cum este PSA peste 20 ng/ml sau Gleason 8-10 prezic esecul unui tratament local.

Pregatirea operatiei:

Criochirurgia poate fi efectuata sub anestezie generala sau regionala.
Sistemele de crioterapie moderne folosesc sonde mici, sub forma de ac, care pot fi plasate percutan sub ghidare echografica transrectala, direct in prostata. Pina recent, tehnicile de crioterapie foloseau canule mari pentru dilatare a uretrei. Crioablatia este efectuata sub ghidare echografica transrectala.

Studiile de laborator necesare:

Testul PSA inainte de procedura este important pentru evaluarea riscului si stabilirea unei valori de baza dupa care PSA poate fi urmarit dupa tratament. Alte studii cuprind: urocultura, hemoleucograma, testele de coagulare.

Pregatirea intestinelor:

Inainte de crioterapie pacientii sufera o preparare intestinala usoara constind in administrarea de citrate de magneziu si o clisma in dimineata dinaintea tratamentului.

Tehnica criochirurgiei:

Un cateter tip pix este plasat uretral iar vezica urinara este injectata cu solutie salina pentru a inlatura continutul peritoneal de zona de tratament. O sonda de ecografie transuretrala este inserata in rect iar configuratia anatomica a prostatei si tumorii este confirmata. Folosind un sistem de crioterapie, sondele sunt plasate in prostata transperineala sub ghidare echografica. Sondele sunt plasate bilateral in regiunile anteromediale, posterolaterale si posteromediale. Sunt plasate pina la 30 de astfel de sonde pentru a atinge un model de inghetare uniform.
Se vor plasa termosenzori pentru a monitoriza temperatura virfului prostatei, la sfincterul extern, de-a lungul aponevrozei Denonvilliers si la marginea tumorii. Cateterul tip pix este schimbat cu un fir de ghidare pentru incalzirea uretrei. Irigarea salina calduta va fi efectuata prin acest tub de incalzire uretrala. Se vor efectua doua cicluri inghetare-dezghetare, aceasta metoda dovedindu-se mai completa in atingerea necrozei coagulative decit un singur ciclu, atingind temperatura critica de -41 C decit cea de -62 C necesitata pentru un singur ciclu.
Dupa al doilea ciclu criosondele sunt extrase iar daca s0au folosit canule inciziile sunt saturate. Incalzitorul uretral ramine pe loc pina cind dezghetarea este completa si este schimbat apoi cu un cateter Foley sau un tub suprapubian. Cateterul uretral este mentinut pentru 3 saptamini dupa tratament pentru a minimaliza retentia urinara. Aceasta este comuna dupa crioterapie datorita edemului uretral.

Complicatiile crioterapiei:
- impotenta, incontinenta, durere pelvina si rectala
- parestezii peniene, fistula rectouretrala
- strictura uretrala, hidronefroza, obstructia intestinului subtire.
Impotenta:
Crioterapia afecteaza aportul de singe penian si distruge nervii carnosi responsabili de functia erectile. Aceasta insulta neurovasculara determina impotenta 40-100% in functie de ciclurile de inghet-dezghet, dimensiunea mingilor de gheata generate in fiecare sonda, potenta preoperatorie, instrumentele folosite pentru a masura potenta si intervalul de urmarire dupa tratament.
Regenerarea nervilor este posibila dupa crioterapie decit dupa chirurgie sau radioterapie. Unii pacienti au raportat revenirea erectiilor la 2 ani dupa tratament.

Prognosticul crioterapiei:
Printre pacientii care au suferit rebiopsie la 3-24 luni dupa tratament cu standard de 5 sonde folosite, 7-25% au fost descoperiti cu neoplazie restanta a glandei iar 42-71% aveau zone viabile focale de tesut benign. Cancerul persistent sau recurent este mai frecvent localizat in apexul prostatic sau veziculele seminale.
Folosirea a doua cicluri de inghet-dezghet decit a unuia singur a redus biopsiile pozitive de la 64% la 11%.

Data actualizare: 25-02-2014 | creare: 10-01-2012 | Vizite: 6604
Ghidul pacientului cu cancer 
Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • S-a descoperit o legătură între alopecia androgenică și cancerul de prostată
  • Compușii din roșii ar putea preveni afecțiunile prostatei?
  • IMC-ul și circumferința abdominală mari, asociate cu un risc de cancer de prostată agresiv
  • Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      intră pe forum
    Aplicația Activ (by ROmedic)
    Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

    Accesează gratuit Aplicația
    Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK