Criza tireotoxică

Criza tireotoxică

Criza tireotoxică, cunoscută și sub numele de „furtună tireotoxică”, reprezintă o formă acutizată, amenințătoare de viață, a tireotoxicozei.

Termenul tireotoxicoză definește totalitatea manifestărilor care se produc prin expunerea țesuturilor la cantități excesive de hormoni tiroidieni.


În trecut, criza tireotoxică se întâlnea frecvent postoperator în cazul intervențiilor la nivel tiroidian; în prezent însă, datorită includerii în pregătirea preoperatorie a substanțelor antitiroidiene și iodului, frecvența acestei complicații a scăzut extrem de mult. Acum, furtuna tireotoxică apare cel mai frecvent în cazul pacienților cu hipertiroidie netratată sau tratată inadecvat. Acesata este de obicei declanșată de un stres major, și anume: traumatism, infarct miocardic, intervenție chirurgicală, embolie (obstrucția acută a unui vas), cetoacidoză diabetică, preeclampsie (afecțiune care apare la femeile gravide) sau infecție.


Diagnosticul crizei tireotoxice se realizează mai ales clinic și de aceea este foarte important să se cunoască manifestările care o indică:

Diagnosticul pozitiv trebuie să se realizeze în cel mai scurt timp, fiind vorba de o afecțiune potențial fatală.

 

Tratamentul este reprezentat de măsuri suportive administrare concomitent cu măsuri pentru ameliorarea tireotoxicozei. Nu în ultimul rând, trebuiesc tratate și cauzele precipitante.

 

Mortalitatea crizei tireotoxice este foarte mare, putând ajunge până la 90% în cazurile în care nu s-a realizat diagnosticul și tratamentul precoce.

 

Este important de cunoscut faptul că furtuna tireotoxică se întâlnește mai frecvent la persoanele de sex feminin (de 3-5 ori mai frecvent decât la bărbați). Vârsta cu cea mai mare frecvență a acestei afecțiuni este între 10-15 ani, în acest interval plasându-se două treimi din cazurile de criză tireotoxică. (1, 2, 3, 15)

Cauze și factori de risc

Criza tireotoxică apare pe fondul unei tireotoxicoze, dar de obicei necesită apariția unui factor precipitant. Acesta poate fi reprezentat de:

  • orice stres major asupra organismului: sepsis, intervenție chirurgicală, anestezie, cetoacidoză diabetică, traumatism al glandei tiroide, palpare viguroasă a tiroidei, infarct miocardic, trombembolism pulmonar și sarcină;
  • oprirea sau non-complianța la tratamentul antitiroidian;
  • ingestia excesivă sau administrarea intravenoasă de iod (amiodaronă, substanță de contrast iodată);
  • terapia cu iod radioactiv;
  • medicamente: pseudoefedrină, anticolinergice și antiinflamatoare nesteroidiene (AINS-uri cum ar fi salicilații – acidul acetilsalicilic).


La copii, criza tireotoxică este cel mai frecvent asociată cu boala Graves însă poate avea și alte cauze:

  • transfer transplacentar de imunoglobuline materne, stimulatoare ale tiroidei la nou născuți;
  • sindromul McCune-Albright ce asociază funcție tiroidiană autonomă;
  • nodul tiroidian hiperfuncțional;
  • gușă toxică multinodulară;
  • tumoră secretantă de TSH (hormon stimulator al tiroidei).


Mecanismele implicate în apariția crizei tireotoxice nu sunt cunoscute în totalitate însă au fost dezvoltate mai multe teorii. Una dintre teorii susține că la baza crizei tireotoxice nu se află o creștere a concentrației totale a hormonilor tiroidieni, ci o alterare a raportului dintre hormonii fixați pe proteinele plasmatice și cei liberi. Acest eveniment poate apărea în diferite afecțiuni sistemice în care sunt eliberați inhibitori circulanți ai fixării hormonilor.

O altă teorie susține că apariția furtunii tireotoxice este cauzată de o modificare a numărului de receptori adrenergici. Glanda tiroidă pe lângă alte mecanisme de reglaj, este controlată și de sistemul simpatic, producția de hormoni tiroidieni fiind stimulată de catecolamine. În același timp, hormonii tiroidieni (mai ales în cantități crescute) determină o creștere a numărului de receptori β-adrenergici. Ca urmare se va produce o amplificare a efectelor sistemului simpatic, inclusiv o stimulare a eliberării de hormoni tiroidieni, apărând astfel un cerc vicios. Această teorie este susținută de răspunsul pozitiv obținut la administrarea betablocantelor în timpul crizei tireotoxice și de nivelurile mici de catecolamine urinare evidențiate la pacienții care au suferit o asemenea criză.

Există și o teorie care pledează pentru apariția unei creșteri a eliberării de hormoni tiroidieni ca rezultat al manevrării tiroidei în cadrul intervențiilor chirurgicale, în timpul palpării brutale a glandei sau în timpul tratamentului cu iod radioactiv când are loc distrucția de foliculi tiroidieni. (1, 3, 4, 15)

Semne și simptome

Criza tireotoxică apare pe fondul tireotoxicozei, așadar pacienții pot prezenta semnele și simptomele clasice ale acestei stări. De asemenea, fiind o urgență endocrină cu potențial letal, majoritatea manifestărilor vor fi extrem de severe.

 

Semnele și simptomele tireotoxicozei se pot clasifica în mai multe categorii.

 

1. Semne și simptome generale:

  • pierdere în greutate în ciuda unui apetit nemodificat (unul dintre efectele hormonilor tiroidieni este creșterea activității metabolice în aproape toate țesuturile);
  • intoleranță la căldură (din cauza creșterii activității metabolice apare și o creștere a termogenezei);
  • transpirații abundente (în urma creșterii termogenezei);
  • slăbiciune, oboseală;
  • hipertermie.

 

2. Semne și simptome neuropsihice și neuromusculare:

 

3. Semne și simptome gastrointestinale:

  • diaree;
  • icter;
  • durere abdominală până la abdomen acut;
  • greață, vărsături.

 

4. Semne și simptome legate de sistemul reproducător:

  • oligomenoree (diminuare a volumului și duratei fluxului menstrual);
  • libido scăzut;
  • ginecomastie (dezvoltarea excesivă a sânilor la bărbat);
  • angioame stelate („steluțe vasculare” - dilatații permanente ale unor vase de la nivelul dermului).

 

5. Semne și simptome legate de glanda tiroidă:

  • gușă;
  • sensibilitate locală.

 

6. Semne și simptome cardiorespiratorii:

  • palptitații;
  • dispnee (dificultate în respirație);
  • angină pectorală;
  • tulburări de ritm: tahicardie sinusala, fibrilație atriala;
  • insuficiență cardiacă.

 

7. Semne și simptome dermatologice

  • alopecie (căderea parului);
  • mixedem pretibial (infiltrație cutanată a membrelor inferioare);
  • tegumente calde, umede;
  • eritem palmar.

 

8. Semne și simptome oftalmologice:

  • diplopie (tulburare a vederii ce constă în percepția dublă a imaginii unui obiect);
  • iritație oculară;
  • exoftalmie;
  • oftalmoplegie (paralizie a mușchilor care permit mișcarea ochiului). (2, 3, 4, 11, 12, 13, 16)


Diagnostic

Furtuna tireotoxică este o formă acutizată a stării tireotoxice, însă limita dintre cele două este controversată. Din dorința de standardizare, a fost creat sistemul Burch-Wartofsky care evaluează gradul de disfuncție existent la nivelul diverselor sisteme (termoreglator, nervos, digestiv și cardiovascular) și la final, prin intermediul unui punctaj, permite încadrarea pacientului fie într-o stare de tireotoxicoză, fie într-o criză tireotoxică. Este important de reținut însă că în practică acest sistem de punctaj nu este foarte util pentru că se preferă tratarea agresivă a pacientului cu tireotoxicoză severă fără să se aștepte momentul de apariție a furtunii tireotoxice propriu-zise.  

Sistemul Burch-Wartofsky:

Disfuncția termoreglatoare:
- temperatura (°C):

  • 37,2-37,7 – 5p
  • 37,8-38,2 – 10p
  • 38,3-38,8 – 15p
  • 38,9-39,4 – 20p
  • 39,5-39,9 – 25p
  • >40 – 30p


Tulburarea cardiovasculară:
- tahicardie (bătăi/min)

  • >99 – 0p
  • 99-109 – 5p
  • 110-119 – 10p
  • 120-129 – 15p
  • 130-139 – 20p
  • ≥ 140 – 25p

- insuficiență cardiacă

  • absentă – 0p
  • ușoară (edem perimaleolar) – 5p
  • moderată (raluri pulmonare bazale) – 10p
  • severă (edem pulmonar) – 15p

- fibrilație atriala

  • absentă – 0p
  • prezentă – 10p

 

Tulburare neuropsihică:

  • absentă – 0p
  • ușoară (agitație) – 10p
  • moderată (delir, psihoză, letargie) – 20p
  • severă (convulsii, comă) – 30p

 

Tulburare gastrointestinală sau hepatică:

  • absentă – 0p
  • moderată (diaree, greață/vărsături, durere abdominală) – 10p
  • severă (icter) – 20p

 

Criză tireotoxica în antecedentele personale patologice:

  • absentă – 0p
  • prezentă – 10p


Un total de:

  • >45p – posibilitate mare de criză tireotoxică;
  • 25-44p – criză tireotoxică în instalare;

Diagnosticul pozitiv
al crizei tireotoxice se realizează mai ales clinic, cel paraclinic (imagistic și biochimic) având rezultate relativ nespecifice.


Diagnosticul clinic
constă în anamneză și examen clinic, în cadrul acestora fiind descrise de pacient sau detectate de medic semnele și simptomele descrise mai sus. În cazul în care diagnosticul clinic oferă o imagine sugestivă pentru criza tireotoxică se recomandă începerea directă a tratamentului fără a se mai pierde timp cu realizarea examenelor paraclinice.


Diagnosticul paraclinic
:

  • dozarea hormonilor tiroidieni: valori crescute ale T3 (triiodotironină) și T4 (tiroxină), T3 si T4 liber. De menționat este că există unele cazuri în care T3 liber este crescut și T4 este normal, această situație fiind cunoscută sub numele de „T3 toxicoză”. Rezultatele indică prezența hipertiroidiei și sunt utile doar în cazul în care pacientul nu este deja diagnosticat cu hipertiroidism. În tireotoxicoză pe fondul bolii Graves raportul T3/T4 are o valoare mai mare de 20; pe fondul unei tiroidite, expuneri la iod, ingestie de hormoni tiroidieni, raportul scade sub valoarea 15;
  • dozarea TSH (tirotropina): se obțin valori scăzute. Există însă și excepții, rezistența la hormonii tiroidieni și adenoame hipofizare care secretă TSH;
  • determinarea hemoleucogramei: ușoară leucocitoză cu devierea la stângă a formulei leucocitare (prezența de preursori mieloizi);
  • determinarea calcemiei: hipercalcemie ușoară cauzată de hemoconcentrație și resorbție osoasă accentuată de acțiunea hormonilor tiroidieni;
  • determinarea fosfatazei alcaline: poate fi mărită pe seama resorbției osoase;
  • determinarea glicemiei: hiperglicemie cauzată de stimularea procesului de glicogenoliză și inhibarea eliberării de insulină de către catecolaminele circulante;
  • determinarea enzimelor hepatice: se pot detecta creșteri ale valorilor ALT (alanin aminotransferaza), AST (aspartat aminotransferaza), LDH (lactat dehidrogenaza), CK (creatinin kinaza), bilirubina serică, cu mențiunea că rezultatele nu sunt specifice;
  • determinarea gazelor sangvine, electroliților și analiza urinei pot fi utile pentru stabilirea modalității de intervenție pe termen scurt;
  • radiografie de torace: poate evidența semne de insuficiență cardiacă, edem pulmonar sau infecții pulmonare;
  • CT cap (tomografie computerizată): nu este o analiză obligatorie dar poate fi extrem de utilă în excluderea altori patologii neurologice în cazurile cu diagnostic neclar;
  • ECG (electrocardiograma): este o examinare realizată în scopul monitorizării aritmiilor cardiace.


Având în vedere că, pentru declanșare, criza tireotoxică are nevoie de un factor precipitant, acesta se va caută cu atenție! Se va urmări mai ales existența sarcinii, sindroamelor coronariene acute și a infecțiilor.

Diagnosticul diferențial al crizei tireotoxice se face cu:
  • tulburările anxioase;
  • insuficiența cardiacă;
  • hipertiroidismul;
  • feocromocitomul (tumoră hipersecretanta de catecolamine);
  • tulburările de ritm; (1, 2, 3, 4, 16)


Tratament

Tratamentul crizei tireotoxice se realizează într-o secție de terapie intensivă și constă în tratament al factorului precipitant, tratament suportiv și tratament al hipertiroidiei.

1. Tratamentul suportiv

În cazul pacientului cu criză tireotoxică se întâlnește foarte frecvent hiperpirexia (febra). Aceasta va fi tratată în primul rând prin administrarea de antipiretice, de preferat acetaminofen. Se recomandă evitarea utilizării de salicilați (acid acetilsalicilic) în această situație deoarece determină creșterea fracției libere a hormonilor tiroidieni (scad legarea acestora de proteinele plasmatice) ducând astfel la agravarea stării pacientului. Se mai pot utiliza și metode de răcire externă cu ajutorul pungilor de gheață sau a cearșafurilor reci.

Datorită hiperpirexiei, diaforezei (transpirație abundentă), vărsăturilor și diareei, pacienții pot prezenta diferite grade de deshidratare. Tratamentul ei se realizează prin administrarea intravenoasă de fluide. Se recomandă soluțiile perfuzabile cu dextroză care favorizează refacerea rezervelor de glicogen. De asemenea, pacienții vor primii vitamine (mai ales tiamina – vit. B1 pentru a preveni apariția encefalopatiei Wernicke).

Dacă este necesar se va suplimenta aportul de oxigen și se vor corecta dezechilibrele electrolitice. De asemenea, se vor administra glucocorticoizi (hidrocortizon) deoarece tireotoxicoza se asociază cu un necesar crescut și o rezervă suprarenaliana scăzută a acestor hormoni.
Dacă este prezentă, fibrilația atriala va fi tratată cu anticoagulante când pacientul prezintă risc de accident vascular cerebral. Dozele de warfarina utilizate sunt mai mici decât cele administrate pacienților cu funcție tiroidiană normală.

Ocazional, pacienții pot fi agitați și pot necesita sedare pentru a permite cadrelor medicale continuarea tratamentului. În aceste situații se pot utiliza substanțe ca haloperidol sau benzodiazepine (mare atenție la deteriorarea respirației!). Folosirea clorpromazinei oferă și un alt avantaj: reducerea temperaturii prin efectele sale asupra mecanismelor centrale de termoreglare.

2. Tratamentul factorului precipitant este o parte foarte importantă a tratamentului. Cel mai frecvent factorul este reprezentat de infecție, însă nu se recomandă administrarea de antibiotice până la evidențirea exactă a acesteia. Celalte situații ce pot declanșa criza tireotoxică se tratează specific.

3. Tratamentul hipertiroidiei constă în scăderea nivelului de hormoni tiroidieni circulanți și blocarea efectelor periferice ale acestora. Pentru reținerea tuturor ramurilor care trebuiesc abordate se poate folosi tehnica celor cinci „B”: blocarea sintezei, blocarea eliberării, blocarea transformării T4 în T3, beta blocarea și blocarea circulației enterohepatice. Este esențial să se realizeze mai întâi blocarea sintezei de hormoni tiroidieni cu ajutorul agenților antitiroidieni și abia apoi să se blocheze eliberarea lor prin intermediul terapiei cu iod; dacă se administrează mai întâi iodul există riscul de stimulare a producției de T3 și T4 la nivel tiroidian. Distanța la care trebuie administrat iodul după agenții antitiroidieni este în continuare controversată, putând varia între 30 și 60 de minute în funcție severitatea stării pacientului.

Ca agenți antitiroidieni se folosesc tioamidele, fie tiouracili (propiltiouracil), fie imidazoli (metamizol sau carbimizol).

Tioamidele odată ajunse la nivel tiroidian interferează cu activitatea enzimei TPO (peroxidaza tiroidiană) implicată în sinteza hormonilor tiroidieni. De asemenea, aceste substanțe interferează cu procesele de creștere celulară a celulelor foliculare tiroidiene și pot avea efect imunosupresor prin scăderea diferitelor proteine implicate în buna funcționare a sistemului imun. Spre diferență de imidazoli, propiltiouracilul determină și o scădere a conversiei periferice a T4 în T3.

Legat de administrare, ambele tipuri de substanțe se pot administra per os sau rectal (clismă sau supozitor), cu mențiunea că metamizolul a fost administrat experimental și pe cale intravenoasă. Diferite studii au evidențiat că nu există diferențe semnificative între rezultatele obținute în urma administrării orale și a celei rectale. O diferență importantă între cele două clase de substanțe este legată de frecvența administrării: imidazolii având o durata de acțiune mai lungă pot fi administrați de mai puține ori pe zi (inițial la 6h iar după stabilizarea pacientului se poate ajunge și la 12h), în timp ce propiltiouracilul trebuie administrat la fiecare 4h.

Ca efecte adverse frecvente se iau în considerare disgeuzia (alterarea simțului gustativ), pruritusul (mâncărimi), urticaria, febra și artralgiile. Efecte adverse mai rare dar mult mai severe sunt agranulocitoza, hepatotoxicitatea și vasculita. Agranulocitoza este o reacție dependentă de doza în cazul metamizolului (apare mai frecvent la peste 40mg/zi), dar nu și în cazul propiltiouracilului; majoritatea cazurilor apar în primele 3 luni de tratament. Hepatotoxicitatea se întâlnește în 0,1-0,2% din cazurile tratate cu tioamide. În cazul propiltiouracilului leziunile apar pe fondul unei hepatite autoimune, în timp ce în cazul metamizolului apar ca urmare a unor procese colestatice. În 2010 în SUA s-a emis o atenționare legată de hepatotoxicitatea propiltiouracilului, recomandându-se administrarea de primă intenție a imidazolilor.

Tratamentul cu iod are ca scop inhibarea eliberării de la nivelul foliculilor tiroideni a hormonilor deja formați. Acest efect paradoxal se bazează pe fenomenul Wolff-Chaikoff care constă în inhibarea eliberării hormonilor tiroidieni preformati de prezenta unei concentrații mari de iod. Este obligatoriu însă ca această terapie să se administreze la minimum 30-60 de minute de la începerea tratamentului cu agenți antitiroideni pentru a nu stimula producția hormonilor. Administrarea de iod se dovedește a fi eficientă timp de aproximativ două săptămâni după care toți pacietii, dar mai ales cei care nu primesc concomitent și tioamide vor prezenta o exacerbare a hipertiroidismului. Așadar, tratamentul cu iod nu reprezintă o formă de terapie de lungă durată. Pacienții alergici la iod pot primi ca variantă alternativă litiu.


Altă metodă de inhibare a eliberării hormonilor tiroidieni preformati este administrarea unor doze mari de colestiramina, substanță prin care se blochează reabsorbtia hormonilor tiroidieni de la nivel intestinal.

Scăderea concentrației hormonilor circulanți se poate realiza și prin dializă peritoneală, plasmafereză (tehnică transfuzională ce permite prelevare doar a plasmei) și hemoperfuzie pe cărbune sau rășină. Câteva studii susțin eficiența utilizării rezerpinei.


Blocarea efectelor periferice
ale valorilor crescute de hormoni tiroidieni este o parte importantă a tratamentului adresat crizei tireotoxice, complicațiile cardiovasculare fiind potențial letale. De primă intenție se folosesc beta-blocantele, dintre care cel mai frecvent utilizat este propanololul. Acesta prezintă ca avantaj suplimentar faptul că, în doze mari, inhibă transformarea periferică a T4 în T3 și ameliorează starea de agitație a pacientului și hiperpirexia. Propanololul se poate administra atât per os cât și intravenos. Ca alternative există metoprololul, atenololul, esmololul și nadololul. Contraindicații relative ale beta-blocantelor sunt astmul și insuficiența cardiacă. În cazul pacienților astmatici se pot administra alternativ propanololului, beta-blocanți cardioselectivi cum sunt metoprololul și atenololul. În cazul pacienților cu insuficiență cardiacă, dacă aceasta este cauzată de tahicardia specifică tireotoxicozei, administrarea beta-blocantelor poate avea efecte benefice, nu însă și în cazul în care ea are alt substrat. Datorită riscurilor, tratamentul cu beta-blocante se realizează cu substanțe cu durată scurtă de acțiune și sub strictă monitorizare a funcției cardiace.


Foarte rar, când nu există răspuns la niciun tip de tratament, este necesară tiroidectomia. Aceasta se asociază însă cu risc de exacerbarea postoperatorie a furtunii tireotoxice dacă preoperator nivelul hormonilor era crescut (concentrația lor poate fi scăzută prin plasmafereza). (1, 3, 4, 5, 8, 10, 14, 16)

Complicațiile

Ca și complicații ale crizei tireotoxice au fost citate:

  • aritmii potențial letale;
  • insuficiență cardiacă;
  • edem pulmonar;
  • trombembolism;
  • afectare hepatică de cauză colestatică. (2, 6, 7)


Prognostic

Netratată, furtuna tireotoxică este aproape întotdeauna fatală. Dacă este tratată corect, ameliorarea stării pacientului apare în mod normal în aproximativ 24 de ore și vindecarea completă a crizei apare într-o săptămână. (1)

Prevenție

Pentru prevenția crizei tireotoxice este important ca:

  • tireotoxicoza să fie tratată imediat după ce a fost diagnosticată;
  • intervenția chirurgicală la pacienții tireotoxici să se realizeze doar după efectuarea unui tratament premergător antitiroidian sau/și betablocant;
  • întreruperea tratamentului antitiroidian sa se realizeze cu doar 3 zile înainte de începerea terapiei cu iod radioactiv și reluarea lui la 3 zile după;
  • funcția tiroidiană să fie testată, chiar și în absența simptomelor, înaintea intervențiilor chirurgicale la copii cu risc mare de hipertiroidism. (1)


De reținut!

  • Ce este? – Criza tireotoxică este o urgență medicală care în absența tratamentului precoce poate fi letală.
  • Pot să sufăr de o criză tireotoxică? – Expuse la un asemenea eveniment sunt persoanele cu tireotoxicoză, criza propriu-zisă fiind declanșată cel mai frecvent de un stres major (intervenție chirurgicală, infecție, anestezie, traumatism tiroidian, infarct miocardic s.a.) sau, de asemenea, frecvent, de o investigație imagistică cu substanță de contrast iodată.
  • Care sunt simptomele? – În general simptomele sunt cele ale tireotoxicozei însă de o severitate mult crescută. Unele dintre simptomele întâlnite sunt: febră persistentă, iritabilitate, hipertensiune arterială, palpitații, greață, vărsături, diaree, confuzie, letargie, icter (îngălbenirea tegumentelor și a ochilor), dispnee (dificultate în respirație). Prezentați-vă imediat la medic dacă suspicionați o criză tireotoxică!
  • Cui mă adresez? – Dacă suspicionați o criză tireotoxică sunați imediat la 112 sau prezentați-vă de urgență la camera de gardă!
  • Cum se realizează diagnosticul? – În cazul acestei afecțiuni, diagnosticul este mai ales clinic deoarece restul analizelor nu sunt foarte specifice. Principalele analize biochimice sunt dozările hormonale ce vor evidenția, cel mai frecvent, un nivel crescut al T3, T4 și un nivel scăzut al TSH.
  • Cum se tratează? – De cele mai multe ori, tratamentul va fi început chiar înainte obținerii rezultatelor testelor paraclinice, tocmai din cauza severității și potențialului de agravare rapidă a stării pacientului. Se realizează tratamentul suportiv (antipiretice, împachetări reci, vitamine, fluide, oxigen, antiaritmice s.a.), tratamentul hipertiroidiei (agenți antitiroidieni, iod, betablocanti, colestiramina s.a.) și nu în ultimul rând tratamentul factorului precipitant.
  • Care este prognosticul? – Dacă furtuna tireotoxică este tratată adecvat, prognosticul este bun.
  • Cum pot să previn apariția crizei? – Prevenția se realizează în primul rând prin urmarea tratamentului prescris de medic pentru tireotoxicoză.

Data actualizare: 10-09-2014 | creare: 13-01-2009 | Vizite: 14061

Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  intră pe forum
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK