Disgenezia gonadica mixta

Introducere

Mozaicismul in relatie cu linia celulara Y, in general cariotipul 45 X / 46 XY, este responsabil de cele mai multe cazuri de disgenezie gonadica mixta. Indivizii afectati prezinta frecvent un testicul pe o parte si o banda gonadica pe partea cealalta, dar testiculele disgenetice bilaterale sau benzile gonadice bilaterale pot fi prezente.

Incidenta este necunoscuta, dar in multe spitale afectiunea reprezinta a doua cauza frecventa de organe genitale ambigue la noi nascuti, dupa hiperplazia corticosuprarenala congenitala.

Fenotipul variaza in functie de distributia celulelor XY ,circa doua treimi din acesti copii fiind crescuti ca fetite. Multi au organe genitale ambigue, incluzand: unele grade de marire a falusului, sinus urogenital si grade variate de fuziune labioscrotala.

La majoritatea pacientilor , testiculul este localizat intraabdominal ; indivizii cu testicul in pozitie inghinala sau scrotala sunt in mod obisnuit crescuti ca baieti.

Uterul, vaginul si cel putin o trompa uterina sunt aproape invariabil prezente.
Testiculul prepubertar pare relativ normal.

Testiculul post-pubertar contine din abundenta celule Leydig mature, desi tubii seminiferi nu prezinta elemente germinative si contin doar celule Sertoli. Banda gonadica, o structura subtire, palida, alungita, localizata fie in ligamentul larg, fie de-a lungul peretelui pelvin, este alcatuita din stroma oriana.

La pubertate, testiculul secreta androgeni si apar atat virilizarea, cat si marirea falusului. Feminizarea este rara, iar cand apare trebuie sa fie suspectata secretia de estrogeni de catre o tumora gonadica.

Aproximativ o treime din acesti pacienti exprima trasaturile somatice ale disgeneziei gonadice 45X, acestea fiind: linia posterioara a insertiei parului joasa, torace larg in forma de scut, multipli nevi pigmentari, cubitus valgus (deformare a coatelor cu deviere a antebratului in afara, in cursul extensiei sale complete), gat palmat si statura scunda (inaltimea mai mica de 150 cm).

Aproximativ doua treimi au cariotip 45 X / 46 XY, iar restul au cariotip 46 XY sau un mozaicism variat. Originea mozaicismului 45 X / 46 XY este cel mai bine explicata prin pierderea cromozomului Y in cursul unei diviziuni mitotice timpurii a unui zigot XY, in mod similar pierderii cromozomului X in mozaicismul 46 XY / 47 XXY .

S-a presupus ,dar este dificil de demonstrat ,ca linia celulara 46 XY stimuleaza diferentierea testiculara, in vreme ce susa 45 X conduce la dezvoltarea benzii gonadice contralaterale.

Atat masculinizarea, cat si regresia ductelor mulleriene in uter sunt incomplete. De vreme ce functionarea celulei Leydig este normala la pubertate, virilizarea inadecta in uter poate sa fie rezultatul unei dezvoltari intarziate a testiculului, care este in cele din urma capabil de o functie a celulei Leydig normala.

Pentru copilul mare sau adult la care genul este fixat inainte de punerea diagnosticului, elementul central al conduitei terapeutice este posibilitatea dezvoltarii tumorale la nivelul gonadelor care poate aparea inainte de pubertate. Incidenta generala a seminoamelor si gonadoblastoamelor este de peste 25%. Seminoamele apar mai frecvent decat gonadoblastoamele, iar tumorile pot aparea inainte de pubertate. Tumorile apar cel mai frecvent la pacientii cu fenotip feminin carora le lipsesc caracteristicile somatice tipice disgeneziei gonadice 45X si sunt mai comune in testiculele intraabdominale decat in benzile gonadice.