Doliul - între normalitate si patologie

Pierderea cuiva drag este o experienţă naturală, universală şi în acelaşi timp unul dintre cele mai dificile evenimente ale vieţii. Oamenii reacţionează puternic la doliu, şi se angajează în ritualuri şi comportamente de suport faţă de cei apropiaţi persoanei decedate.

Totuşi, contrar experienţei împărtăşite şi suportului social puternic, majoritatea persoanelor îndoliate se simt mai singure decât oricând. Având în vedere izolarea, intensitatea şi experienţa nefamiliară a doliului, mulţi oameni se îndreaptă spre medici sau alţi profesionişti în sănătate pentru ajutor.

Peste 60 de milioane de oameni mor anual în toată lumea, fiecare lăsând în urmă un număr variabil de legături de ataşament. În special pentru cei mai apropiaţi de persoana decedată, după pierdere, urmează de obicei o perioadă intensă emoţional şi destabilizantă. Aceasta se atenuează treptat pe măsură ce realitatea morţii este înţeleasă şi acceptată iar consecinţele apreciate corect. [1]

În timp ce unele culturi au integrat moartea ca pe un fenomen cât se poate de normal, pregătindu-se pentru „întâmpinarea” ei, în societatea actuală este negată, încercându-se amânarea şi evitarea ei pe cât posibil. 

În timp ce pentru omul primitiv moartea era privită firesc, pentru omul contemporan ea este un subiect tabu. Încercăm să excludem moartea din viaţa noastră, să protejăm copiii de ea, fără să ştim că de fapt creştem teama, contribuind la perceperea morţii ca pe un fenomen nenatural. De asemenea, atunci când moare o persoană apropiată cuiva, încercăm să-i distragem persoanei atenţia de la eveniment, să o facem să uite; atunci când ne moare cineva apropiat, tot ce vrem este să ne distanţăm, să uităm cât mai repede. Toate aceste încercări de apărare nu reușesc decât să ne facă şi mai vulnerabili în faţa morţii şi a acceptării ei.

Moartea este asociată de mulți cu renunţarea, acesta fiind, probabil, unul dintre motivele pentru care în societatea contemporană este atât de evitată şi negată. Într-o societate în care se pune accentul pe progres, pe reuşită, este greu de acceptat renunţarea.

Doliul normal vs. doliul patologic

Cred că știm cu toții ce este doliul, fiecare purtându-l la un moment dat în viață. Dar să vedem ce este doliul din punct de vedere psihologic.

Doliul poate fi văzut ca proces, ca experienţă sau ca pierdere. Doliul ca pierdere este un stresor universal sever care evocă de obicei o constelaţie de simptome dureroase şi debilitante. Cele mai multe persoane în doliu sunt rezistente şi nu necesită tratament pentru sănătatea psihică. Totuşi, doliul nu protejează împotriva dezvoltării sau înrăutăţirii unor tulburări mentale sau fizice. Din contră, ca stresor, doliul creşte riscul faţă de boală. Aproximativ 10% din persoanele în doliu dezvoltă doliu complicat, care necesită un tratament specific.

Mai mulţi autori au sugerat că doliul este asemenea unei răni, iar suferinţa asemenea unei inflamaţii asociată cu procesul de vindecare. Aşa cum vindecarea rănii poate fi împiedicată de complicaţii producând o perioadă prelungită de inflamare şi durere şi vindecarea unei pierderi poate fi împiedicată de complicaţiile care produc o perioadă de suferinţă şi îndurerare acută. [2]

Conform DSM IV (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), doliul este o reacție la pierderea unei persoane dragi. Unele persoane pot acuza manifestări tipice unui episod depresiv major: persoana pierdută se află în centrul atenției, toate gândurile fiind îndreptate către ea, tristețe profundă, insomnie, visarea persoanei pierdute, lipsa poftei de mâncare, scăderea în greutate, nevoia de a plânge, tendința de izolare.

Perioada doliului variază ca durată și forme de manifestare în funcție de particularitățile individuale și culturale. De aceea, este greu să deosebim normalitatea de patologie în ceea ce privește doliul, linia de demarcație dintre ele fiind foarte fină.

În urma unor studii, s-au stabilit anumite simptome care diferențiază doliul patologic de alte afecțiuni asemănătoare:

1. Criteriul A (este necesară prezența a 3 din cele 4 simptome resimțite zilnic sau intens

• gânduri intruzive despre persoana pierdută;
• sentimente intense sau dor față de aceasta;
• căutarea persoanei dispărute;
• sentimente acute de singurătate. [3]

2. Criteriul B (cel puțin 4 simptome resimțite zilnic sau intens):

• pierderea scopurilor, sentimente de inutilitate;
• senzația de detașare, absența răspunsurilor emoționale;
• dificultatea de a accepta moartea persoanei;
• gândul că viața este lipsită de sens;
• sentimentul că o parte din sine a murit;
• lipsa de siguranță, încredere și control;
• agresivitate orientată împotriva sinelui;
• iritabilitate, mânie, furie, cinism legate de pierderea suferită. [3]

Cum probabil v-ați dat seama, cu toții am avut aceste „simptome” după pierderea cuiva drag. Nu vă alarmați, prezența lor este normală imediat după pierdere. Atunci când manifestarea simptomelor depășește termenul de un an și afectează funcționalitatea persoanei (nu mai face față la locul de muncă, nu mai ia parte la activitățile sociale de dinainte de pierdere), putem vorbi de un doliu patologic.

Pentru a înțelege mai bine noțiunile de doliu normal și doliu patologic, propun o explicare mai largă a travaliului de doliu și a etapelor acestuia.

Travaliul de doliu este un proces prin care se realizează o separare sănătoasă de persoana pierdută, proces ce implică succesiunea mai multor etape.

Realizarea corectă a travaliului de doliu evită transformarea doliului normal într-unul patologic.

Etapele travaliului de doliu

Poeta Linda Pastan spunea că „Durerea este o scară în spirală” [7]. Cam așa e și cu doliul. Ca orice proces ce presupune timp, evoluția travaliului de doliu nu este liniară; el presupune succesiunea unor etape, a căror ordine nu este întotdeauna aceeași, ci diferă de la persoană la persoană. Astfel, doliul poate debuta cu orice etapă, iar persoana respectivă se poate întoarce la o etapă anterioară. De exemplu, persoana poate părea că a depășit pierderea, apoi să cadă din nou în depresie, în negare, furie sau într-o fază de hiperactivitate. [7] Mai mulți specialiști au vorbit despre etapele doliului. Astfel, ele diferă în funcție de autor, dar parcursul este același. Mai jos voi prezenta stadiile travaliului de doliu, în accepțiunile mai multor specialiști:

Prima etapă este șocul, implicând negarea realității dureroase aduse de pierdere și evitarea suferinței. În această etapă, persoana refuză să accepte moartea celui apropiat.

Etapa centrală este starea depresivă, manifestată prin lipsa interesului pentru activitățile zilnice, incapacitatea de adaptare la cerințele mediului de viață, concentrarea pe obiectul pierdut, slăbirea disponibilității pentru ceilalți și întărirea relației cu persoana pierdută. Visele în care apar persoanele dispărute sunt frecvente și normale în această perioadă, reprezentând o modalitate de a încerca readucerea înapoi a persoanei pierdute.

Restabilirea este ultima etapă a doliului, constând în separarea de obiectul pierdut, realizabilă prin acceptarea pierderii și conștientizarea sensului acesteia. Persoana se reorientează, își reia activitățile obișnuite și începe să se gândească la viitor.

John Bowlby deosebește câteva stadii de reacție la o pierdere:

• amorțeală;
• căutarea persoanei pierdute;
• dezorganizare și disperare;
• reorganizare și orientare spre viitor. [4]

Elisabeth Kubler Ross a structurat o succesiune de faze ale doliului:

• 1. Dorința de a tăgădui pierderea și retragerea în izolare;
• 2. Furie și mânie pentru ceea ce s-a întâmplat și invidie pe alții, care n-au fost nevoiți să trăiască aceeași soartă.  
• 3. Dezbatere interioară dacă pierderea putea fi evitată.  
• 4. Deprimare și doliu.  
• 5. Acceptarea sorții. [9]

Cum apare doliul patologic?

Una din explicaţiile doliului patologic se bazează pe teoria ataşamentului. Shear et al. (2007) consideră că moartea unei persoane de care a fost ataşată o altă persoană, prezintă o nepotrivire ireconciliabilă între reprezentarea mentală nerevizuită a celui iubit şi o schimbare dramatică în relaţia cu acea persoană. Practic există o diferenţă între imaginea despre persoana dragă şi starea reală a lucrurilor. [10]

Această discrepanţă are 4 consecinţe care explică în mare simptomele doliului acut:

• 1) modelul nerevizuit produce o continuare a senzaţiei că persoana decedată este prezentă
• 2) stresul doliului activează căutarea persoanei pentru care s-a dezvoltat un ataşament, declanşând un sentiment puternic de dor pentru cel decedat dar şi activarea unor gânduri şi amintiri despre acea persoană
• 3) funcţionarea normală este afectată temporar, ducând la o reglare dificilă a emoţiilor, atenţiei şi proceselor fiziologice
• 4) activarea puternică a ataşamentului este asociată cu inhibiţia sistemului explorator, rezultând în pierderea interesului faţă de lume şi inhibiţia direcţionării spre scop.

În concluzie, doliul complicat este o experienţă preocupantă în care sentimentele de dor faţă de persoana pierdută sunt acompaniate de emoţii intense chinuitoare, resimţite ca fiind nefamiliare şi dificil de controlat.

Persoana în doliu este consumată de gânduri şi amintiri ale persoanei pierdute, nu este interesată de alte persoane sau de viaţa de zi cu zi. În cele mai multe cazuri, suferinţa acută se diminuează pe măsură ce permanenţa pierderii este înţeleasă. [10]

Există cazuri în care persoana îndoliată își ascunde durerea, expresia și comportamentul necorespunzând stării de spirit. Pare că nu este foarte afectată, nu varsă nicio lacrimă, își continuă activitatea ca și când nimic nu s-ar fi întâmplat. Negarea nu este însă un mecanism eficient de apărare pe termen lung.

Alte manifestări ale doliului patologic sunt halucinațiile care pot apărea în legătură cu persoana decedată.

Cum ne luptăm cu doliul patologic?

Tratamentul doliului complicat ţinteşte rezolvarea complicaţiilor şi facilitarea vindecării. Un grup de asumpţii de bază stă la baza procesului terapeutic: Oamenii posedă un mecanism instinctiv de vindecare după o pierdere, o componentă a sistemului de ataşament. Obiectivul este de a evalua şi integra informaţia în legătură cu moartea în sistemul de memorie folosit pentru predicţia şi planificarea viitorului, regalarea emoţională joacă un rol important în îndoliere. Persoanele din anturaj care sunt empatice, de încredere ajută la reglarea emoţiilor şi servesc drept un catalizator natural pentru procesul de vindecare. [1]

Doliul patologic poate fi evitat prin realizarea corectă a unui travaliu de doliu. Însă nu întotdeauna doliul se încheie fără urmări. Persoana poate rămâne blocată în una dintre etape. Fiecare persoană este diferită, prin urmare, fiecare își trăiește doliul diferit. Astfel, nu există o serie de sfaturi universal valabile, aplicabile tuturor, care să garanteze depășirea perioadei de doliu.

Totuși, putem să-i ajutăm pe cei îndoliați, fiindu-le alături în realizarea travaliului de doliu. Să vedem cum:

1. Ascultând și lăsând persoana să se exprime.

Este foarte important ca în prima etapă, cea a șocului și a negării, persoana să fie lăsată să se exprime. Cel mai bine putem ajuta o persoană îndoliată ascultând-o și manifestând empatie. În niciun caz nu trebuie să-i suprimăm furia sau să minimalizăm importanța  evenimentului (exemplu negativ: „Lasă că trece, nu te mai gândi!). Este firească tendința noastră de a-l „scutura bine” și de a-l trezi la realitate, dar nu este o metodă bună. Este esențial să lăsăm persoana să se manifeste, chiar și agresiv. Psihanaliștii francezi spun că astfel, evităm ca persoana îndoliată să orienteze agresivitatea asupra sinelui.

Culpabilitatea este, de asemenea, un sentiment care apare în doliu. Este normal ca persoana supraviețuitoare să își reproșeze că ar fi putut evita moartea celui apropiat dar n-a făcut-o. În această situație, este bine ca sentimentul de culpabilitate și remușcările să fie verbalizate, exprimate, și nu negate, reprimate. [7]

2. Nu evitați subiectul, încurajați persoana să vorbească despre pierdere!

În etapa depresivă a doliului, impulsul firesc este de a alina persoana îndoliată, de a-i distrage atenția de la cele întâmplate, de a nu vorbi despre nefericitul eveniment sau despre persoana pierdută.   Specialiștii susțin că nici aceste activități nu sunt eficiente pentru un bun travaliu de doliu, alinarea fiind similară cu negarea; prin urmare, fără să vrem, îi ajutăm să se cufunde în negare. Invers decât ne-am aștepta, evocarea vieții și a întâmplărilor petrecute cu persoana decedată are un efect pozitiv. Alain de Broca, psihanalist francez spune că „aceste momente sunt bune pentru a construi amintirile care păruseră că se dizolvă” [7]. Cu alte cuvinte, știau ce știau străbunicii noștri cu acele ritualuri de înmormântare și cu priveghiul, prilej de a rememora întâmplările celui decedat.

3. Încurajați persoana să ceară ajutor!

În cazul în care nu avem disponibilitatea de asculta empatic persoana îndoliată și de a-i oferi sprijinul necesar, cel mai bine este să o orientăm către un psihoterapeut sau un consilier psihologic.  

De multe ori, deși persoana îndoliată are sprijinul adecvat al celor din jur, nu poate depăși impasul. În acest caz, trebuie înțeles faptul că ieșirea din impas nu depinde numai de acea persoană; doliul patologic se dezvoltă prin concursul mai multor factori, precum istoricul persoanei și patologia sa familială [7]. Doliul este una dintre cele mai dificile și dureroase traume de pierdere, iar atunci când nu poate fi depășit, este necesară apelarea la un psihoterapeut.

Terapia doliului complicat (CGT complicated grief therapy) este un model psihoterapeutic relativ nou pentru abordarea simptomele doliului complicat. Extrasă din teoria ataşamentului şi cu rădăcini atât în terapia interpersonală, cât şi în cea cognitiv-comportamentală, CGT include tehnici similare cu cele ale expunerii prelungite (repetarea poveştii persoanei decedate şi activităţi de expunere în realitate). Tratamentul include şi concentrarea pe scopurile personale şi pe relaţii. A fost dovedit într-un studiu clinic controlat că CGT este eficientă, comparând CGT cu terapia interpersonală s-a arătat că 52% au răspuns mai repede la prima şi 28% la cea de-a doua formă de terapie. [11]

4. Nu apelați la antidepresive decât dacă sunt recomandate de medic!

Mulți sunt tentați să anestezieze durerea cauzată de pierdere, crezând că este ca orice durere somatică. Însă lucrurile nu sunt atât de simple, antidepresivele nu vor face mare lucru, deoarece doliul are o componentă spirituală foarte puternică. Antidepresivele nu se vor lua decât în cazuri speciale, numai recomandate de medicul de specialitate.

În urma studiilor realizate, unii cercetători recomadă câteva sfaturi privind modul de tratare a unei persoane aflate în doliu:

• păstrează contactul vizual, dar nu privi fix;
• exprimă-ți facial interesul si grija;
• evită gesturile care îți acoperă fața;
• fii atent si relaxat si folosește gesturi pozitive;
• orientează-ți corpul spre persoana care vorbește;
• stai la acelasi nivel cu persoana;
• adoptă o poziție „deschisă” (nu sta picior peste picior sau cu brațele încrucișate) ;
• folosește stilul normal al conversației, nu dramatiza;
• vorbește pe un ton relaxat si cald;
• nu schimba subiectul si nu întrerupe;
• oferă-i timp si nu te arăta precipitat;
• respectă momentele de liniște ale persoanei;
• ascultă într-o manieră empatică, activă si suportivă;
• validează-i experiențele emoționale ca normale si acceptabile;
• exprimă-ți compasiunea prin prezența autentică alături de persoană, atât în momentele sale de tăcere, cât si în mărturisiri. [6]
  
  

Doliul poate fi văzut şi ca un proces prin care oamenii care au pierdut pe cineva drag caută şi găsesc moduri de a se orienta din nou către lume. Dintr-o perspectivă clinică, doliul este o arie de procese psihologice care pot fi grupate în procese reglatorii emoţional şi procese de învăţare. Când doliul este normal, el duce la sentimentul de conexiune adâncă cu persoanele decedate şi în acelaşi timp la imaginarea unui viitor fără ele. După depăşirea doliului, o persoană este reangajată în viaţa de zi cu zi, reia legătura cu ceilalţi şi este capabilă de speranţa faţă de un viitor satisfăcător. Suferinţa a fost transformată şi integrată. Un proces de doliu depăşit presupune o reglare emoţională şi asimilarea celor învăţate în memoria de lungă durată. Cei dragi vor exista mereu în memoria de lungă durată. [1]