Donovanoza (granulomul inghinal)

Donovanoza este o boala infectioasa cronica, cu evolutie progresiva si ulcerativa care afecteaza suprafetele tegumentare si structurile limfatice din regiunea genitala sau perianala. Donovanoza este o boala contagioasa usoara, autoinoculabila. Infectia se transmite pe cale sexuala fiind insotita de prezenta intracelulara a unui patogen denumit , , corp Donovan’’.

Donovanoza a fost semnalata pentru prima data in India, de catre McLeod, in anul 1882, iar in anul 1905 Donovan a identificat corpii intracelulari incriminati in declansarea bolii. Ulterior au fost descoperite o serie de microorganisme incapsulate, similare corpilor Donovan, localizate in pseudomembranele granulomului inghinal. Aceste bacterii au fost denumite Calymmatobacter granulomatis; microrganismul nu a putut fi cultivat in laborator si nu mai este disponibil, de aceea nu exista o descriere detaliata a acestei specii de bacterii. Recent, in Africa de Sud a fost identificat si cultivat un patogen similar. Pentru caracterizarea completa a bacteriei C. granulomatis, ar fi nevoie de un efort suplimentar din partea cercetatorilor. In urma studiilor de microscopie electronica, s-a constatat ca, corpii Donovan se aseamana foarte mult din punct de vedere morfologic cu bacteriile gram-negative.

Donovanoza este o boala endemica in regiunile tropicale (Papua Noua-Guinee, sudul Indiei, sudul Africii, Australia, Brazilia si Caraibe) . In regiunile temperate (Europa), boala se manifesta extrem de rar. Maladia afecteaza mai ales indivizii de sex masculin (raport 10:1, barbati-femei) . Jumatate dintre partenerii sexuali ai pacientilor bolnavi, s-au dovedit a fi infectati. In foarte multe cazuri donovanoza se insoteste de o imbolnavire simultana cu sifilis (ambele fiind boli cu transmitere sexuala) . In unele regiuni endemice din Africa, a fost observata asocierea dintre donovanoza si infectia cu virusul HIV.

Manifestari clinice

Perioada de incubatie a bolii, variaza intre 8 zile si 12 saptamani. Un mod uzual, leziunile vor aparea la 30 zile de la contactul sexual infectant. La debut, pacientul prezinta leziuni tegumentare papulare, care vor ulcera, transformandu-se intr-o leziune reliefata si nedureroasa, de culoare rosie. Leziunea evolueaza, extinzandu-se catre suprafetele cutanate invecinate. Daca se supraadauga o infectie secundara cu anaerobi, leziunile vor prezenta un exudat cu miros fetid.

Boala poate conduce la o serie de complicatii rare: ulceratii profunde, leziuni cicatriceale cronice, fimoza, limfedem si formatiuni proliferative asemanatoare morfologic cu un carcinom.

La pacientii de sex masculin, leziunile de dezvolta la nivelul penisului (glandul penian, preput) sau in regiunea perianala, iar la femei, la nivelul labiilor mari si mici. Leziunile extragenitale sunt frecvente si implica regiunea fetei, a gatului si gura. Boala poate fi tolerata luni de zile, pacientul prezentandu-se la medic in faza de cronicizare a infectiei. Atunci cand infectia se extinde catre regiunea inghinala, pacientul va prezenta pseudobuboane, datorita afectarii limitate a statiilor limfatice satelite. Leziunile care evolueaza cu distructii tisulare extinse si cu aparitia unor infectii secundare, reprezinta factori agravanti ai bolii care pot cauza inclusiv moartea bolnavului. Afectarea oaselor, articulatiilor si ficatului, in urma diseminarii, reprezinta cazuri mortale de imbolnavire. Infectia disemineaza foarte usor in organismul pacientelor insarcinate. In urma cercetarilor clinice si de laborator, nu a fost stabilita o conexiune intre donovanoza si aparitia ulterioara a unor formatiuni maligne, in zona organelor genitale.

Diagnostic

Donovanoza trebuie diferentiata in faza incipienta a bolii, de alte formatiuni genitale similare: sancrul primar (sifilis) sau condiloamele late din sifilis. Prezenta unei formatiuni proliferative genitale la un pacient tanar, va ridica intotdeauna suspiciunea de donovanoza, evitandu-se astfel rezectiile chirurgicale mutilante si inutile. De asemenea, va trebui exclusa limfogranulomatoza veneriana, care prezinta leziuni cicatriceale si ulcerative asemanatoare cu cele din donovanoza.

Leziuni peniene asemanatoare cu cele din donovanoza sunt produse si in cazul maladiei denumita amoebiaza. De asemenea, pseudogranulomul inghinal este o leziune similara cu cele din donovanoza, agentul etiologic incriminat in acest caz, fiind Haemophilus ducreyi. Explorarile histopatologice realizate in cazurile de donovanoza, au evidentiat existenta unui infiltrat inflamator format din plasmocite si histiocite. Dificultatea in identificarea corpilor Donovan prin coloratie cu hematoxilina - eozina, conduce frecvent la erori de diagnostic, soldate cu interventii chirurgicale distructive si inutile. Frotiurile cu amprente, obtinute din tesuturile biopsiate sunt cele mai utile pentru stabilirea diagnosticului. Pe aceste preparate ampretate, lama-lamela, corpii Donovan vor fi evidentiati sunt forma unor cocobacili, de dimensiuni mici, localizati in citoplasma celulelor mononucleate mari. Celulele mononucleate mari, contin multiple zone chistice bogate in corpi Donovan. Pana in prezent, corpii Donovan nu au fost identificati pe frotiurile Papanicolau, prelevate de la nivelul cervixului.

Leziunile din donovanoza perianala se pot confunda cu cele din sifilisul secundar. Infectia sifilitica se poate suprapune peste infectia generatoare de donovanoza. Sifilisul poate fi exclus cu usurinta utilizand testele serologice rapide si examinarea secretiilor la microscopul optic, in camp intunecat. Daca leziunile asemanatoare condiloamelor late persista dupa tratamentul adecvat cu penicilina, diagnosticul de sifilis va fi exclus, iar clinicianul se va orienta asupra diagnosticului de donovanoza.

Tratament

Enumeram in continuare chimioterapicele eficiente in terapia donovanozei: trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclina, eritromicina, chinolonele, gentamicina, cloramfenicolul si triamfenicolul (similar cloramfenicolului) . Cercetarile clinice releva faptul ca terapia cu azitromicina sau ceftriaxona este de asemenea eficienta pentru vindecarea donovanozei. Utilizarea streptomicinei a fost limitata. Ampicilina nu este recomandata in tratamentul donovanozei. Din pacate, in cazurile de donovanoza, nu este posibila realizarea unei antibiograme, datorita dificultatilor de cultivare a patogenilor.

Durata tratamentului variaza, functie de raspunsul clinic obtinut, si se continua pana la vindecarea tuturor leziunilor. Leziunile de mici dimensiuni se pot vindeca in maxim 21 de zile. Leziunile de mari dimensiuni necesita o perioada de terapie mai indelungata.

Leziunile se vindeca prin reepitelizare si cicratizare. Daca, dupa sapte zile de tratament nu se obtine o ameliorare a simptomatologiei, diagnosticul va fi reorientat. Corpii Donovan dispar de obicei, dupa cateva zile de la initierea terapiei. Terapia standard uzuala, presupune administrarea urmatoarelor doze: tetraciclina sau eritromicina, cate 500 mg de patru ori pe zi, si trimetoprim-sulfametoxazol, maxim 800 mg, in doua prize zilnice.