Dublul test în sarcină

Dublul test este un test de screening biochimic care se efectuează în primul trimestru de sarcină cu scopul identificării femeilor cu un risc crescut de a naşte un copil cu malformaţii congenitale genetice sau cromozomiale.

Cele mai importante malformaţii congenitale al căror risc de apariţie poate fi evaluat prin dublul test sunt anomaliile cromozomiale de număr, în special sindromul Down (trisomia 21), la care se adaugă sindroamele Edwards (trisomia 18) şi Patau (trisomia 13), sindromul Turner şi triploidiile. Alături de acestea, prin intermediul ecografiei efectuate complementar mai pot fi detectate alte malformaţii congenitale. [1, 2]

Cine şi când ar trebui să facă dublul test?

Dublul test este un test screening de rutină, indicat tuturor femeilor însărcinate.  

În mod normal, se recomandă ca el să fie făcut împreună cu ecografia de prim trimestru, într-o singură vizită la doctor, între săptămânile 11-13 de sarcină. Însă, din cauză că modificările unuia din markerii dozaţi în cadrul testului (PAPP-A) sunt mai pregnante între săptămânile 9-10 de sarcină, se recomandă ca dublul test să fie realizat în această perioadă, urmând ca ecografia de prim trimestru să se facă între săptămânile 11-13. [1, 3]

În ce constă dublul test?

Dublul test constă în dozarea în sângele matern a doi markeri: free β-hCG şi PAPP-A. Aceştia suferă o serie de modificări la feţii cu anomalii cromozomiale. Astfel, o valoare de peste două ori mai mare a free β-hCG şi cu o valoare mai mică de cel puţin două ori a PAPP-A sunt sugestive pentru sindromul Down. Pe de altă parte, valorile mai mici decât normalul ale ambilor markeri indică un sindrom Edwards sau Patau. Valoarea normală a free β-hCG combinată cu o valoare scăzută a PAPP-A apare în sindromul Turner. [1]

Recoltarea probelor de sânge se face printr-o puncţie venoasă, care se poate realiza à jeun sau postprandial. Cu excepția disconfortului local, investigaţia nu prezintă niciun risc pentru mamă sau făt. [2, 4]

În aproximativ aceeaşi perioadă este recomandat să se efectueze şi examenul ecografic de prim trimestru. Acesta trebuie realizat doar de către practicieni cu competenţă în ecografie obstetricală şi constă de obicei într-o ecografie abdominală. Investigaţia este neinvazivă, fără riscuri pentru mamă sau făt.

Principalul parametru ecografic utilizat este grosimea translucenţei nucale, o colecţie subcutanată de lichid localizată la nivelul cefei fătului. Grosimea ei poate fi crescută la feţii cu sindrom Down, însă modificarea nu este specifică. Alte modificări ecografice care cresc probabilitatea de sindrom Down sunt absenţa osului nazal, regurgitaţia tricuspidiană şi flux sangvin modificat prin ductul venos. [2, 3]

Cum se calculează riscul de a naşte un copil cu o anomalie cromozomială în urma efectuării dublului test?

Riscul de a naşte un copil cu o anomalie cromozomială reprezintă probabilitatea ca acel eveniment să aibă loc şi se prezintă sub forma unui raport:
(numărul de femei testate care vor naşte copii cu anomalii cromozomiale) / (numărul total de femei testate)

Fiecare sarcină prezintă un risc bazal ca bebelușul să aibă o anomalie cromozomială, risc evaluat pentru fiecare femeie însărcinată în funcţie de vârsta ei şi de vârsta gestaţională. Riscul bazal este cu atât mai mare cu cât pacienta este mai în vârstă, dar scade pe măsură ce sarcina avansează în timp (o parte din feţii afectaţi de acea anomalie cromozomială mor înainte de naştere, ca urmare a gravităţii malformaţiilor). Astfel, pentru sindromul Down, riscul bazal la termen (între 38-42 de săptămâni de sarcină) este de 1:1450 pentru o femeie de 20 de ani, dar creşte la 1:25 la o femeie de 49 de ani. [5]

Pe parcursul sarcinii, în urma fiecărei măsurători ecografice sau biochimice (cum ar fi dublul test), se calculează riscul estimat de acea măsurătoare (denumit likelihood ratio). Acesta se înmulţeşte cu riscul pe care pacienta îl avea înainte de efectuarea măsurătorii şi tot aşa de fiecare dată când pacienta se supune unui nou test.

În cazul dublului test, markerii serici sunt corectaţi în funcţie de laborator şi de nişte covariabile (greutatea maternă, originea etnică/rasa, statusul de fumătoare, prezenţa diabetului zaharat insulino-dependent, fertilizare in vitro), cu obţinerea unor multipli al medianei normale (MoM) care arată de câte ori sunt mai mari valorile lor decât cele înregistrate în populaţia generală pentru o sarcină normală cu aceeaşi greutate maternă, origine etnică, status de fumătoare, status diabetic şi metodă de concepţie. Pentru acești multipli al medianei normale (MoM), precum şi pentru grosimea translucenţei (atunci când ecografia de prim trimestru a fost făcută) se calculează likelihood ratio care se înmulţesc apoi cu riscul bazal, cu obţinerea riscului final. [5]

Cum se interpretează riscul obţinut?

Pentru fiecare malformaţie congenitală este stabilită o anumită valoare prag (cut-off) a riscului, egală aproximativ cu riscul pacientei de a face avort ca urmare a supunerii ei la o manevră invazivă de diagnosticare a malformaţiilor congenitale. Pentru sindromul Down, valoarea prag este de 1/250, iar pentru sindroamele Edwards şi Patau este de 1/100. [4]

În funcţie de această valoare, pacientele se încadrează în două categorii:

• Cu risc scăzut pentru acea anomalie cromozomială – când valoarea riscului final este mai mică decât valoarea prag. Nu este exclusă total posibilitatea naşterii unui copil cu acea anomalie cromozomială, însă nu sunt recomandate alte investigaţii mai invazive.  
• Cu risc crescut pentru acea anomalie cromozomială - când valoarea riscului final este mai mare decât valoarea prag. Existenţa unui risc crescut nu pune diagnosticul de anomalie cromozomială, dar impune efectuarea unor analize mai amănunţite. Fiecare pacientă din această categorie trebuie să fie conştientă că, deşi este la risc crescut de a naşte un copil cu sindrom Down de exemplu, există posibilitatea ca, în urma efectuării testelor diagnostice, fătul să nu aibă sindrom Down.  [2, 4] 

În cazul sindromului Down, calcularea riscului folosind doar dublul test şi vârsta maternă are o rată de detecţie de 60-70% (ceea ce înseamnă că identifică aproximativ 60-70% din cazurile de sarcini cu anomalii cromozomiale) şi o rată a rezultatelor fals pozitive de 5% (5 din 100 de paciente identificate ca având un risc crescut pentru o anumită anomalie cromozomială au de fapt un risc scăzut). Adăugarea grosimii translucenţei nucale creşte rata de detecţie până la 85-95%, cu aceeaşi rată a rezultatelor fals pozitive.

Dacă la acestea s-ar adăuga alte modificări ecografice sugestive de anomalii cromozomiale (osul nazal, gradul de regurgitaţie mitrală, fluxul sangvin prin ductul venos), atunci rata de detecţie ar rămâne cam la aceleaşi valori (93-96%), însă rata rezultatelor fals pozitive s-ar înjumătăţi (2, 5%). [1]

Aceste valori statistice pledează pentru folosirea combinată a dublu testului împreună cu ecografia de prim trimestru pentru detectarea riscului de a naşte un copil cu anomalii cromozomiale.

Când se recomandă pacientei investigaţii mai amănunţite?

Sunt investigate mai departe doar pacientele care se încadrează în categoria cu risc crescut. Acestora li se recomandă efectuarea unei cariotipări fetale pentru numărarea cromozomilor fătului. Aceasta se poate realiza doar după recoltarea de celule fetale prin biopsie de vilozităţi coriale între săptămânile 11-12 de sarcină, prin amniocenteză între săptămânile 15-18 sau prin cordocenteză după săptămâna 19. Toate aceste investigaţii sunt invazive şi comportă un risc de avort. Dacă aceste investigaţii pun diagnosticul de anomalie cromozomială, cuplului i se recomandă consiliere genetică pentru a stabili conduita privind sarcina în evoluţie.  

De ce ar trebui o femeie însărcinată să facă dublul test?

Fiind un test de screening, dublu testul nu pune diagnosticul de sindrom Down sau de altă malformaţie congenitală, valoarea lui fiind doar una orientativă. Principalul său avantaj este că, prin selectarea pacientelor cu risc înalt şi efectuarea de investigaţii suplimentare invazive, oferă posibilitatea de a identifica din timp malformaţiile congenitale grave şi de a stabili o conduită corespunzătoare:

• malformaţiile corectabile chirurgical pot fi reparate prompt; 
  
• în cazul în care cuplul decide să renunţe la sarcină, permite o întrerupere facilă de sarcină. [2] 

Care sunt limitele dublului test?

Principala sa limită este că nu poate evalua riscul de defect de tub neural (acesta se detectează cu un alt marker seric dozabil abia în trimestrul 2, alfa fetoproteina, sau prin ecografie în săptămânile 18-20). [3]

Mai este nevoie ca pacienta să facă triplul sau cvadruplul test după efectuarea dublului test?

Triplul şi cvadruplul test reprezintă teste de screening biochimic de trimestrul II. Ele se efectuează între săptămânile 15-20 de sarcină, prin dozarea în sângele matern a: free β-hCG, alfa fetoproteina şi estriol neconjugat (pentru triplu test), la care se adaugă inhibina A (pentru cvadruplu test). Când sunt folosite împreună cu vârsta maternă, ele au o eficacitate inferioară dublului test. [3]

Totuşi, există câteva situaţii în care se recomandă efectuarea triplului/cvadruplului test:

• pentru evaluarea riscului de defect de tub neural;
  
• la gravidele care nu au făcut dublu test în trimestrul I.
• împreună cu dublul test, în încercarea de a maximiza rata detecţiei şi a minimiza investigaţiile invazive inutile, în cadrul a trei scheme de screening: 

Testul de screening secvenţial – pacienta face dublu test şi în funcţie de rezultatul lui i se recomandă fie investigaţii invazive (când riscul este crescut), fie efectuarea triplului/cvadruplului test (când riscul este scăzut) cu calcularea unui nou risc.  

Testul de screening contingent – pacienta face dublul test şi în funcţie de rezultatul lui este repartizată în unul din următoarele trei grupe: cu risc scăzut (nu i se mai recomandă efectuarea screeningului de trimestru II), cu risc intermediar (va face triplu/cvadruplu testul) şi cu risc crescut (va face biopsie de vilozităţi coriale). [6, 7] 

Concluzii

Dublul test este o investigaţie extrem de importantă în sarcină, a cărei efectuare este capabilă de a orienta rapid obstetricianul şi viitorii părinţi spre soluţia cea mai potrivită pentru sarcina în evoluţie. Rata sa de detecţie este mult mai bună atunci când se efectuează combinat cu ecografia de prim trimestru. În ceea ce priveşte efectuarea triplului/cvadruplului test în trimestrul II după efectuarea dublu testului, mai multe scheme de screening sunt disponibile, fiecare având avantajele şi dezavantajele ei.