Durerea de spate și în flancuri (lateral), ce iradiază inghinal

©

Autor: Dr. Roberto Stefan Bacusca

Durerea descrisă în regiunea posterioară și în flancuri (lateral), cu iradiere către zona inghinală, este un simptom extrem de specific și focusează atenția asupra unei game restrânse de patologii urologice. Acest complex simptomatologic, care implică aceste 3 regiuni topografice, plasează ca prim diagnostic prezumtiv nefrolitiaza. Diagnosticul diferențial care se impune a fi efectuat cuprinde abcesul perinefritic.

Patologii manifestate cu durere în spate și lateral

Nefrolitiaza:

Reprezintă depunerea și blocarea ureterelor (căile de excreție a urinei din rinichi către vezică urinară) de catre calculi urinari (poliagregate cristaline minerale). Popular este numită „Piatră la rinichi“, fiind una dintre cele mai frecvente patologii abdominale. Reprezentativă pentru această afecțiune este durerea de spate și în flancuri, iradiind spre zona inghinală. Tabloul simptomatologic clasic mai cuprinde următoarele caracteristici:

• - durerea apare brusc și este puternică, de tip colicativ
• - se asociază cu vărsături
• - generează un impuls impetuos de urinare, iar micțiunea provoacă o senzație de arsură
• - iradiază către organele genitale externe sau hipogastru (regiunea inferioară a abdomenului)
• - pacientul este neliniștit și caută permanent o pozitie antalgică a corpului care să-i amelioreze durerea
• - deseori culoarea urinei tinde spre roșu datorită prezenței sângelui (hematurie) în urma lezării ureterului de către calcul.
• - pot fi descrise transpirații reci, paloare, hipotensiune arterială și tahicardie până la colaps cardiovascular
• - reflexe visceroviscerale pot provoca atonie intestinală prin ileus paralitic, care determină meteorism și apărare abdominală.

Diagnosticul acestei afecțiuni cuprinde efectuarea anamnezei, analizelor de laborator a urinei (pH, calciu, fosfați, oxalați, acid uric), dozarea electrolițiilor serici și a hormonului paratiroidian, realizarea unei ecografii abdominale, radiografii abdominale, ureterografii (substanța de contrast este injectată în vene și eliminată din corp pe cale urinară, moment în care se efectuează o radiografie abdominală) sau a unei ureteropielografii retrograde (substanța de contrast este introdusă prin uretră). (1, 2, 3)

Abcesul perirenal:

Reprezintă o colecție de țesut necrotic, bacterii și celule inflamatorii în spațiul perirenal. Este o leziune rară, fiind de regulă o complicație a pielonefritei. Durerea de spate la nivel lombar și în flancuri, cu tendință de iradiere către regiunea inghinală sau către organele genitale externe, este un simptom specific și acestei afecțiuni urologice. Fiind totodată și o patologie inflamatorie, se manifestă prin următoarele caracteristici:

• - febră înaltă
• - frisoane
• - durerea poate iradia și către coapsă, genunchi, sau difuz în abdomen
• - scolioză prin iritarea mușchiului Psoas
• - expansiunea infecției către cavitatea pleurală cu generarea unui empiem (acumularea de puroi în cavitatea pleurală)
• - anemie și înrăutățirea stării generale
• - grețuri și vărsături
• - scădere în greutate
• - disurie (urinare dureroasă)
• - fatigabilitate

Diagnosticul este stabilit cu ajutorul analizelor de laborator a urinei și a sângelui, printr-o ecografie abdominală sau o computer tomografie pentru o mai bună diferențiere imagistică, care să ajute la înlăturarea suspiciunii de tumoră renală. (4, 5, 6)

Cum diferențiem clinic și rapid aceste două afecțiuni?

Întrucât ambele boli prezintă în tabloul clinic durerea de spate și în flancuri, cu iradiere către zona inghinală, diferențierea se bazează pe substratul morfopatologic și pe cele mai frecvente și mai reprezentative semne și simptome ale fiecărei afecțiuni:

Nefrolitiază:

- este cauzată de o obstrucție mecanică care irită și lezează pereții ureterului
- agitația fizică, continuă a pacientului, în căutarea unei poziții nedureroase
- durerea apare brusc și este colicativă
- apărare abdominală (contracție imediată a abdomenului la palpare profundă)
- necesitatea de a urina
- urina are frecvent culoare roșiatică
- vărsături

Abcesul perirenal:

- este vorba despre o infecție
- febra înaltă și frisoane
- colecția purulentă poate fi palpată posterior (dacă este voluminoasă și pacientul slab)

De ce această localizare a disconfortului?

Motivul poate fi explicat prin intermediul anatomiei topografice a organelor din componența tractului urinar.
Rinichiul este un organ retroperitoneal, în imediata vecinătate a peretelui abdominal posterior, fapt care explică disconfortul descris de către pacienți în regiunea spatelui.
O justificare pentru durerea din flancuri ar fi localizarea rinichiilor (în lateral, posterior de ficat și de splină), simptomul manifestându-se ca urmare a tensionării capsulei care învelește rinichiul.
Iradierea către regiunea inghinală sau către organele genitale externe poate fi explicată prin faptul că ureterele, in porțiunea lor inferioară, se situează deasupra planșeului pelvin, dinspre posterior către anterior, apropriindu-se de organele genitale și de porțiunea inferioară a vezicii urinare. (7)

Cum putem preveni recidivele litiazei urinare?

Pentru a preveni formarea calculilor de dimensiuni mari, este indicată diluarea urinei și creșterea diurezei (cantitatea de urină în 24 de ore), aumentând astfel și eliminarea calculilor de dimensiuni mici. De preferat este să se elimine  între 2 litri și 2 litri jumate în 24 de ore.
Pentru aceasta este necesară hidratarea organismului cu minim 2 litri jumate până la 3 litri în decursul a 24 de ore, în porții planificate de-a lungul zilei, chiar și înainte de culcare.
Activitățiile care dezhidratează prin transpirație excesivă (sport, saună, timp îndelungat la plajă) trebuie efectuate în mod echilibrat.
Băuturile alcoolice, cafeaua și ceaiul negru pot fi consumate în cantități moderate (de exemplu berea poate crește excreția urinară de acid uric, favorizând astfel formarea calculilor).
Băuturile care conțin zahar ar trebui limitate.
În cazul în care calculii conțin în componența lor o cantitate crescută de oxalat, alimentele bogate în acest compus chimic trebuie reduse (spanac, revent, sfecla roșie, produse din cacao, nuci, ceai negru).
De asemenea, dacă în componența calculilor se regăsește o cantitate crescută de oxalat de calciu, aportul zilnic al acestui mineral trebuie limitat la 0,8-1 g pe zi. Alimentația zilnică , fără produse provenite din lapte, asigură aportul a 0,5 g de calciu. Restul trebuie preluat din produsele lactate.
Aportul zilnic de proteine trebuie limitat la 0,8 g pe kg corp
Trebuie redusă ingestia de alimente bogate în baze purinice (organe interioare de origine animală, extracte din pește, hering, șprot, macrou, sardine, somon afumat, scoici). (8)

Cum se tratează aceste afecțiuni?

Nefrolitiaza:

- tratamentul acut: se administrează medicamente care să inhibe spasmurile ureterului obstrucționat (de ex. Buscopan), în combinație cu analgezice de diferite categorii (antiinflamatoare nesteroidiene, opioide) și cu medicamente antiemetice (metoclopramid)
- tratament conservativ: în cazul calculilor de acid uric sau cistină (rari), se încearcă mai întâi alcalinizarea urinei (pH între 6,2 – 6,8) cu săruri de potasiu. Dacă se relevă hipeuricemia, se adaugă la tratament și Allopurinol.
- Litotriția extracorporeală: această metodă se aplică calculilor care nu sunt excretați în mod spontan și care au dimensiuni mai mici de 2 cm. Principiul constă în sfărâmarea calculilor cu ajutorul ultrasunetelor.
- Nefrolitotomia percutană: constă în puncționarea externă și introducerea unui endoscop în calicele renal, prin care să se avanseze până la calculul ureteral, acesta fiind extras.
- Ureterorenoscopia: Endoscopul este introdus în uretră și vezică urinară, înaintându-se până la calculul care obstrucționează ureterul, urmând ca agregatul solid să fie extras.
- Operație chirurgicală: este necesară ca urmare a intervențiilor minim-invazive efectuate fără succes terapeutic, sau care individualizează o malformație ce favorizează apariția calculilor ureterali.

Abces perirenal:

- Drenaj: constă în puncționarea colecției purulente prin ghidare ecografică sau computer-tomografică
- Antibioticoterapia: este indicată inițierea tratamentului medicamentos după efectuarea puncției și identificarea microbului care se află la baza etiologiei, acționând astfel țintit în funcție de sensibilitatea agentului patogen. (1, 2, 3, 6)

Concluzii privind durerea de spate și în flancuri (lateral), ce iradiază inghinal

Durerea de spate, manifestată și în flancuri, ce iradiază inghinal, este un complex simptomatologic extrem de specific care îndreaptă diagnosticul prezumtiv spre nefrolitiază sau abces perirenal. Diagnosticul diferențial implică compararea celor două tablouri clinice, efectuarea unor analize de laborator și a unor examene imagistice. În ambele cazuri, tratamentul este unul curativ și constă în înlăturarea calculilor ureterali sau a abcesului perirenal.