Empiemul veziculei biliare

Colecistita acuta in prezenta unui continut biliar cu bacterii poate progresa spre infectii supurative, in care vezicula biliara se umple de material purulent - conditie denumita empiemul vezicular. Incidenta empiemului vezicular asociat cu colecistita acuta este de 5-15%.

Rata de transformare a procedurilor de colecistectomie laparoscopica in chirurgie deschisa este semnificativ mai mare la pacientii cu empiemul veziculei biliare. Rata de aparitie a complicatiilor postinterventionale pentru empiem este 10-20% si include: infectia plagii operatorii, abcesul subhepatic, blocajul ductului cistic, lezarea ductului biliar comun si complicatii septice care conduc la insuficienta renala acuta si/sau insuficienta respiratorie asociata sepsisului.

Tabloul clinic al unui pacient cu empiem al veziculei biliare este asemanator cu cel din colecistita acuta. Pe masura ce boala progreseaza se instaleaza durerea severa, febra, frisoanele. Pacientii imunocompromisi, cu diabet experimenteaza putine simptome.

Decompresia imediata este standardul in empiemul veziculei biliare. Pentru pacientii instabili hemodinamic sau la care interventia chirurgicala este contraindicata datorita comorbiditatilor severe, drenajul transhepatic sub ghidaj radiologic poate vindeca sau consta intr-o optiune de moment.

Administrarea precoce in evolutia empiemului a terapiei antibiotice, mai ales a ampicilinei sau a unei cefalosporine de a doua generatie, determina rezultate pozitive. Spectrul antibiotic este modificat de rezultatele culturii bacteriene si de rezistenta bacteriilor.

Patogenie si cauze

Vezicula biliara depoziteaza si concentreaza bila. Scurgerea bilei prin ductele biliare este afectata de anumiti factori, incluzind: presiunea secretorie hepatica, tonusul sfincterului Oddi, rata de absorbtie a fluidului biliar si contractia veziculei biliare.
Anatomic vezicula biliara este un organ in forma de para, musculomembranos, localizat in fosa veziculara de pe fata inferioara a ficatului.

Colecistita acuta reprezinta inflamatia acuta a veziculei biliare determinata de cele mai multe ori de obstructia ductului biliar, cu inflamatia acuta a peretelui vezicular. Cauza cea mai intilnita a obstructiei este litiaza biliara.

Microorganismele sunt identificate in 80% din cazurile de litiaza biliara. Escherichia coli este principalul organism descoperit, altele includ, coci gram-negativi, enterococi si unii anaerobi.
In vezicula biliara contaminata cu bacterii, staza si inflamatia marcata asociata cu colecistita acuta umple lumenul veziculei cu material exudativ si puroi. Acest proces se mai poate asocia cu colecistita acalculozica si carcinomul vezicular. Lasata netratata se instaleaza sepsisul general cu progresia gangrenei veziculare, microperforatie, macroperforatie si fistula colecistoduodenala.

Empiemul vezicular poate sa se dezvolte ca o complicatie a colecistitei acute. In colecistita acuta vezicula biliara este destinsa ca rezultat a acumularii de celule inflamatorii, calculi si bila. Bila devine infectata pe masura ce staza progreseaza. La 85% dintre pacienti are loc dezimpactarea ductului cistic si remiterea inflamatiei. Daca ductul cistic ramine blocat inflamatia progreseaza la empiem, perforatie si peritonita.

Pacientii care prezinta risc crescut pentru colecistita includ diabeticii, persoanele obeze, cu hemoglobinopatii si imunosupresate.

Cauze

Etiologia cea mai frecventa a empiemului veziculei biliare este colecistita acuta calculozica nerezolvata in prezenta unei bile infectate.
Organismele izolate cel mai frecvent sunt Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis si anaerobi, incluzind: Bacteroides si Clostridia specii.

Inflamatia supurativa umple lumenul vezicular cu resturi purulente. Perforatia libera sau localizata apare daca nu se instaleaza drenajul sau nu este efectuata rezectia veziculei. Sepsisul generalizat acompaniaza frecvent evolutia infectiei.
Un mecanism asemanator se asociasa si cu colecistita acalculozica.

Semne si simptome

Tabloul clinic al pacientului cu empiem este asemanator cu cel al colecistitei acute. Odata cu progresia bolii se instaleaza durerea severa in hipocondrul drept, febra peste 39 de grade Celsius si frisoanele. Durerea se poate resimti si subcostal drept sau chiar epigastric. Iradierea poate fi in umarul drept si interscapular. Aproximativ 70% din bolnavi au mai avut experiente dureroase asemanatoare in antecedente, care se rezolvau spontan.

Anorexia, greata si varsaturile sunt des intilnite.

Palparea zonei hepatice subcostale determina spasm muscular. In timpul inspirului adinc sensibilitatea palpatorie hepatica in punctul McBurney se accentueaza si produce stop inspirator.
La 35% dintre bolnavi se poate palpa vezicula biliara destinsa.

Aproximativ 20% dintre pacienti prezinta icter moderat datorita edemului hepatic, edemului ductului biliar sau prezentei de calculi in caile biliare principale.

Pacientii cu empiem precoce a veziculei biliare nu pot fi diagnosticati si diferentiati frecvent de cei cu colecistita acuta. Ei pot prezenta febra, presiune sanguina stabila si tahicardie usoara. Daca s-a instalat perforarea libera sau localizata a empiemului si/sau sepsis general, febra, frisoanele si confuzia se asociaza cu hipotensiunea si tahicardia severa.

Diagnostic

Studii de laborator:
- hemoleucograma cu leucocitoza persistenta si in crestere, peste 15.000/mL, cu deviere la stinga, mai ales care nu se remite la antibioterapie
- testele functionale hepatice modificate
- timpul de protrombina si tromboplastina partiala
- culturi de singe multiple sunt necesare pentru a determina bacteriemia sau sepsisul, etiologia acestora si sensibiliatea bacteriana la antibiotice.

Studii imagistice.

Echografia veziculei biliare este indicata in empiem presupus. Se descopera vezicula biliara marita de volum, destinsa si asociata cu aucumulare de fluid pericolecistic. Semne care denota un proces inflamator in desfasurare. Desi este un test sugestiv acesta nu poate diferentia empiemul de colecistita acuta.

Computer tomografia este studiul imagistic care descopera cel mai frecvent complicatiile colecistitei acute.
Examenul histologic arata o vezicula plina de detritusuri purulente, cu sau fara calculi si supuratie acuta a peretelui vezicular cu sau fara zone de gangrena si perforatie.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: colecistita litiazica, colecistita acalculozica, colelitiaza, pancreatita acuta, colangita, colecistita cronica, perforatia ulcerului peptic, hepatita acuta si perihepatita.

Tratament

Terapia antibiotica intavenoasa este asociata cu decompresia urgenta si/sau rezectia veziculei biliare.

Terapia antibiotica.
Alegerea antibioticului se bazeaza pe organismul presupus cauzator. Daca se administreaza devreme in evolutia infectiei ampicilina sau o cefalosporina de generatia a doua, rezultatele interventiei operatorii se vor imbunatati semnificativ.

In cazuri mai severe, avansate in evolutie, asociate cu perforatie si/sau sepsis general, antibioterapia tripla care include un aminoglicozid, de obicei gentamicina, ampicilina sau o cefalosporina si metronidazol, pentru a acoperi spectrul anaerobic este cea mai buna optiune.
Spectrul antibioticelor folosite este modificat de sensibiliatea microorganismelor testata prin hemocultura si comorbiditatile pacientului.

Terapia chirurgicala.
Decompresia urgenta este scopul terapiei empiemului vezicular biliar. La pacientii hemodinamici instabili sau la cei la care interventia chirurgicala este nerecomandata datorita comorbiditatilor asociate, drenajul transhepatic sub ghidaj radiologic a veziculei biliare poate fi o optiune de rezerva temporara sau definitiva.

Decompresiunea chirurgicala si rezectia veziculei biliare afectate este criteriul standard de terapie. Empiemul fara gangrena poate fi rezolvat laparoscopic. Decompresiunea initiala poate fi facuta sub radiologie, imediat inainte de inceperea procedurii chirurgicale sau intraoperativ, cu drenaj pe ac laparoscopic, care permite o manipulare mai facila a veziculei in partea de colecistectomie a procedurii.
Conversia laparoscopiei in operatie deschisa si rata complicatiilor acestei proceduri poate fi semnificativa.

Colecistectomia subtotala laparoscopica este indicata doar inflamatia pericolecistica descoperita este atit de severa incit o disectie deschisa ar fi mai periculoasa.
Desi rata de conversie a laparoscopiei in operatie deschisa este de 40-80%, optiunea de prima intentie este laparoscopia.

Dupa operatie antibioticele intravenoase se mentin pina se remite febra si numarul leucocitelor revine la valori normale. Terapia antibiotica continuata acasa depinde de rezultatul hemoculturilor prelevate.

Complicatiile majore intilnite sunt reprezentate de:
- infectia plagii chirurgicale
- hemoragia interventionala
- formarea de abces subhepatic
- lezarea ductului biliar comun cu formarea de stricturi.

Prognostic

Tratata devreme, pacientii se recupereaza total si se pot intoarce la ctivitatile cotidiene. La pacientii cu virste inaintate, imunocompromisi sau cu comorbiditati severe, dezvoltarea empiemului si instalarea sepsisului generalizat sunt conditii amenintatoare de viata.