Enterocolita ulcero-necrotică

Enterocolita ulcero-necrotică este cea mai frecventă boală gastrointestinală și urgență chirurgicală la nou-născuți. Este o boală inflamatorie acută, cu o etiologie multifactorială, caracterizată prin leziuni la nivelul tractului gastro-intestinal al nou-născutului care variază de la mici leziuni mucosale până la necroză pe toată grosimea peretelui digestiv asociată cu perforație și peritonită.

Cel mai frecvent sunt afectați nou-născuții la termen cu greutate mică la naștere (small for gestational age) și prematurii, cel mai sever afectați fiind cei cu greutate mai mică de 1.500g. Rata mortalității este 50%.
Afectează cel mai frecvent ileonul terminal și colonul ascendent proximal. În grade variabile poate afecta și celelalte porțiuni ale colonului precum și intestinul subțire. În alte cazuri poate implica afectarea întregului intestin care poate fi lezat în mod ireversibil.

Incidența acestei boli a crescut foarte mult în ultima perioadă, odată cu posibilitatea de supraviețuire a prematurilor cu greutate mai mică de 1.500g. Se tratează în unitățile de terapie intensivă neonatală sub supravegherea atentă a chirurgului pediatru care va urmări atent manifestările clinice pentru a interveni și a extirpa porțiunile necrozate de intestin în momentul în care simptomele apar.

Enterocolita ulcero-necrotică apare în general în săptămânile doi și trei de viață la prematuri hrăniți cu formule de lapte speciale pentru această grupă de vârstă. Este caracterizată printr-o triadă clinică specifică ce presupune distensie abdominală, sânge în scaun și pneumatoză intestinală. Ocazional pot apărea simptome precum instabilitatea temperaturii (când foarte crescută, când scăzută), letargie sau simptome nespecifice de sepsis. [1]

Epidemiologie

Incidența bolii este 1 la 2.000-4.000 de nou-născuți vii sau 1-5% dintre nou-născuții admiși în secțiile de terapie intensivă neonatală fiind cea mai frecventă și gravă afecțiune gastrointestinală printre prematurii spitalizați.
Apare în general în primele 2 săptămâni de viață, în general după ce procesul de hrănire al prematurului a fost început (cel mai frecvent prin sondă nazo-gastrică, după ce s-a sistat alimentația parenterală intravenoasă) . Aproximativ 10% dintre nou-născuții cu greutate mai mică de 1.500g vor fi afectați de enterocolită ulcero-necrotică din cauza faptului că intestinul lor este imatur și foarte sensibil la schimbările de flux sanguin, ceea ce îl predispune la infecții. Șansele de dezvoltare a enterocolitei ulcero-necrotice cresc foarte mult pe măsură ce se instituie alimentația enterală întrucât atunci fluxul de sânge către intestine începe să varieze, odată cu acesta va varia și fluxul de oxigen. [2]
Cu cât greutatea prematurului este mai mică, cu atât riscul de enterocolită-ulceronecrotică crește, permaturii cu greutate mai micâ de 1.000g având cel mai mare risc, incidența bolii în cazul acestora fiind de 50%. Cu cât durata de viață intrauterină este mai mare, cu atât riscul de enterocolită ulcero-necrotică este mai redus, întrucât intestinul este mai dezvoltat. Astfel, nou-născuții la 35-36 de săptămâni au un risc sub 10% de a dezvolta boala. [1]

Etiopatogenie 

Etiologia acestei afecțiuni nu se cunoaște în mod cert. Cercetătorii afirmă faptul că aceasta este multifactorială dată de: tulburări de reperfuzie și ischemie determinate de activarea cascadelor intracelulare proinflamatorii, infecții cu bacterii gram-pozitive și/sau gram-negative, fungi și virusuri.
În ciuda afirmației cercetătorilor că etiologia infecțioasă este cea mai probabilă, în culturile din materiile fecale ale nou-născuților sănătoși s-au izolat aceleași microorganisme ca acelea izolate din culturile de la nou-născuții bolnavi. Un rol în etiologia bolii însă poate juca translocația florei intestinale datorită barierei mucosale care devine vulnerabilă din cauza ischemiei intestinale dată de imaturitatea imunologică și circulatorie a sistemului gastro-intestinal la nou-născutul prematur. [1]
Se consideră că țesutul intestinal al nou-născuților nu este vascularizat suficient și fluxul de oxigen este, din această cauză, mai scăzut. Prin urmare, în momentul când se începe hrănirea prematurului apare un stress suplimentar asupra intestinului și bacteriile care se găsesc în mod normal în mâncare și în intestin încep să invadeze peretele intestinal subțire și să-l lezeze. Leziunile pot afecta numai un scurt segment de intestin sau pot progresa foarte repede implicând porțiuni mai largi și discontinui.
În momentul în care apare invazia cu bacterii a peretelui intestinal nu se mai poate continua hrănirea nou-născutului și acesta va prezenta primele simptome ale îmbolnăvirii în cazul în care bacteriile ajung în sânge. Apar și dezechilibre hidro-electrolitice.
În cazurile severe de enterocolită ulcero-necrotică poate apărea perforația peretelui intestinal datorită activității agresive a bacteriilor, prin urmare acestea vor ajunge în abdomen și vor cauza peritonită amenințătoare de viață. Deoarece sistemele și organele nou-născutului sunt imature, în ciuda tratamentului corect aplicat pot să apară complicații grave.
Un alt factor care crește riscul de dezvoltare al enterocolitei ulcero-necrotice este administrarea de lapte din formule speciale pentru prematuri. S-a dovedit faptul că bebelușii hrăniți la sân au un risc mai mic de dezvoltare al afecțiunii, dar nici în cazul acestora riscul nu este nul. [2], [5].
La prematuri s-au evidențiat și anomalii ale florei bacteriene intestinale. La nou-născuții sănătoși, flora bacteriană saprofită este alcătuită predominant din bifidobacterii. Colonizarea cu bifidobacterii este favorizată de prezența oligofructozei, un zaharid component al laptelui uman care ajunge în lumenul intestinal după hrănirea la sân. Nou-născuții care primesc formule artificiale de lapte fără oligofructoză au intestinul colonizat predominant cu clostridii și risc mai mare de dezvoltare al enterocolitei ulcero-necrotice.
Organizmele infecțioase care joacă un rol cheie în dezvoltarea acestei boli sunt E Coli, Klebsiella, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeroginosa, Salmonella, Clostridium perfringens, Clostridium difficile și Clostridium butyricum. Infecțiile fungice sunt de asemenea frecvente la prematuri fiind infecții oportuniste ce afectează organismele cu un sistem imunitar deficitar.
Administrarea exogenă de bifidobacterii probiotice și de lactobacili favorizează creșterea bacteriilor beneficei probiotic-like care sunt în mod normal prezente în intestin. De aceea, prematurii care primesc formule de lapte fără oligofructoză ar trebui supuși acestui tratament întrucât s-a dovedit că riscul de a dezvolta enterocolită ulcero-necrotică și severitatea acesteia sunt mai scăzute dacă prematurul primește probiotice. [1]

Ischemia intestinală

Foarte multe studii epidemiologice arată că nou-născuții care au fost supuși în timpul vieții intrauterine unui mediu sărac în oxigen datorită fluxului sanguin scăzut de la nivel placentar (datorat hipertensiunii materne, preeclampsie sau expunerii mamei la cocaină) au avut o incidență crescută de enterocolită ulcero-necrotică. Tot o incidență crescută au avut și nou-născuții cu scăderea fluxului sanguin sistemic în perioada postnatală, fapt care apare la cei cu persistența ductului arterial sau cu boală cardiacă congenitală. Pacienții cu persistența ductului arterial au un risc foarte crescut de a dezvolta enterocolită ulcero-necrotică mai ales dacă se încearcă închiderea farmacologică a canalului arterial și nu cea chirurgicală.
Alterarea integrității joncțiunilor celulare de la nivelul tractului hepatobiliar determină evacuarea de substanțe inflamatorii și acizi biliari în lumenul intestinal crescând riscul de leziuni intestinale. Mecanismele protectoare celulare precum factorul de creștere epidermală sau factorul transformator al creșterii beta1 precum și eritropoietina sunt imature la un nou-născut prematur compromițând astfel capacitatea acestuia de a emite un răspuns protector în fața substanțelor biliare acide. Prin urmare se vor elibera cantități foarte mari de norepinefrină ceea ce va determina vasoconstricție splanhnică severă care va duce la ischemie. Când fluxul de norepinefrină încetează și se produce vasodilatația vor apărea leziuni de reperfuzie.
Necroza intestinală apare în momentul în care bacteriile depășesc bariera mucosală și se produce translocația bacteriană și mibrarea endotoxinelor bacteriane în peretele intestinal. Endotoxina determină secreția de factor activator plachetar și amplifică activitatea mai multor molecule proinflamatorii ceea ce va determina și amplificarea răspunsului inflamator de la nivel intestinal.
Leucocitele activate și xantinoxidaza epitelială intestinală vor produce specii reactive de oxigen care determină leziuni tisulare și moartea celulelor participând la dezvoltarea necrozei intestinale. [1], [5]

Imaturitatea mucoasei intestinale

Enterocolita ulcero-necrotică este o boală a prematurilor, numai 5% dintre nou-născuții care sunt afectați de aceasta fiind născuți la termen, întrucât riscul de a dezvolta boala scade odată cu creșterea vârstei gestaționale. Prin urmare, maturarea sistemului gastro-intestinal joacă un rol important în dezvoltarea enterocolitei ulcero-necrotice.
Nou-născutul prematur are numeroase tare fizice și imunologice care compromit integritatea intestinului. Producția de acid gastric și de pepsină sunt foarte scăzute în prima lună de viață. Insuficiența pancreatică exocrină este prezentă de asemenea și este asociată cu nivele scăzute de enterokinază, enzima care convertește tripsinogenul în tripsină. Tripsina ajută la hidrolizarea toxinelor intestinale dar cantitățile foarte scăzute de tripsină la prematur determină incapacitatea de a digera laptele primit, la aceasta se adaugă și activitatea peristaltică foarte scăzută precum și deficitul de imunoglobulină A secretorie care apare la prematurii care nu au fost hrăniți la sân.
La prematur, imaturitatea celulară a mucoasei și absența mecanismelor antioxidative mature pot presispune bariera mucosală la injurii deosebite. Limfocitele T din cadrul sistemului imunitar al mucoasei intestinale sutn prima linie de atac împotriva patogenilor care ajung în lumen dar ele sunt prezente în număr foarte mic la prematur deoarece agregatele limfoide nu s-au format.
Studiile experimentale și epidemiologice au dovedit că hrănirea prematurilor cu lapte uman are un efect protector. Laptele este bine să provină de la mamă și să nu fie pasteurizat deoarece laptele matern natural conține imunoglobulină A care se leagă de celulele intestinale luminale și împiedcă translocația transmurală a bacteriilor precum și lezarea barierei mucosale. Există și alți constituenți în laptele uman care determină scăderea amplitudinii răspunsului inflamator precum interleukina 10, factorul de creștere epidermal șie ritropoietina. Oligofructoza din laptele matern favorizează replicarea bifidobacteriilor și inhibă colonizarea lumenului intestinal cu organisme fermentatoare de lactoză precum bacilii gram negativi, responsabili de producerea de leziuni la nivelul mucoasei. [5]

Medicamentele

Există numeroase grupe de medicamente incriminate drept factori de risc pentru enterocolita ulcero-necrotică. Derivații de xantină precum teofilina și aminofilina determină scăderea activității peristaltice intestinale și produc radicali liberi de oxigen, fiind metabolizați în final la acid uric. Indometacinul utilizat pentru tratarea farmacologică a persistenței de duct arterial poate determina vasoconstricție splanhnică determinând scăderea integrității peretelui intestinal și predispunând intestinul la ischemie. Vitamina E este utilizată pentru tratarea retinopatiei de prematuritate și este asociată cu risc crescut de enterocolită ulcero-necrotică. [1]

 

Stadializarea enterocolitei ulcero-necrotice

Evoluția bolii este împărțită în  trei stadii, numite stadii Bell.

Stadiul I cuprinde stadiul IA caracterizat prin: apnee, bradicardie, temperatură fluctuantă, meteorism abdominal și radiografii normale. Stadiul IB are aceleași simptome ca IA la care se adaugă scaune sanguinolente.

Stadiul II cuprinde stadiul IIA în care apare dispariția zgomotelor intestinale împreună cu pneumatoza intestinală și stadiul IIB la care se adaugă acidoza metabolică, tromobcitopenia și eritemul abdominal.

Stadiul III cuprinde stadiul IIIA  caracterizat prin hipotensiune, tahicardie, acidoză metabolică severă și stadiul IIIB unde se adaugă peritonita și stopul cardio-respirator. [1]

Semne și simptome

La început pot fi nespecifice dar variază de la copil la copil. Cele mai frecvente simptome ale enterocolitei ulcero-necrotice sunt: intoleranță la alimentația orală, stagnarea alimentelor în stomac pentru o perioadă lungă de timp, dispariția zgomotelor intestinale sau reducerea lor în intensitate, distensie abdominală și durere la palparea abdomenului, vărsături bilioase, roșeața abdomenului, diaree sau constipație și scaune sanguinolente.
Semnele subtile ale enterocolitei ulcero-necrotice sunt apneea în somn, bradicardia, diareea, letargia și temperatura corpului fluctuantă. În cazurile avansate de boală fluidul din intestin invadează cavitatea peritoneală și se dezvoltă peritonita urmată de șoc septic. Simptomele diferă și în funcție de vârsta copilului, fiind diferite la prematur față de nou-născutul la termen. [2]

Prematurul

Are un risc mare de a dezvolta boala în primele săptămâni după naștere, timpul de la naștere la care debutează enterocolita fiind invers proporțional cu vârsta gestațională.
Prematurii cu persistența ductului arterial au un risc mult mai mare de a dezvolta enterocolită ulcero-necrotică în primele zile de la naștere în special dacă sunt tratați cu indometacin pentru închiderea farmacologică a ductului. Cu toate acestea și pacienții supuși chirurgiei pentru corectarea persistenței de duct arterial au o rată de mortalitate prin enterocolită ulcero-necrotică foarte mare.
Primele semne sunt intoleranța la alimentație, creșterea reziduului gastric și vărsăturile bilioase. În cazul în care enterocolita ulcero-necrotică este fulminantă, prematurul va prezenta apnee profundă, colaps cardiovascular și hemodinamic și șoc. Este foarte important istoricul în ce privește alimentația întrucât bebelușii hrăniți natural de către mamă au un risc mai mic de dezvoltare a bolii. [1]

Nou-născutul la termen

În comparație cu prematurul, un nou născut la termen cu enterocolită ulcero-necrotică va prezenta simptome mult mai devreme, boala dezvoltându-se în primele trei zile de viață în perioada neonatală precoce. Foarte rar trece o lună până la dezvoltarea bolii.
Nou născutul la termen afectat de enterocolită ulcero-necrotică are în general numeroase comorbidități având istoric de asfixie la naștere, sindrom de detresă respiratorie, boală cardiacă congenitală, anomalii metabolice sau creștere deficitară în perioada intrauterină.
Factorii de risc materni care duc la reducerea fluxului sanguin către intestinul fătului precum insuficiența placentară cauzată de hipertensiunea de sarcină, bolile cronice precum diabetul sau abuzul matern de cocaină cresc riscul bebelușului pentru enterocolită ulcero-necrotică.
Semnele și simptomele specifice bolii la acești copii sunt vărsăturile bilioase sau aspiratele gastrice bilioase, distensia abdominală, hematochezia (sânge roșu în scaun), anse intestinale ce apar dilatate pe radiografia abdominală pe gol, pneumatoza intestinală, pneumoperitoneul și semne de infecție sistemică precum acidoza metabolică și/sau șocul septic. [1]

Examen fizic

Enterocolita ulcero-necrotică poate fi restrânsa la tractul gastro-intestinal sau sistemică. Semnele că boala este limitată la nivel gastrointestinal sunt: meteorismul abdominal, pneumatizarea anselor intestinale care determină posibilitatea de palpare a lor la palparea abdomenului, distensie abdominală evidentă și scăderea intensității zgomotelor intestinale, hematochezie, diaree sau constipație, masă abodominală palpabilă și eritemul peretelui abdominal.
Semnele sistemice de boală presupun: stop respirator, perfuzie deficitară a extremităților (scăderea pulsului la extremități și cianozarea acestora) și colaps circulator.
Pacienții cu debut insidios pot prezenta sau nu semne clinice evidente în timp ce aceia cu forma fulminantă de boală se prezintă cu anomalii clinice severe.
În cazul în care se observă semne abdominale precum distensie, durere la palpare, anse intestinale destinse etc. se va cere obligatoriu consultația chirurgului pediatru întrucât progresia bolii este rapidă de la forma cu debut insidios la forma fulminantă cu afectare sistemică. [3], [1].

Diagnostic diferențial

Deoarece debutul enterocolitei ulcero-necrotice poate fi subtil, diagnosticul este uneori greu de pus. Simptomele timpurii precum vărsăturile, diareea și distensia abdominală mimează afecțiuni comune precum scăderea motilității gastrice și intoleranța timpurie la alimentație.
De foarte multe ori pe radiografia abdominală pe gol a unui nou-născut se poate observa pneumoperitoneu (aer liber în cavitatea peritoneală) care nu este însoțit de simptome evidente. Atunci trebuie făcut diagnosticul diferențial între enterocolita ulcero-necrotică și perforația intestinală spontană, cea de-a doua deosebindu-se de rima prin faptul că nu are manifestări sistemice și are o rată mul tmai ridicată de supraviețuire. Perforația intestinală spontană este mult mai frecventă la bebelușii născuți la termen dar cu greutate mică pentru vârsta gestațională (small for gestational age). Perforația intestinală spontană este asociată și cu infecția fungică în special cu candida și cu administrarea de dexametazonă și indometacin.
Diagnosticul diferențial al enterocolitei ulcero-necrotice se va face și cu următoarele patologii: sindromul de cord stâng hipoplastic, malrotația intestinală, volvulusul intestinal, meningita bacteriană, sepsisul neonatal, omfalita, infecția de tract urinar, acidoza respiratorie și metabolică, apneea de prematuritate, bacteriemia și candidoza sistemică, coarctația de aortă, infecțiile enterovirale, refluxul gastro-esofagian, boala Hirschprung și infecțiile intestinale nozocomiale.
Plaja de afecțiuni care intră în diagnosticul diferențial este atât de largă tocmai datorită manifestărilor sistemice și nespecifice ale enterocolitei ulcero-necrotice, în lipsa investigațiilor imagistice diagnosticul fiind foarte greu de pus. [1], [3], [2].

Teste de laborator

De bază în diagnosticul acestei boli sunt testele imagistice și tabloul clinic însă testele de laborator trebuie efectuate în cazul în care tabloul clinic sau investigația imagistică ridică suspiciuni, pentru a se evidenția manifestările sistemice ale bolii și gravitatea acesteia.
Hemoleucograma evidențiază de cele mai multe ori leucocitoză (creșterea numărului de leucocite) însă leucopenia (scăderea numărului de leucocite) reprezintă un element de îngrijorare. Creșterea elementelor leucocitare imature nu este un indicator bun al sepsisului neonatal însă neutropenia care apare după primele 3 zile de viață cu neutrofile scăzute sau foarte scăzute (mai mici de 1.500 pe microlitru) este un argument puternic pentru sepsisul neonatal instituit.
Trombocitele sunt un reactant de fază acută de aceea acestea cresc în inflamație însă, paradoxal, la nou-născutul prematur enterocolita ulcero-necrotică este asociată cel mai frecvent cu tromobcitopenie (trombocite mai mici de 100.000 pe microlitru) . Trombocitopenia poate fi foarte severă în unele cazuri și poate fi complicată cu probleme majore de coagulare evidențiate prin prelungirea timpului de protrombină și a timpului de tromboplastină parțial activată. Fibrinogenul scade și cresc produșii de degradare ai fibrinei.
Trombocitopenia este o reacție la microorganismele gram-negative și la endotoxinele acestora. Un număr de trombocite mai mic de 50.000 impune efectuarea transfuziei de masă trombocitară.
Hemocultura trebuie obținută obligatoriu înainte de începerea tratamentului cu antibiotice la orice nou-născut care prezintă semne de sepsis sau de enterocolită ulcero-necrotică. Deși în cazul enterocolitei hemocultura este în general negativă, aceasta poate fi confundată de foarte multe ori cu sepsisul, caz în care hemoculturile sunt în general pozitive.
Electroliții serici trebuie recoltați obligatoriu serial la 6 ore, luându-se sodiul, potasiul și clorul. Aceștia pot prezenta modificări caracteristice.
Hiponatremia este un semn de îngrijorare întrucât sugerează acumularea de fluid în intestin și în spațiul intraperitoneal. O scădere acută a sodiului (sub 130 de miliechivalenți la litru) trebuie să alarmeze medicul.
Scăderea bicarbonatului seric la valori mai mici de 20miliechivalenți la litru apare în cazurile de perfuzie deficitară a țesuturilor, sepsis și necroză intestinală asociate cu acidoză metabolică.
Analiza gazelor arteriale este obligatorie întrucât hipoventilația și apneea apar frecvent în enterocolita ulcero-necrotică. În funcție de valoarea gazelor arteriale se hotărăște dacă bebelușul are sau nu nevoie de asistență respiratorie.
Acidoza metabolică este foarte periculoasă în spsecial acidoza lactică. Aceasta apare datorită scăderii debitului cardiac în timpul șocului cardiogen, ceea ce duce la scăderea perfuziei tisulare și la necroza tisulară, inclusiv a intestinului. [1], [3].

Teste imagistice

Cel mai important test imagistic este de departe radiografia abdominală antero-posterioară pe gol urmată de o radiografie în decubit lateral. În funcție de gravitatea simptomelor, radiografia se va repeta la 6 ore.
Modificările caracteristice pe radiografie sunt: pneumoperitoneul, dilatarea anselor intestinale și îngroșarea peretelui intstinal ceea ce sugerează edem parietal și/sau inflamație. Radiografiile seriate se realizează pentru a urmări progresia bolii. O ansă dilatată care persistă în timp și la examinările următoare trebuie să îngrijoreze medicul.
Pneumatoza intestinală este semnul radiologic patognomonic pentru enterocolita ulcero-necrotică. Se prezintă ca bule de aer în peretele intestinal, acest aer fiind produs de bacteriile infiltrate intramural prin fermentație. Pneumatoza apare la 70-80% din pacienții cu enterocolită ulcero-necrotică. Numărul bulelor de gaz și extinderea lor nu se corelează cu severitatea bolii. Pneumatoza apare și în boala HIrschprung, diareea severă și în intoleranța la carbohidrați. [4], [1].
Prezența aerului liber în cavitatea peritoneală sau pneumoperitoneul este o altă caracteristică radiologică a bolii fiind în același timp și o urgență chirurgicală. Se observă cel mai bine pe radiografia de decubit. O hipertransparență situată între ficat și intestin sugerează aer liber intraperitoneal. Este o indicație a faptului că a avut loc perforația intestinului și este o urgență chirurgicală. [4].
Distensia anselor intestinale ale intestinului subțire este o caracteristică radiologică foarte frecventă și nespecifică în enterocolita ulcero-necrotică. Efectuarea de radiografii seriate este foarte importantă întrucât astfel se poate monitoriza gradul de distensie și persistența acestor anse dilatate în timp. În cazul în care acestea persistă mai mult de 24 de ore se va merge în sala de operație deoarece această persistență este un indicator al necrozei intestinale. Datorită aerului care apasă asupra peretelui intestinal, vascularizația este suprimată și apare ischemia, urmată ulterior de procesul de necroză. [1], [4].
Prezența de fluid intraperitoneal este o modificare radiologică tardivă care sugerează apariția peritonitei. Lichidul apare sub forma unei opacități și este foarte greu de observat pe radiografia de decubit dacă se află în cantitate mică, în acest caz fiind utilă ecografia abdominală.  [1]
Ultrasonografia abdominală arată îngroșarea peretelui intestinal cu lichid liber în lumen. În primul stadiu al bolii la ecografia doppler se observă hipervascularizație în timp ce în stadiul final, al infarctizării peretelui intestinal apare hipovascularizația. Gazul intramural și bulele de aer apar ca transsonice iar fluidul liber intraperitoneal este de asemenea un indicator al peritonitei, ca și în cazul radiografiei abdominale. [4].

Anatomopatologie

Cel mai frecvent afectate zone sunt ileonul terminal și colonul ascendent proximal. Boala se poate limita la afectarea unei singure porțiuni de intestin sau poate determina leziuni multiple și discontinue. Cel mai observate din punct de vedere histologic sunt leziunile mucoasei care includ: necroza de coagulare a mucoasei cu inflamație acută și cronică, ulcerații mucosale, edem, hemoragie și pneumatoza mucoasei.
Boala avansată și fulminantă poate afecta întregul perete intestinal cu necroză parietală completă. La două treimi din pacienți procesul de inflamație durează câteva zile, urmând apoi un proces de vindecare și cicatrizare evidențiat de regenerarea epitelială, formarea de țesut granular și fibroză. [1]

Tratament

Majoritatea nou-născuților cu enterocolită ulcero-necrotică vor fi tratați medical, cu ameliorarea simptomelor în cele mai multe cazuri, fără a fi nevoie de chirurgie. Tratamentul presupune: oprirea alimentației enterale, drenaj nazogastric (inserția unui tub prin narine către faringe și esofag până în stomac pentru a înlătura aerul și fluidul din stomac și intestine), administrare de fluide intravenos pentru reechilibrare hidro-electrolitică și nutriție, administrare de antibiotice pentru combaterea sepsisului și examinări radiologice seriate ale abdomenului prin radiografii abdominale pe gol în poziție antero-posterioară și în decubit lateral.
Se va măsura atent circumferința abdomenului nou-născutului și se va monitoriza orice modificare a acestuia. De asemenea se recoltează mostre de scaun și se analizează periodic pentru evidențierea eventualelor bacterii și a sângelui. Dacă abdomenul este atât de balonizat încât bebelușul are dificultăți de respirație, acesta va fi asistat respirator cu ajutorul unui ventilator sau cu o mască de oxigen.
Un bebeluș care răspunde favorabil la acest tratament după 72 de ore, poate reîncepe hrănirea pe cale enterală, dar tratamentul cu antibiotice este continuat până la 7-10 zile. Este indicată intervenția chirurgicală în cazul în care intestinul se perforează sau starea pacientului se înrăutățește.
Cazurile severe de enterocolită ulcero-necrotică presupun înlăturarea unui segment de intestin (enterectomie). Uneori după enterectomia chirrugicală este posibil ca segmentele de intestin rămase să fie cusute la loc în cursul aceleiași intervenții, acest lucru fiind posibil doar dacă starea pacientului este extrem de bună. În cazul în care starea acestuia este foarte proastă sau în cazul unei peritonite, segmentele de intestin nu se recos imediat ci se va recurge la o enterostomie, cu aducerea unui segment de intestin la abdomen unde este legat de o pungă ce va colecta fluidele intestinale. Odată ce starea se îmbunătățește, se va reinterveni și se vor sutura segmentele de intestin rămase, desființându-se enterostoma. [2]
Antibioticele cel mai frecvent utilizate sunt cefotaxima, gentamicina (cu atenție la efectul ototoxic și nefrotoxic), ampicilina, vancomicina, clindamicina și metronidazolul.
Agenții vasopresori utilizați pentru menținerea tensiunii arteriale a nou-născutului sunt dopamina, dobutamina, epinefrina și naloxona.
Plasma-expanderii pentru echilibrare hidroelectrolitică sunt albumina, soluția salină izotonă și plasma proaspătă congelată.
Se folosesc și analgezice opioide mai ales la bebelușii operați dar și la cei cu anse intestinale dilatate masiv pentru a ameliora durerea. Cele mai utilizate analgezice sunt sulfatul de morfină și fentanilul. [1]

Durata tratamentului cu antibiotice este stabilită în funcție de stadiile bolii astfel încât în stadiile IA și IB tratamentul antibiotic durează 3 zile în timp ce în stadiile IIA și B durează 14 zile, în stadiul III putând depăși 14 zile dacă nou-născutul se află în sepsis.  În stadiul III vor fi folosiți cu generozitate agenții inotropi, analgezicele opioide și agenții vasopresori deoarece funcția cardiacă a prematurului cu enterocolită ulcero-necrotică fulminantă este foarte slabă, acesta ajungând chiar la stop cardio-respirator.

 

Hrănirea corespunzătoare a prematurilor

S-au realizat numeroase studii pentru a se stabili care este cea mai bună metodă de alimentație pentru prematuri în vederea scăderii riscului de dezvoltare a enterocolitei ulcero-necrotice. S-a demonstrat că sugarii hrăniți cu lapte matern dezvoltă mai rar enterocolită ulcero-necrotică  decât cei hrăniți cu formule de lapte în principal datorită faptului că laptele matern este bogat în imunoglobulină A esențială în apărarea mucoaselor și în oligozaharide care favorizează dezvoltarea bifidobacteriilor saprofite la nivelul intestinului.  Începerea cât mai precoce a alimentației enterale a prematurului este extrem de importantă datorită faptului că laptele ajuns la nivel intestinal favorizează secreția de enzime, dezvoltarea intestinului și mișcările peristaltice. Prin nutriția enterală timpurie se evită și complicațiile nutriției parenterale precum infecțiile pe cateter,  tamponada cardiacă, osteopenia de prematuritate și tulburările metabolice.
În cazul în care nou-născutul nu poate suporta o cantitate mare de lapte la nivel enteral, se va face o combinație între hrănirea parenterală (care va fi predominantă) și hrănirea enterală care va fi în cantitate minimă, numită și „nutriție enterală minimă”. Se vor administra volume foarte mici de lapte, în jur de 12-24mL/kg corp la fiecare 3 ore. [7]


Evoluție și prognostic

Datorită îmbunătățirilor foarte mari în îngrijirea nou-născuților din terapie intensivă și a avansării tehnicilor de chirurgie pediatrică și nutriție parenterală, supraviețuirea copiilor cu enterocolită ulcero-necrotică a crescut simțitor. Îmbunătățirea prognosticului a avut loc în special la prematurii în stare foarte proastă, cu vârstă mai mică de 28 de săptămâni și cu greutate mai mică de 1.000 de grame.
Rata mortalității variază de la 10% la 50% în cazul prematurilor care cântăresc mai puțin de 1.500g depinzând de severitatea bolii. Rata de mortalitate la bebelușii peste 2.500g este de 0-20%. Prematurii extremi, cu o greutate de 1.000 de grame care în trecut nu supraviețuiau deloc, au actualmente o rată redusă de supraviețuire, între 0 și 40%.
Dintre pacienții care supraviețuiesc, 50% dezvoltă complicații pe termen lung. Cele mai frecvente două complicații sunt stenoza intestinală și sindromul de intestin scurt. [1]

Stenozele intestinale

Apar cu o incidență de 25-33% și pot să apară indiferent dacă a avut sau nu loc o perforație intestinală în timpul bolii. Stenoza intestinală apare în momentul în care o arie ischemiată a intestinului se vindecă. În momentul vindecării are loc un proces de fibroză și de formare de cicatrici care îngustează diametrul lumenului intestinal. Cel mai frecvent stenoza apare la nivelul colonului descendent și la nivelul ileonului terminal.
Stenoza intestinală este mai frecventă la copiii tratați medicamentos decât la cei la care s-a intervenit chirurgical, deoarece la toți copiii care au suferit intervenție chirurgicală, înainte de închiderea enterostomiei se practică o clismă de contrast și orice arie de stenoză detectabilă se va rezeca.
Stenoza intestinală trebuie suspectată în cazul oricărui copil tratat nonoperator și care are o creștere încetinită și/sau prezintă obstrucție intestinală și scaune sanguinolente. Obstrucția intestinală prin stenoză și scăderea în greutate apar în general la 2-3 săptămâni după vindecarea episodului de enterocolită ulcero-necrotică. [6]

sindromul de intestin scurt

Este cea mai gravă complicație postoperatorie a enterocolitei ulcero-necrotice și apare la 23% dintre pacienți după rezecția intestinului necrozat. Este un sindrom de malabsorbție care apare datorită înlăturării chirurgicale excesive de intestin sau a anumitor porțiuni de intestin cu funcții importante în absorbția nutrienților esențiali.
Simptomele sunt mai grave la bebelușii care fie și-au pierdut majoritatea masei intestinale fie au pierdut o porțiune mică de intestin din zona valvei ileocecale și inclusiv valva ileocecală. Înlăturarea chirurgicală a unor părți din intestinul subțire duce la malabsorbția nutrienților, a fluidelor și a electroliților. Sugarul nu va mai câștiga deloc în greutate.
Intestinul sugarului însă crește și se adaptează în timp, însă studii pe termen lung arată că această creștere poate dura 2 ani sau chiar mai mult. În acest timp, menținerea unui statut nutrițional anabolic și a unei nutriții complete este esențială pentru creșterea și dezvoltarea copilului. Se poate încerca și nutriția parenterală în paralel cu nutriția enterală pentru asigurarea necesarului de vitamine, minerale și aminoacizi. Nu trebuie să se renunțe sub nicio formă la nutriția enterală întrucât aceasta este suportul de remodelare și dezvoltare a intestinului. [6], [1].


Data actualizare: 12-08-2013 | creare: 12-08-2013 | Vizite: 6841

Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  intră pe forum
Aplicația Activ (by ROmedic)
Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

Accesează gratuit Aplicația
Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK