Eșecul sau falimentul creșterii

Falimentul creșterii este situația patologică în care se află un copil care, din diverse cauze, are o creștere mult întârziată. (1) Rareori, se poate referi la adulți, în particular la vârstnici. (3)

Parametrii la care se referă această creștere sunt:

• în primul rând greutatea
• apoi înălțimea
• și în final perimetrul cranian (circumferința capului).

Ca definiție medicală, falimentul creșterii se diagnostichează atunci când parametri de creștere:

• Scad cu mai mult de două percentile (raportat la vârsta copilului)
• Persista sub percentilele 3-5 (raportat la vârsta copilului)
• Greutatea este sub percentila 80 pentru înălțimea copilului (5)

Eșecul sau falimentul creșterii se referă la creșterea fizică de orice cauză și nu implică prin definiție o dezvoltare anormală de ordin intelectual, social sau emoțional, deși poate reprezenta la rândul său o cauză pentru acestea, mai ales dacă falimentul creșterii fizice are loc timpuriu. (3) Primii 2 ani de viață sunt cruciali din acest punct de vedere, deoarece în această perioadă are loc dezvoltarea postnatală rapidă a creierului și deci tulburări de creștere pot influența finalul dezvoltării neurologice. Au fost documentate întârzieri în achizițiile motorii, motorii fine, de limbaj și cognitive. Abilitatea cognitivă limitată poate conduce mai departe la probleme emoționale sau de comportament. (5)

Cauza falimentului creșterii poate fi o afecțiune medicală identificată, sau poate fi legată de factorii de mediu. Ambele tipuri sunt legate de o nutriție inadevcată. Tratamentul are drept scop restabilirea unei alimentații normale.

Etiologie și fiziopatologie

Baza fiziopatologică a falimentului creșteri de orice etiologie o constituie nutriția inadecvată. (1, 6)

1) Forma organică de faliment al creșterii

Falimentul creșterii este determinat de o afecțiune organică acută sau cronică ce interferează cu aportul nutrițional, absorbția, metabolismul sau excreția sau care crește necesarul energetic. Poate fi vorba de afectarea oricărui organ.

Problemele cu tractul gastrointestinal, ca refluxul gastroesofagian sau meteorismul abdominal, sunt dureroase și îl fac pe copil să oprească prematur suptul pentru a preveni durerile. (3) Sindroamele de malabsorbție fac ca, în ciuda unei alimentații de altfel echilibrate și suficiente, copilul să nu fie suficient hrănit pentru că nu poate descompune mâncarea până la principii alimentare (fracțiuni îndeajuns de mici încât pot fi absorbite în sânge și folosite pentru energie și creștere), datorită unor lipse înnăscute de enzime responsabile de această descompunere. În diabetul zaharat, se pierde glucoză prin urină; în proteinurie, se pierd proteine prin urină. În stările patologice care dau necesar energetic crescut, deși alimentația ar fi suficientă unui copil sănătos, pentru copilul astfel bolnav, aportul alimentar normal este prea puțin și trebuie suplimentat; dacă părinții nu adaptează cantitatea de alimente la nevoile individuale ale copilului bolnav, acesta riscă să crească insuficient.

2) Forma nonorganică de faliment al creșterii

Până la 80% dintre copiii cu faliment al creșterii nu prezintă o afecțiune organică evidentă, iar falimentul creșterii are loc datorită neglijării copilului (de exemplu lipsa hranei) sau a deprivării de stimuli. Lipsa hranei se poate datora:

• unei situații materiale precare,
• înțelegerii limitate a tehnicilor de alimentare,
• unei formulte de lapte praf necorespunzător preparată (de exemplu diluarea exagerată a laptelui datorită dificultăților financiare) ,
• neînțelegerii de către părinte a nevoilor individuale ale copilului,
• unei cantități insuficiente de lapte matern (din cauza stresului, epuizării sau subnutriției materne),
• limitarea intenționată a aportului caloric total (datorită părerii îngrijitorului asupra a cum ar trebui să arate un copil – mai puțin gras, mai atletic, mai apropiat de forma de adult)
• diferențierea inadecvată sau întârzierea diferențierii alimentare la copiii peste 6 luni (1, 2, 3)

Această formă nonorganică este adesea secundară unei relații nearmonioase între copil și îngrijitorul lui. În unele cazuri, baza fiziologică a formei neorganice de faliment al creșterii apare similară hospitalismului – un sindrom observat la sugarii cu depresie secundară lipsei de stimulare. Copilul nestimulat devine depresiv, apatic și anorexic. Lipsa stimulării se poate datora:

• depresiei și apatiei îngrijitorului,
• absența abilităților de părinte,
• anxietății referictoare la neîndeplinirea sarcinilor de îngrijire,
• sentimentelor de ostilitate față de copil,
• faptului ca îngrijitorul răspunde solicitărilor reale sau percepute ale stresorilor externi (de exemplu cererile altor copii în familiile numeroase, haotice; disfuncțiile maritale; existența unei pierderi semnificative; dificultățile financiare).

Nu întotdeauna cauzele unui faliment al creșterii sunt reprezentate de deficiențele îngrijitorului. Temperamentul, abilitățile și răspunsurile copilului sunt cele care modelează modul de îngrijire al persoanei ce se ocupă de copil. Scenarii frecvente sunt reprezentate de nepotrivirile dintre copil și îngrijitorul său, în care nevoile copilului, chiar dacă nepatologice, nu sunt întrunite în mod corespunzător de părinte, părinte care ar putea să se descurce bine cu un copil cu alte nevoi sau chiar cu același copil în alte circumstanțe.

3) Forma mixtă de faliment al creșterii

În aceasta formă se pot suprapune cauzele organice și cele neorganice, cei cu afecțiuni organice prezintă și mediu înconjurător deficitar sau interacțiuni parentale disfuncționale. În mod similar, cei cu malnutriție severa, de cauză nonorganică, pot dezvolta și o afecțiune organică. De exemplu, un copil care are reflux gastroesofagian se manifestă ca având dureri la alimentație și îl va face pe îngrijitor să ezite în a alimenta mai departe copilul, ducând la porții insuficiente. (1, 3)

Este important de reținut că forma organică și cea neorganică nu se exclud și nu trebuie neglijată una doar pentru că a fost identificată cealaltă: copilul provenind dintr-o familie mai săracă sau aparent neglijat trebuie totuși examinat cu atenție pentru eventuale semne care anunță o patologie organică, iar în cazul copilului bolnav de o patologie care conduce la falimentul creșterii, nu trebuie sărit peste etapa de istoric al dietei și examinarea tehnicii alimentației și nu trebuie uitat sfatul nutrițional dat părinților, individualizat pentru patologia pe care o are copilul lor. (6)

Prevenția eșecului creșterii

Consultațiile de rutină la vârste mici și consultațile periodice pentru copiii de vârstă școlara și pentru adolescenți sunt cel mai bun mijloc de a preveni falimentul creșterii. În cazul în care medicul de familie sau medicul de medicină școlară observă o tendință descendentă sau staționară a curbelor parametrilor de creștere, poate investiga precoce copilul și poate sfătui părinții în legătură cu alimentația copilului. (4)

Diagnostic

Copiii cu falimentul creșterii de cauză organică pot fi diagnosticați la orice vârstă, în funcție de afecțiunea organică subiacentă. La cei mai mulți copii cu faliment al creșterii nonorganic, manifestările debutează înaintea vârstei de 1 an, în multe cazuri chiar înainte de 6 luni. Graficul vârstei trebuie suprapus peste cel al greutății, înălțimii și perimetrului cranian. Până la împlinirea vârstei de 2 ani, vârsta prematurilor trebuie corectată cu vârsta gestațională (un prematur, născut la o vârstă gestațională de 7 luni, de exemplu, nu va putea ajunge la același grad de creștere la 6 luni ca un copil născut la termen, pentru că trebuie să compenseze întâi cele două luni de creștere intrauterină de care nu a avut parte, deci va fi comparat cu copii de 4 luni, nu de 6). (5)

Greutatea este cel mai sensibil indicator al statusului nutrițional. Lipsa de creștere liniară în greutate indică mai adesea o malnutriție mai severă, mai prelungită. Deoarece creierul este în mod preferențial cruțat în cazul malnutriției protein-calorice, reducerea perimetrului cranian apare tardiv și indică o malnutriție foarte severă și/sau prelungită, de aceea acesta este considerat ultimul parametru de măsurat, dar primul care trage un semnal de alarmă. (6)

Simptome

Simptome frecvente ale falimentului creșterii sunt:

• Progresia înălțimii, greutății și circumferinței craniene a copilului nu progresează normal conform standardului din graficele specifice vârstei.
• Greutatea este sub percentila a 3a din curbele standard sau mai mult de 20% sub greutatea ideală pentru înălțime.
• Creșterea s-a incetinit sau s-a oprit după ce se înregistrase o curbă ascendentă de creștere; rata de schimbare a înălțimii și greutății este probabil mai importantă decât măsurătorile comparate cu standardul. (Unii copii vor fi întotdeauna „în urmă” față de curbele de creștere, dar dacă înregistrează o creștere constantă a parametrilor fizici, nu se poate vorbi de un faliment al creșterii)
• Achiziții motorii (întoarcerea de pe burtă pe spate, statul în șezut, statul în picioare, mersul) întârziate sau inexistente
• Dezvoltare cognitivă și socială întârziată
• Dezvoltare tardivă a caracterelor sexuale secundare la adolescenți (părul facial la bărbați, sânii la femei)
• Alte simptome: constipație, plâns excesiv, somn excesiv (letargie), iritabilitate (3, 4)

De obicei, când se observă un faliment al creșterii, se va obține o anamneză completă, inclusiv detalii despre obiceiurile alimentare, se va oferi o consiliere nutrițională și se va monitoriza atent greutatea copilului.

Examen clinic

Anamneza și examinarea clinică trebuie să atingă următoarele puncte:

1) Curba greutății și a înălțimii – datorită variațiilor mari între limitele normalului, diagnosticul de faliment al creșterii nu se poate baza pe o singură măsurătoare, decât în cazurile de malnutriție evidentă. Înălțimea este mai puțin importantă în ceea ce privește falimentul creșterii; dacă doar înălțimea este inferioară percentilelor 3-5, copilul este considerat scund, urmând diagnosticul diferențial între nanism de diverse tipuri (de cauză endocrină sau genetică), statură mică familială (din părinți scunzi) și întârzierea dezvoltării staturale (copii scunzi pentru vârsta lor biologică, dar cu rată normală de creștere, au și pubertate întârziată). (4) Pentru scopul diagnosticului falimentului creșterii ne interesează în primul rând evoluția în timp a parametrului greutate, afectată prima în cazul unei malnutriții.
2) Istoricul medical matern – vârsta mamei la nașterea copilului, număr de sarcini și de nașteri, cauzele eventualelor avorturi spontane, pierderi de sarcină, morți in utero, sănătatea în timpul sarcinii, inclusiv monitorizarea prenatală, istoricul creșterii în greutate, tratamente, substanțe, droguri sau fumat în timpul sarcinii, alimentația în această perioadă, eventuale complicații, sângerări, infecții, febră, toxemie, preeclampsie, eclampsie, naștere naturală sau nu, vârsta gestațională, eventuale complicații în timpul travaliului. (5)
3) Istoricul perinatal – controalele sarcinii, rezultatele analizelor prenatale, inclusiv eventual amniocenteză, modul de naștere, scorul Apgar, orice dovezi de limitare a creșterii intrauterine, prematuritate. (5)
4) Istoric postnatal - achiziții până în prezent, eventuale întârzieri de dezvoltare, infecții neobișnuite, prelungite sau cronice (HIV, TBC, parazitoze); afecțiuni neurologice, cardiace, pulmonare, renale sau posibile semne ale lor; posibile intoleranțe alimentare la lapte de mamă sau lapte praf sau de malabsorbție – diaree, vărsături; imunizări, tratamente, alergii; disfagie, sforăit, apnee de somn; infecții respiratorii recurente, sau alte infecții recurente; simptome de imunodeficiență sau de tulburări de coagulare (1, 5)
5) Antecedente heredocolaterale – pattern familial de creștere, la părinți și frați, existența unei boli cunoscută ca afectând creșterea (ex. fibroză chistică), afecțiune fizică sau psihică recentă a părinților care determină incapacitatea îngrijirii adecvate.
6) Istoric social – structura și componența familiei, status socioeconomic și factori de risc pentru sărăcie, dorința de a avea copilul, acceptarea copilului, nivelul de stres (pierderea sau schimbarea locului de muncă sau domiciliului, separația, divorțul, decese sau alte pierderi), eventuale cazuri de violență sau abuzuri în familie, asigurare medicală, ajutor social, aspecte culturale sau religioase legate de anumite clase de alimente (5).
7) Istoricul dietei, în special din ultimele 3 zile – cât mai detaliat, incluzând orarul meselor, tehnica preparării laptelui, tehnica alimentației, aportul de lapte de mamă; cât mai curând posibil, părinții trebuie urmăriți la hrănirea copilului pentru a observa atât tehnica lor, cât și puterea copilului de a suge, eventuală disfagie (eliminarea prea brutală a aerului prin tapotaj sau legănatul prea puternic în timpul suptului poate duce la regurgitații sau vărsături; un părinte dezinteresat poate fi depresiv sau apatic, creând un mediu psihosocial nestimulativ pentru copil) (1)
8) Evaluarea patternului de eliminare – pierderile anormale prin urină, scaun sau vărsături vor fi investigate pentru o posibilă boală renală, un sindrom de malabsorbție, o stenoză pilorică sau un reflux gastroesofagian

Un copil care nu crește în greutate în mod satisfăcător în ciuda evaluării și tratamentului ambulator va fi internat în spital pentru o monitorizare mai atentă și pentru efectuarea mai rapidă a unor teste diagnostice.

În absența unui istoric sau a unor dovezi în favoarea unei anumite etiologii, nu exista o singură manifestare clinică sau un test care să diferențieze un faliment al creșterii organic de unul nonorganic. Deoarece diagnosticul de faliment al creșterii de cauză non-organică nu este un diagnostic de excludere, medicul trebuie să caute simultan atât pentru depistarea unei cauze fizice, cât și a unei caracteristici personale, familiale sau a unei relații copil-familie care să susțină etiologia psihosocială. Trebuie urmărite comportamentele de alimentare ale copilului în prezența cadrului medical și a părinților, indiferent dacă pacientul este sau nu internat în spital și evaluată natura îngrijirilor parentale, dacă acestea sunt adevcate sau nu, precum și gradul responsabilității părinților. Suspiciunile de neglijare sau abuz trebuie raportate serviciilor de asistență socială.

Pe perioada de spitalizare, se monitorizează activ interacțiunea copilului cu persoanele și mediul înconjurător și se notează comportamentul de autogratificare al copilului (de exemplu legănatulul, lovirea repetitivă a capului). Unii copii cu faliment al creșterii de natură nonorganică au fost descriși ca hipervigilenți și evitând contactul strâns cu alte persoane, ei neinteracționând sau, dacă o fac, preferând interacțiunea cu obiectele neînsuflețite. Deși falimentul creșterii de cauză nonorganică se corelează mai bine cu îngrijirea parentală de tip neglijare decât cu cea de abuz, copilul trebuie totuși examinat atent pentru identificarea oricărui semn de abuz. Este necesară efectuarea unor teste screening pentru stabilirea nivelului de dezvoltare al copilului și, dacă este nevoie, acestea vor fi urmate de evaluări mai sofisticate.

Testarea

Nu sunt justificate analizele prea laborioase. Dacă în urma anamnezei atente sau a examenului fizic nu se poate identifica o cauză particulară pentru falimentul creșterii, cei mai mulți specialiști recomandă limitarea testelor de screening la:

• hemoleucogramă cu formulă leucocitară
• VSH
• ureea și creatinina serică
• sumarul de urină (inclusiv capacitatea rinichiului de concentrare și acidifiere a urinei)
• urocultura
• examenul scaunului (pH, substanțe reducătoare, miros, culoare, consistență și conținutul în grăsimi)
• eventual: plumbemie, test HIV, IDR la tuberculină pentru TBC (în funcție de prevalența acestora la nivelul comunității)

Alte teste care pot fi efectuate în anumite cazuri sunt reprezentate de:

• determinarea concentrației electroliților serici, la un istoric de vărsături sau diaree severă
• dozare tiroxinei și a TSHului (dacă creșterea în înălțime este mai sever afectată comparativ cu cea în greutate)
• un test al sudorii când copilul are un istoric de infecții respiratorii recurente și un miros sărat, un apetit crescut, scaune voluminoase și urât mirositoare, hepatomegalie sau un istoric familial de fibroză chistică
• investigații pentru afecțiunile infecțioase – pentru cei cu semne de infecție (febră, vărsături, tuse, diaree)
• investigații radiologice – pentru cei cu dovezi de patologie anatomică sau funcțională (reflux gastro-esofagian, stenoză pilorică).

Prognostic

Prognosticul falimentului creșterii de cauză organică depinde de cauză. În cazul etiologiei non-organice, 50-75% dintre copiii de peste un an ajung la o greutate stabilă deasupra percentilei 3. Dezvoltatea psihică, în special abilitățile verbale, rămâne sub limita normală la aproximativ o treime din cazuri, mai ales la cei la care falimentul a apărut timpuriu: copiii cu faliment al creșterii dezvoltat înainte de vârsta de 1 an au un risc crescut, cei diagnosticați înainte de 6 luni (moment în care rata de dezvoltare post-natală a creierului este maximă) au cel mai ridicat grad de risc. Tardiv, la jumătate dintre ei apar probleme generale de comportament identificate de profesori sau de specialiști din domeniul medical, dar și problemele legate de alimentație (apetit capricios, încetineală la mâncat) sau de eliminare, în special la copiii cu probleme de comportament sau de personalitate. (1, 6)

Tratament

Scopul tratamentului pentru eșecul creșterii este furnizarea de suficiente resurse medicale (nutriție adecvată, suplimente de vitamine, tratamente hormonale, în viitor tratamente genetice) și de mediu pentru promovarea unei creșteri satisfăcătoare în greutate. De obicei este necesară aplicarea unei diete ce conține aportul caloric adecvat necesar recuperării pierderii greutății (aproximativ 150% din necesarul caloric normal, adică 100-120 kcal/kg/zi) și oferirea de suport medical și social individualizat. În ceea ce privește dieta, este important ca aportul nutritiv să se realizeze la un orar fix de mese, în general 3 mese principale și 2 gustări, formate din solide și abia apoi lichide, fără alt aport alimentar între mese, cu conținut proteic crescut și suplimentat caloric prin uleiuri și carbohidrați complecși; ar trebui evitate caloriile „goale” ca cele din băuturile dulci. (5)

Abilitatea de a câștiga în greutate în spital este aproximativ similară la copiii cu o cauză organică, respectiv nonorganică – toți copiii cresc când aportul nutrițional este suficient. Cu toate acestea, unii copii cu faliment al creșterii de cauză nonorganică pierd din greutate pe parcursul spitalizării, ceea ce evidențiază complexitatea acestei stări patologice. În cazul copiilor cu faliment al creșterii de cauză organică sau mixtă, afecțiunea subiacentă trebuie tratată urgent. Pentru cei cu faliment al creșterii de cauză aparent neorganică sau mixtă, abordarea constă în asigurarea unui suport educațional și emoțional pentru corectarea problemelor ce interferă cu relația părinte-copil. În unele cazuri, copilul trebuie plasat la o familie adoptivă.

Dacă se preconizează întoarcerea copilului la părinții biologici, aceștia vor fi consiliați psihologic și vor face cursuri de instruire pentru îmbunătățirea abilităților de a crește și îngriji copilul. Întoarcerea la părinții biologici este condiționată de dobândirea de către părinți a abilităților de a avea grijă în mod adecvat de propiul copil, nu doar de scurgerea unei anumite perioade de timp sau de gradul de recuperare a copilului lor în timpul plasamentului într-o altă familie. (1, 2, 6)