Factorul Rh în sarcină

Factorul Rh este o un sistem de proteine de pe suprafața globulelor roșii din sânge. În funcție de prezența acestuia, o persoană poate fi Rh pozitivă (Rh +) sau Rh negativă (Rh-). Acest lucru este de obicei notat după grupul de sânge, o persoană fiind de exemplu AB+, B-, 0-, etc. Acesta poate fi un risc pentru sarcină atunci când mama este Rh- și fătul pe care îl poartă este Rh+, existând riscul ca globulele roșii ale fătului să fie distruse în urma acestei incompatibilități. Riscurile sunt de obicei mai importante în cea de-a doua sarcină cu făt Rh+, a unei mame cu Rh-. Majoritatea persoanelor din lume sunt Rh+ (circa 85%).

Cunoașterea Rh-ului mamei și al fătului devreme în sarcină sau cunoașterea Rh-ului ambilor părinți înainte de concepție, cât și un istoric de sarcini cu incompatibilitate Rh asigură luarea de măsuri care să prevină riscurile.

Incompatibilitatea Rh nedetectată la timp poate avea consecințe nefavorabile pentru făt, care variază de la anemie ușoară, până la probleme în dezvoltarea creierului sau chiar deces. În prezența incompatibilității instalate, în funcție de severitatea afectării, sarcina va fi atent supravegheată, iar medicul gineco-obstetrician va lua măsuri specifice pentru tratamentul nou-născutului. (1, 3, 5)

Ce este factorul Rh?

Globulele roșii sau eritrocitele sunt celulele prezente în sânge, responsabile de transportul oxigenului către țesuturi. Pe suprafața acestora se găsesc mai multe proteine, dintre care cele mai importante sunt cele care alcătuiesc sistemul de grup ABO (care dau grupurile de sânge A, B, O, AB) și factorul Rh. Compatibilitatea de grup și Rh este principalul pas în asigurarea faptului că o persoană poate primi produse de sânge de la o alta, motiv pentru care atunci când se donează sânge, testul inițial este verificarea apartenenței la un anumit grup și Rh. Principala proteină care determină statutul de Rh+ sau Rh- este proteina D.

Factorul Rh este deosebit de important deoarece proteina D este intens imunogenă. Acest lucru înseamnă că o persoană Rh- poate produce rapid anticorpi dacă sângele său intră în contact cu un sânge Rh+, anticorpi care ulterior vor ținti celulele Rh+ și le vor distruge. Acest lucru se poate întâmpla accidental în cazul transfuziilor de sânge sau în cazul nașterilor sau procedurilor obstetricale, prin pătrunderea sângelui fetal Rh+ în circulația maternă Rh-.

Atât apartenența la un anumit grup de sânge, cât și prezența factorului Rh sunt determinate genetic. (3, 4)

Când poate factorul Rh să constituie un risc în sarcină?

Factorul Rh poate constitui o problemă atunci când mama este Rh-, iar fătul Rh+. Fiecare părinte contribuie cu jumătate din materialul său genetic atunci când este conceput embrionul. Gena care codifică prezența factorului Rh este dominantă, însemnând că este suficient ca una dintre cele două gene ale unei persoane să fie prezentă, pentru ca factorul Rh să fie pozitiv. Acest lucru înseamnă că, pentru a exista risc de incompatibilitate Rh, mama trebuie să fie Rh- (ambele gene sunt --) , iar tatăl Rh+ (fie +-, fie ++). Atunci când ambii părinți sunt Rh- sau mama este Rh+ (indiferent de Rh-ul tatălui), nu există risc de incompatibilitate Rh în sarcină.

Sensibilizarea pentru factorul Rh+ în timpul sarcinii are loc la circa 1 din 1000 de femei cu factor Rh-. (2, 5)

Când și cum afectează incompatibilitatea factorilor Rh sarcina?

În mod normal, în timpul sarcinii, sângele mamei și cel al fătului nu se amestecă. Totuși, există situații în care o cantitate mică din sângele fătului poate intra în circulația maternă. Cele mai frecvente sunt:

• nașterea;
• amniocenteza;
• biopsia de vilozități coriale;
• un traumatism direct la nivelul abdomenului în timpul sarcinii;
• sarcina ectopică (care nu este implantată corect în uter); 
  
• pierderile de sarcină;
• avortul, spontan sau la cerere.

După ce sângele fătului Rh+ se amestecă cu cel al mamei Rh-, corpul mamei poate produce anticorpi care să „țintească” antigenele D de pe globulele roșii ale fătului. Acești anticorpi pot trece prin placentă și distruge globulele roșii ale fătului. Acest lucru poate duce la anemie hemolitică la făt, care are drept rezultat oxigenarea insuficientă a țesuturilor fetale și acumularea de produși toxici cauzați de distrugerile celulare (în special bilirubină). Afectarea fătului în acest caz poate varia de la o anemie ușoară, mama născând un copil ușor icteric (cu pielea galbenă), până la afectarea creierului cauzată de acumularea de bilirubină, acumularea de lichid în plămâni, probleme psihomotorii, de auz, vorbire, epilepsie și poate duce chiar la deces în uter sau după naștere.

De obicei, pentru o femeie care se află la prima sarcină și nu îndeplinește condițiile menționate mai sus, sângele fătului nu se va amesteca cu cel al mamei, astfel încât cel al mamei nu este sensibilizat până în momentul nașterii. După naștere, însă, antigenele care sunt uneori produse de mamă pot rămâne în corpul acesteia timp îndelungat și constituie un risc pentru următoarea sarcină Rh+. (5, 6)

Prevenția incompatibilității Rh în sarcină

Atunci când o femeie dorește să rămână însărcinată sau tocmai a aflat că acest lucru s-a întâmplat, testarea pentru grup Rh este o investigație de rutină și obligatorie. Pentru femeile Rh-, un titru al anticorpilor împotriva Rh+ se realizează în primul trimestru de sarcină și apoi din nou, în săptămâna 26-28. Scopul prevenției pentru mamele Rh- îl reprezintă împiedicarea producției de antigeni anti-Rh+, care pot persista în sângele mamei timpul îndelungat și afecta sarcinile care urmează. Atunci când tatăl este cunoscut cu siguranță ca fiind și el Rh-, nu sunt necesari pași suplimentari pentru prevenirea incompatibilității, deoarece fătul va fi și el Rh-.

Imunoglobulina Rh (D) este un medicament care se administrează preventiv mamelor cu Rh- cu feți Rh+. Acesta previne dezvoltarea de anticorpi anti-Rh de către corpul mamei și se administrează intravenos. Imunoglobulina Rh funcționează doar înainte ca sângele mamei să fie sensibilizat la antigenele Rh+ ale fătului și înainte ca anticorpii să fie produși. De aceea este necesară administrarea de imunoglobulină Rh în următoarele situații:

• în a 28-a săptămână de sarcină, asigurând protecția pentru toată durata sarcinii;
• la maximum 3 zile după nașterea unui făt cu Rh+, pentru a preveni dezvoltarea anticorpilor și a scădea riscul pentru următoarele sarcini;
  
• după o sarcină ectopică, pierdere de sarcină sau avort, pentru a proteja următoarele sarcini;
  
• după proceduri diagnostice invazive (amniocenteză/biopsie de vilozități coriale).
  

Deoarece imunoglobulina Rh persistă în sânge o perioadă limitată, fiecare nouă sarcină sau situație de risc necesită readministrare, pentru a preveni sensibilizarea la factorul Rh+ al copilului și dezvoltarea de anticorpi. (1, 3)

Tratamentul incompatibilității Rh

Odată ce sensibilizarea anti-Rh a sângelui matern a avut loc și mama a dezvoltat deja un titru de anticorpi periculos pentru făt, administrarea de imunoglobulină Rh nu este eficientă. În această situație, sarcina se monitorizează cu atenție de către medicul ginecolog. Nașterea poate fi la termen sau poate fi necesară nașterea prematură (înainte de săptămâna 37 de sarcină), atunci când există risc vital pentru făt.

În funcție de gravitatea anemiei hemolitice a nou-născutului, tratamentul poate include:

• fototerapie – plasarea fătului la lampa cu ultraviolete pentru a distruge bilirubina prezentă în cantitate mare;
  
• transfuzii de sânge pentru a elimina bilirubina din sânge și a înlocui globulele roșii care au fost distruse;
• măsuri specifice de resuscitare și menținere în viață a fătului. (1, 3)  

Concluzii

• Orice femeie care plănuiește să rămână însărcinată sau tocmai a descoperit acest lucru trebuie să programeze în scurt timp o vizită la medicul ginecolog. Printre investigațiile de rutină, este obligatorie determinarea factorului Rh al mamei. 
• Sarcina cu risc apare atunci când mama este Rh- și fătul Rh+. 
• Prin amestecarea unei cantități mici a sângelui Rh+ al fătului cu cel Rh- al mamei, sângele acesteia poate produce anticorpi care pot ataca globulele roșii ale fătului, cauzând anemie hemolitică a fătului, uneori cu consecințe grave.
  
• Riscurile sunt mai mari la a doua sarcină, inclusiv după un avort, pierdere de sarcină, sarcină ectopică.  
• Când ambii părinți sunt Rh- sau mama este Rh+, nu există risc de incompatibilitate Rh în sarcină.  
• Prevenirea incompatibilității Rh la o mamă Rh- se realizează prin administrarea de imunoglobulină Rh, pentru fiecare sarcină în parte. (1, 2)