Febra galbenă

Febra galbenă este o boală răspândită de ţânţari, frecventă în Africa de sud şi în regiunile din sudul deşertului Sahara. Este o boală cu risc crescut de moarte (8% din cei infectaţi). Este cauzată de un virus şi se transmite prin înţepătura ţânţarului infectat. Nu există tratament dar poate fi prevenită prin vaccin. (1, 2)

Cauze, factori de risc

Febra galbenă este cauzată de un virus, aparţinând genului Flavivirus. Este primul virus uman descoperit, prezintă anvelopa iar genomul este format din ARN monocatenar. Replicarea (multiplicarea) virusului se realizează în interiorul celulelor gazdei. Boala poate fi transmisă prin intermediul unui vector. Acesta este reprezentat cel mai adesea de ţânţarul Aedes aegyptius. Astfel, boala poate fi transmisă prin muşcătura ţânţarului infectat între diferite gazde: om şi om, între maimuţă şi om şi între maimuţă şi maimuţă. În fiecare an, sunt înregistrate aproximativ 200.000 de cazuri cu 30.000 de morţi. (3, 4, 5)

Dacă cineva doreşte să călătorească în Africa sau America de Sud, trebuie să se gândească din timp la riscurile la care este expus. Având în vedere că atât oamenii cât şi maimuţele reprezintă un factor de risc, călătorii trebuie să fie extrem de precauţi. Informaţiile actuale, din 2013, înregistrează focare confirmate de febră galbenă în următoarele ţări: Ciad, Coasta de Fildeş, Republica Democrată Congo, Etiopia, Niger, Nigeria, Republica Congo, Sudan şi Togo. (6)

Organizaţia mondială a sănătăţii deţine o listă de ţări cu potenţial de risc de febră galbenă; pe listă încadrându-se numeroase ţări din Africa, dar şi din America de Sud. Dintre acestea, unele solicită vaccinarea călătorilor pentru a primi dreptul de a intră pe teritoriul lor.

Lista ţărilor cu risc de febră galbenă potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii:

• În Africa: Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Cameroon, Republica Central Africană, Ciad, Republica Congo, Coasta de Fildeş, Republica Democratică Congo, Guineea Ecuatorială, Etiopia, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kenya, Liberia, Mali, Mauritania, Nigeria, Rwanda, Senegal, Sierra Leone, Sudanul de Sud, Sudan, Togo, Uganda
• În America: Argentina, Bolivia, Brazilia, Columbia, Ecuador, Guiana Franceză, Guyana, Panama, Paraguay, Peru, Surinam, Trinidad şi Tobago (doar Trinidad), Venezuela

Ţările în care au loc izbucnirile de febră galbenă nu sunt obligate să raporteze situaţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Călătorii care intenţionează să viziteze una din aceste ţări sunt obligaţi să se intereseze de riscurile la care sunt expuşi. (6, 7)

Semne şi simptome

Perioada de incubaţie a virusului febrei galbene este de 3 până la 6 zile.

Febra galbenă are trei etape

Etapa 1 (infecţie): Dureri de cap, dureri musculare şi articulare, febră, înroşirea feţei, pierderea poftei de mâncare, vărsături şi icter. Simptomele dispar adesea pentru scurt timp, după aproximativ 3-4 zile.
Etapa 2 (remisie): Etapa crucială în evoluţia pacientului. Acesta îşi poate reveni în acest stadiu sau îşi poate agrava starea în termen de 24 de ore cu consecinţe posibil fatale (15% din pacienţi ajung în starea 3).
Etapa 3 (intoxicaţie): Apar probleme în multiple organe. Acestea sunt de obicei reprezentate de insuficienţă cardiacă, hepatică şi renală, hemoragie, dureri abdominale, vărsături, tulburări de coagulare, convulsii, comă, şi delir. Până la 50% din cei care prezintă aceste simptome grave ajung la deces. (4)

Pe lângă caracteristicile enumerate mai sus, alte simptome de febră galbenă ce pot apărea:

• Bătăi neregulate ale inimii (aritmii)
• Febră
• Durere de cap, dureri musculare
• Îngălbenirea pielii şi a ochilor (icter)
• Ochi, faţă, limbă roşie
• Convulsii
• Vărsături, posibil cu sânge (1, 8)

Diagnostic diferenţial

Diagnosticarea nu poate fi pusă doar prin simptomatologia pacientului deoarece poate fi confundată cu alte boli precum: malaria, febra tifoidă, hepatita virală, leptospiroza, febra Dengue. (9)

Diagnostic

Diagnosticul de certitudine de febră galbenă poate fi pus prin corelaţia între simptome şi existenţa dinamicii semnificative (creşterea de cel puţin 4 ori a titrului anticorpilor - dacă pacientul nu a fost vaccinat şi a fost exclusă reactivitatea incucisata cu alte flavivirusuri). (10)

Teste specifice febrei galbene

Teste rapide:
Detecţia antigenului
PCR (Polimerization Chain Reaction): detectează o secvenţă specifică din structura virusului
Teste serologice:
ELISA: Identificarea anticorpilor IgM 

Celelalte analize ale unui pacient cu febră galbenă

Prima faza: testele de laborator relevă leucopenie, creşterea bilirubinei directe şi a transaminazelor hepatice.
Agravarea simptomelor poate releva:
Hemoleucograma completă: pancitopenie datorită hemoragiei şi astfel pierderea unui număr mare de celule sangvine
Timpul de coagulare: Crescut datorită scăderii cantităţii de fibrinogen şi de factori ai coagulării

Teste biochimice

Nivelul creatininei în ser: crescut
Hipoglicemie
Acidoză metabolică
Sumarul de urină:
Proteinurie
Urobilinogen crescut

Teste de imagistică

Radiografie pulmonară: (În cazul pneumoniei secundară infecţiei bateriene) pentru a stabili gradul de răspândire al edemului pulmonar
CT (Computer Tomograf) în cazul schimbării statusului mental al pacientului pentru a verifica existenţa hemoragiei intra-craniene
ECG: Aritmii datorită miocarditei (11)

Tratament

Nu există tratament specific pentru febra galbenă, ci doar simptomatic şi de susţinere.
Febra şi durerile pot fi tratate cu paracetamol sau ibuprofen.
Este necesară hidratarea.

În cazul în care simptomele de febră galbenă sunt severe, pacientul se poate interna pentru a fi monitorizat şi pentru a i se oferi îngrijiri:
Ventilaţie: pentru a facilita respiraţia
Transfuzii de sânge: dacă apar hemoragiile
Dializă: dacă apare insuficienţa renală (12)

Prognoza

Bolnavii de febră galbenă îşi pot reveni chiar şi fără ajutorul tratamentului, cu vindecare completă. Există şi riscul ca boala să fie fatală.

Prevenţie

Prevenţia este recomandată călătorilor care vor să ajungă în ţări cu risc, localnicilor din acele zone şi laboranţilor care lucrează cu material infectat. Unele ţări solicită obligatoriu certificatul internaţional de vaccinare obţinut de la medicul specialist pentru a putea intra pe teritoriul lor. Vaccinarea în România se poate face în locurile aprobate de Inspectoratul Sanitar. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a implementat în multe din ţările cu risc campanii de vaccinare. Febra galbenă nu poate fi eradicată deoarece vectorul este extrem de răspândit. Se doreşte astfel că numărul celor bolnavi să scadă considerabil. (2, 13)

Prevenţia împotriva ţânţarilor:
Aceştia sunt periculoşi, fiind purtătorii a multiple pericole pentru viaţă umană: virusul cauzator de febra Dengue, virusul CHIKV. Locul perfect de înmulţire al ţânţarului Aedes este reprezentat de apă reziduală din deşeurile umane, sursele precare de apă (14)

Sunt recomandate:
• Purtarea hainelor ce acoperă o porţiune cât mai mare de corp
• Folosirea repelentilor pentru ţânţari
• Evitarea locurilor în care habiteaza ţânţarii: junglă, pădure, mlaştină
• Asiguraţi-va că locuinţele şi clădirile pe care le vizitaţi să fie prevăzute cu plasă de ţânţari atât la uşă cât şi la ferestre
• Folosiţi pastilele pentru ţânţari sau dispozitive care elibereazaza insecticide (2, 8)

Vaccinul 17D pentru febra galbenă

Vaccinul 17D este unul viu atenuat (prezintă virusul în forma atenuată) iar efectul său este stabilit în 10 zile după vaccin la > 99% din persoane şi durează minim 10 ani. (5)

Nu este recomandată vaccinarea pentru (*):

• Copiii sub 9 luni 
• Femeile însărcinate sau care alăptează
• Persoanele imunosupresate (cu sistemul imunitar foarte scăzut) - ex: HIV
• Cei cu alergie la ouă (vaccinul conţine printe ingrediente şi ou)
• Cei care au febră sau nu se simt bine
• Persoanele peste 60 de ani

* Excepţia este poate fi acceptată uneori doar dacă pericolul este inevitabil

Efectele adverse ale vaccinului

• Durere de cap sau dureri musculare
• Durere la locul injecţiei
• Febră
Simptomele sunt moderate, apar între 1-5 zile de la data vaccinului şi sunt prezente în 10-33 % din cazuri.

Efecte adverse grave:
• 1 persoană din 130.000 dezvoltă o reacţie alergică la vaccin
• 4 persoane din 1.000.000 dezvoltă Boala neurologică asociată vaccinului de febră galbenă
• 3 persoane din 1.000.000 dezvoltă Boala viscerală asociată vaccinului de febră galbenă