Flutter atrial

Flutter-ul atrial este o tahicardie supraventriculara caracterizata de activitatea electrica atriala dezorganizata si deteriorarea progresiva a functiei electromecanice atriale.

Manifestarile electrocardiografice de flutter atrial includ absenta undei P, oscilatii rapide (unde de fibrilatie) care variaza in amplitudine, frecventa sau forma si raspuns ventricular neregulat.

Flutter-ul atrial este cea mai comuna aritmie cardiaca si implica camerele superioare ale inimii. In flutter-ul atrial impulsurile electrice normale care sunt generate de nodulul sinoatrial sunt depasite de impulsurile electrice dezorganizate care origineaza din atrii si venele pulmonare, determinind o conducere neregulata a impulsurilor catre ventriculi. Rezultatul este un ritm neregulat care poate aparea in episoade care dureaza de la minute la saptamini sau pe o perioada de ani de zile. Tendinta naturala este ca flutter-ul atrial sa devina cronic. Flutter-ul cronic creste riscul de deces.

Flutter-ul atrial este frecvent asimptomatic si nu este prin el insusi amenintator de viata, dar poate determina palpitatii, lesinuri, durere precordiala sau insuficienta cardiaca congestiva. Persoanele cu flutter atrial prezinta cresterea riscului de atac cardiac de 7 ori fata de populatia generala. Riscul de atac cardiac creste deoarece singele se acumuleaza in atriile care nu se contracta corespunzator si formeaza trombi.

Evaluarea pentru confirmarea flutter-ului atrial implica determinarea etiologiei aritmiei, clasificarea si diagnosticul acesteia. Se includ examinarea fizica si istoricul medical al pacientului, electrocardiograma, ecocardiograma toracica si testele de singe. Unor pacienti li se indica o evaluare extinsa cu efectuarea de teste de stres, radiografie toracica, ecocardiografie transtoracica.

Flutter-ul atrial poate fi tratat cu medicamente care fie diminueaza frecventa cardiaca sau convertesc ritmul cardiac neregulat in unul sinusal. Cardioversia electrica sincronizata poate fi utilizata pentru a converti flutter-ul atrial. Se pot folosi terapii chirurgicale si pe cateter in anumite cazuri. Persoanele cu flutter atrial sunt indicate frecvent pentru terapia anticoagulanta pentru protectia anti-infarct.

Patogenie

Mecanismul prin care are loc flutter-ul atrial este inca incomplet cunoscut. Acesta pare sa necesite un eveniment declansator si un substrat atrial receptiv. Ipotezele aduse cuprind implicarea unor unde multiple, „unde mama”, rotoare fixe sau mobile si circuite macro-reintrante.
Originea focala a fibrilatiei atriale este confirmata de anumite experimente care arata ca flutter-ul persista doar in regiuni atriale izolate. Venele pulmonare par a fi sursa cea mai frecventa a acestor focare de automatism. Muschiul cardiac din venele pulmonare pare a avea proprietati electrice similare, dar nu identice cu miocitele atriale. Heterogenitatea conducerii electrice din jurul venelor pulmonare premoveaza reintrarea si fibrilatia atriala sustinuta.

Teoria undelor multiple propune ca fragmentarea undelor care se propaga in atrii determina aparitia de „unde fiice” care intretin flutter-ul. In acest model numarul de unde este determinat de catre perioada refractara, viteza conducerii si masa tesutului atrial. Masa atriala crescuta, perioada refractara scurtata si intirzierea conducerii intra-atriale creste numarul de unde si promoveaza flutter-ul atrial sustinut.
Flutter-ul atrial imparte asocieri epidemiologice cu insuficienta cardiaca, boala cardiaca coronariana, boala cardiaca valvulara, diabetul zaharat si hipertensiunea. Acesti factori sunt denumiti de risc. Excesul de catecolamine, stressul hemodinamic, ischemia atriala, inflamatia atriala, stressul metabolic si cascada neurohormonala activata promoveaza flutter-ul atrial.

Trei mecanisme joaca un rol in initierea si mentinerea flutter-uluiatrial:

• cresterea automatismului in atriul sting care se extinde la 5-6 cm de venele pulmonare
• remodelarea electrica a atriilor cu scurtarea perioadei refractare atriale si cresterea duratei si stabilitatii flutter-ului
• in flutter-ul cronic zone de bloc de conducere functional impart si mentin statusul electric haotic persistent.

Inflamatia se crede a juca un rol in patogeneza flutter-ului atrial.

Flutter-ul atrial apare in trei circumstante clinice distincte:

• ca aritmie primara in absenta unei boli cardiace structurale identificabile
• ca aritmie secundara in absenta unei boli cardiace structurale dar in prezenta unei tulburari sistemice care predispune la aritmie
• ca aritmie secundara asociata cu boala cardiaca care afecteaza atriile.

Exista doua tipuri de flutter atrial, forma comuna sau cea tipic atriala cu o frecventa atriala de 240-350 batai/minut. Acesta este divizat in doua subtipuri: cel contra acelor de ceasornic si cel similar acelor de ceasornic. Prima forma este cea mai intilnita, iar undele de flutter sunt inversate in derivatiile II, III si aVF. Al doilea tip urmeaza o cale de reintrare diferita de tipul I, are o frecventa mai repida, 350 batai/minut.

Caile principale prin care flutter-ul atrial afecteaza functia hemodinamica includ:

• pierderea activitatii atriale mecanice sincronizate
• neregularitatea raspunsului ventricular
• frecventa cardiaca rapida neadecvata.

Cauze si factori de risc

Factorii de risc pentru flutter-ul atrial includ:

• virsta, sexul masculin, hipertensiunea prelungita
• boala cardiaca valvulara, hipertrofia ventriculara stinga
• boala coronariana arteriala
• diabetul zaharat, fumatul, cardita.

Cauzele cardiovasculare includ:

• hipertensiunea arteriala prelungita, boala cardiaca ischemica
• insuficienta cardiaca congestiva, cardita
• cardiomiopatia, boala cardiaca infiltrativa
• sindromul de sinus bolnav.

Cauzele nonvasculare includ:

• hipertiroidismul, feocromocitomul
• nivelele scazute de calciu, magneziu, potasiu
• agentii simpatomimetici, alcoolul, electrocutarea.

Cuazele nonvasculare respiratorii includ:

• embolismul pulmonar, pneumonia
• cancerul pulmonar, hipotermia.

Semne si simptome

Anamneza trebuie sa cuprinda date despre timpul de aparitie a flutter-ului, durata, factorii precipitanti (statusul de hidratare, infectiile recente, consumul de alcool), istoricul de consum de medicamente sau de electrocutare si prezenta bolilor de inima.

Tabloul clinic in flutter-ul atrial se caracterizeaza prin:

• palpitatii, dispnee
• oboseala sau toleranta scazuta la exercitii fizice
• angina, sincopa sau presincopa
• slabiciune generalizata.

Examenul fizic ajuta la determinarea cauzelor si sechelelor provocate de flutter-u atrial.

Semnele vitale - frecventa cardiaca, presiunea arteriala, frecventa respiratorie si saturatia oxigenului sunt importante pentru evaluarea statusului hemodinamic.

Examenul capului si gitului - poate releva exoftalmia, tiromegalia, presiunea venoasa jugulara crescuta sau cianoza. Murmurul carotidian arterial sugereaza boala arteriala periferica si creste riscul de comorbiditati.

Examenul pulmonar - poate arata elemente ale insuficientei cardiace (raluri sau epansament pleural). Wheezing-ul sau diminuarea murmurului vezicular indica boli pulmonare cum ar fi astmul sau boala cronica obstructiva pulmonara.

Examenul cardiac - deplasarea impulsului cardiac sau auscultatia zgomotului Z3 sugereaza dilatare ventriculara si presiune ventriculara stinga crescuta. Palparea si ascultatia sunt importante pentru evidentierea unor boli valvulare sau cardiomiopatie.

Examenul abdominal - poate evidentia ascita, hepatomegalia sau sensibilitatea hepatica care sugereaza insuficienta ventriculara dreapta sau boala hepatica intrinseca.

Examenul extremitatilor inferioare - poate arata cianoza, claudicatie sau edem. Pulsul periferic poate indica boli arteriale periferice sau debit cardiac diminuat.

Complicatiile flutter-ului atrial cuprind:

• atacul cerebral mai ales la pacientii peste 75 de ani
• embolizarea cardiaca, insuficienta cardiaca congestiva
• bradicardia severa, ischemia cardiaca dependenta de frecventa crescuta.

Evolutie

Flutter-ul atrial este asociat cu cresterea mortalitatii si a morbiditatii prin riscul de boala tromboembolica. Alterarea activitatii mecanicoelectrice normale a inimii in cadrul fibrilatiei conduce la staza sanguina. Staza singelui determina dezvoltarea trombusilor, cel mai adesea in atriul sting. Dislocarea trombusilor duce la embolisme, incluzind atacul cerebral. Una dintre cele mai importante decizii de control in flutter-ul atrial este determinarea riscului de atac cerebral si indicarea terapiei anticoagulante corecte.
Frecventa atacului cerebral la pacientii cu flutter atrial non-reumatic este de 5% pe an. Flutter-ul atrial complica infarctul miocardic acut in 10% dintre cazuri. Cauzele care duc la flutter atrial in infarct miocardic cuprind: lezarea atriala ischemica, distensia atriala, pericardita.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma - anemia si infectia, testele hepatice, tiroidiene
• testarea toxicitatii etanolice acute
• testarea nivelului de digoxina pentru a detrmina toxicitatea sau nivelul subterapuetic
• evaluarea enzimelor cardiace - troponinele, creatinin kinaza si izoenzimele
• evaluarea tulburarilor electrolitice si insuficienta renala.

Studii imagistice

Electrocardiograma cuprinde:

• absenta undelor P, prezenta de unde de fibrilatie haotice, neregulate
• complexe QRS neregulate
• fenomenul Ashman, hipertrofia ventriculara stinga
• sindromul de preexcitatie, infarct miocardic acut sau cronic.

Echocardiograma transtoracica:

• evalueaza boala cardiaca valvulara
• evalueaza dimensiunile camerelor si peretilor atriali
• estimeaza functia ventriculara si prezenta trombilor
• estimeaza presiunea pulmonara sistolica
• evalueaza boala pericardica.

Echocardiograma transesofagiana evalueaza prezenta de trombusi atriali stingi si ajuta la ghidarea cardioversiei.

Tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara ajuta la evaluarea anatomiei atriale. Datele imagistice pot fi procesate pentru a crea harti anatomice ale ventriculului sting si venelor pulmonare.

Testul de stres ajuta la evaluarea controlului frecventei cardiace. Poate exclude ischemia si poate produce flutter atrial.

Studiile electrofiziologice ajuta la identificarea mecanismului tahicardiei, la identificarea unei aritmii predispozante si la localizarea siturilor de ablatie prin radiofrecventa.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: fibrilatie atriala, sindrom Wolff-Parkinson-White, tahicardia atriala, tahicardia atrioventriculara nodala de reintrare, tahicardia supraventriculara paroxistica, toxicitatea la digoxina, hipertiroidismul, bolile pulmonare, ischemia cardiaca.

Tratament

Terapia de flutter-ul atrial poate fi impartita in controlul de urgenta si cel pe termen lung. Reinstaurarea ritmului sinusal si reglarea ritmului cardiac amelioreaza hemodinamica cardiaca si toleranta la exercitii.

Terapia de urgenta in flutter

Beta-blocantii si blocantii canalelor de calciu sunt agentii de prima linie pentru controlul frecventei in flutter-ul atrial. Acestea pot fi administrate intravenos sau oral. Sunt eficiente in repaus si activitate fizica.
Digoxina poate fi folosita in formele acute dar are un efect minor in controlul frecventei ventriculare. Este indicata la pacientii cu insuficienta cardiaca si functie ventriculara stinga redusa.
Amiodarona este un antiaritmic de clasa Ia pentru pacientii care sunt intoleranti sau nu raspund la alti agenti.

Terapia de urgenta cuprinde:

• evaluarea cailor respiratorii si administrarea oxigenului, pulsoximetria
• administrarea de lichide intravenoase
• efectuarea de urgenta a electrocardiografiei si radiografiei toracice
• daca pacientul este instabil hemodinamic se efectueaza cardioversia electrica
• daca flutter-ul atrial persista este necesara administrarea unui anticoagulant.

Metode de cardioversie
Cardioversia poate fi obtinuta electric sau farmacologic. Conversia electrica este mai eficienta decit cea farmacologica, desi necesita sedare/anestezie.

Conversia electrica implica eliberarea unui soc electric sincronizat cu activitatea intrinseca cardiaca pentru a asigura ca stimularea electrica nu apare in timpul fazei de vulnerabilitate a ciclului cardiac. Rata de succes a cardioversiei electrice este de 75-93% cu eficacitatea corelata direct cu nivelul de energie folosit (360> 200>100 J) si corelata negativ cu durata fibrilatiei si dimensiunile ventriculului sting.
Cardioversia pacientilor cu stimulator implantat si dispozitive de defibrilare este sigura daca se iau masurile adecvate. Riscurile cardioversiei electrice includ evenimentele embolice si aritmiile cardiace. Supradenivelarea tranzitorie a ST poate fi prezenta dupa cardioversie, precum si cresterea enzimelor cardiace.

Rata de recadere dupa o cardioversie de succes initiala este de 25-50% la o luna si 70-90% la un an. Cardioversia de succes la flutter-ul atrial de peste 48 de ore necesita 6-12 saptamini de terapie anticoagulanta. Complicatiile includ embolismul, edemul pulmonar, hipotensiunea, disfuncti miocardica si arsurile pielii care pot fi evitate prin folosirea unei creme cu steroizi.

Cradioversia farmacologica este mai eficienta daca este initata in primele 7 zile de la instalarea flutter-ului. Este indicata daca electroconversia esueaza sau ca terapie precardioversie. Se folosesc amiodarona, felcainida, ibutilide, propafenona sau sotalol pentru a creste rata de succes a electrocardioconversiei.

Terapia de lunga durata a flutter-ului atrial

Controlul frecventei
Agentii farmacologici actioneaza prin intirzierea conducerii atrioventriculare. In aceasta categorie intra beta-blocantii (esmolol, metoprolol, propranolol), blocantii canalelor de calciu si digoxina.

Controlul ritmului
Mentinerea ritmului sinusal necesita tratarea factorilor de risc cardiovasculari si a afectiunilor de baza care pot declansa flutter-ul. Se folosesc antiaritmicele de clasa Ic (flecainida, propafenona) si de clasa III (amiodarona, sotalol, dofetilide).
In absenta bolilor cardiace asociate se folosesc ca prima linie de tratament sotalol, flecainida sau propafenona, iar amiodarona este rezervata pentru pacientii la care aceste medicamente nu dau raspuns.

Efectele secundare importante ale antiaritmicelor cuprind:

• clasa antiaritmica Ic creste riscul de deces la pacientii cu boala arteriala coronariana
• sotalol este asociat cu prelungirea QT si torsada virfurilor
• sotalol poate fi folosit la boala coronariana
• antiaritmicele pot transforma fibrilatia atriala in fibrilatie bentriculara daca anterior nu s-a administrat beta-blocanti.

Terapia anticoagulanta
Flutter-ul atrial este asociata cu riscul de atac cerebral prin tromboembolism si de embolism periferic. Anticoagularea cu heparina, warfarina, antiplachetare-aspirina sau clopidrogel reduc riscul. Terapia anticoagulanta este asociata cu riscuri mai severe fata de cea antiplachetara.
Contraindicatiile terapiei anticoagulante cuprind:

• istoric de hemoragie, boala renala sau hepatica
• abuz alcoolic, neoplasme, virsta inaintata
• functie plachetara redusa, hipertensiune, anemie
• atac cerebral.

Terapia chirurgicala

Compartimentalizarea atriala sau procedura MAZE
Atriile sunt transrezecate si apoi suturate pentru a reduce masa critica si vindecarea potentiala a flutter-ului. Procedura dureaza multe ore iar rezultatele sunt de 50-60%, cu tahicardii atriale stingi reintrante restante si flutter atrial sting care necesita ablatie.

Ablatia prin cateterizare este utila la persoanele la care flutter-ul atrial este determinat de focare ectopice din venele pulmonare. Acestea sunt izolate electric cu ablatia atriala stinga. Se foloseste rezonanta magnetica sau tomografia computerizata pentru a crea o harta 3D anatomica a atriului sting. Complicatiile cuprind stenoza pulmonara venoasa, perforatia, tromboembolismul si tamponada. Are o rata de incidenta de 5%. Rata de vindecare este de 80%.

Ablatia nodulului atrioventricular si implantarea unui stimulator cardiac permanent
Poate reprezenta o alternativa la pacientii cu flutter atrial cronic si raspuns ventricular necontrolat in ciuda terapiei medicale. Ablatia pe cateter a nodulului atrioventricular intrerupe conducerea de la atrii la ventriculi, cu determinarea unui bloc cardiac permanent. Riscul de tromboembolism este nemodificat, iar pacientii necesita terapie anticoagulanta.

Prognostic

Studiile arata ca indivizii in ritm sinusal traiesc mai mult decit cei in flutter atrial. Dezvoltarea flutter atrial prezice insuficienta cardiaca, evenimentele tromboembolice, poate cauza cardiomiopatie prin tahicardie daca nu se controleaza frecventa cardiaca. Pentru cei cu hipertensiune arteriala si cu boala cardiaca valvulara, riscul de a dezvolta insuficienta cardiaca in timpul flutter-ului este foarte crescut.