Fractura calcaneului

Fractura reprezintă întreruperea continuității unei structuri osoase, iar calcaneul este cel mai fracturat os tarsian. Fractura calcaneului constituie 60 % dintre fracturile tarsiene și 2% din totalul fracturilor. (1, 2)

Piciorul este alcătuit din șapte oase tarsiene, cinci oase metatarsiene și paisprezece falange. Calcaneul este un os neregulat și reprezintă cel mai voluminos os tarsian, formând proeminența călcâiului și articulându-se superior cu talusul și anterior cu cuboidul. Acesta are o formă cuboidală, cu șase fețe:                

• fața anterioară – este fața cu suprafața cea mai mică și la acest nivel se găsește o suprafață articulară triunghiulară pentru osul cuboid, formându-se astfel la acest nivel articulația calcaneocuboidală;
• fața posterioară – este convexă, constituind tuberozitatea calcaneană unde se inseră tendonul lui Ahile;
• fața superioară – prezintă două părți dinsticte, una articulară și una non-articulară. Partea non articulară reprezintă aproximativ o treime din această față și este situată posterior, pentru a lua parte la formarea călcâiului. Partea articulară este situată anterior celei nearticulare și prezintă trei fațete articulare pentru talus: anterioară, medie și posterioară. Fațeta posterioară este separată de cea medie printr-un șanț calcanean, care împreună cu omologul său de la nivelul feței inferioare a talusului formează un canal numit sinusul tarsian.
• fața inferioară (plantară) – prezintă posterior două proeminențe, procesul medial al tuberozității calcaneene și procesul lateral al tuberozității calcaneene, formând împreună, posterior, tuberozitatea calcaneană. Anterior se observă o altă proeminență numită tuberculul calcanean.
• fața laterală – prezintă anterior o proeminentă numită tuberculul peroneal, superior și inferior aflându-se două șanțuri unde se vor insera două tendoane pentru mușchii peronieri;
• fața medială – este concavă, fiind limitată anterior de sustentaculum tali, o proeminență ce prezintă superior o suprafață articulară pentru fațeta articulară mijlocie și inferior un șanț pentru tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. Prin concavitatea feței mediale trec artera tibială, nervul tibial și tendonul tibial posterior. (3, 4, 5)

Mecanisme de producere

Fracturile calcaneului se pot produce prin cădere de la înălțime cu sprijin pe această structură oasoasă, prin accidente rutiere sau prin încărcare axială în exces, fiind astfel determinate de traumatisme cu energie mare. Pot fi de asemenea determinate de contracția bruscă a tendonului lui Ahile, iar la sportivi se întâlnesc fracturile de calcaneu determinate de mișcări repetitive, cu intensitate mică, numite fracturi de stres sau de oboseală. În 63 % din cazuri acestor fracturi li se asociază afectarea articulației calcaneocuboidale, iar în 10% dintre situații poate surveni afectarea coloanei vertebrale sau a calcaneului controlateral. (5, 7)

Clasificare

Fracturile calcaneului pot fi divizate în două mari categorii, în funcție de implicarea articulației calcaneo-talare:

Fracturi extraarticulare, reprezentând 25-30%:

• fracturile apofizei anterioare;
• fracturile tuberozității;
• fractura corpului calcaneului (în acest subtip este inclusă și fractura Lover sau Don Juan, reprezentând fractura corpului determinată de căderi de la înățime);
• fractura proeminenței mediale (sustentaculum tali).       

Fracturi articulare, reprezentând 70-75%
Computer tomografia, prin informațiile detaliate pe care le oferă, permite realizarea clasificării Sander a fracturilor calcaneului intraarticulare (care implică fațeta posterioară) ce se bazează pe numărul și localizarea liniilor de fractură:

• tipul I – fractura este fără deplasare sau deplasare mai mică de 2 mm, indiferent de numărul liniilor de fractură;
• tipul II – fractura prezintă două fragmente ale fațetei posterioare (o linie de fractură) și există trei subtipuri: IIa corespunde liniei de fractură ce trece prin porțiunea laterală a fațetei posterioare, IIb corespunde unei linii de fractură ce trece prin porțiunea centrală a fațetei posterioare, iar IIc corespunde liniei de fractură ce trece prin porțiunea medială a fațetei posterioare;
• tipul III – fractura prezintă trei fragmente (două linii de fractură) și are, la rândul său trei variante care adesea se asociază cu alte linii de fractură care nu implică fațeta posterioară: IIIab, ce corespunde unei linii de fractură ce trece prin porțiunea laterală a fațetei posterioare și o a doua linie prin porțiunea centrală, IIIac ce corespunde fracturilor determinate de o linie de fractură ce trece prin porțiunea laterală și o alta linie de fractură ce trece prin porțiunea medială a fațetei posterioare, și un al treilea tip, III bc, atunci când liniile de fractură trec prin partea centrală și cea medială a fațetei posterioare.
• tipul IV – fractura prezintă patru sau mai multe fragmente (trei sau mai multe linii de fractură). (2, 6)

O altă modalitate de a clasifica fracturile intraarticulare o reprezintă clasificarea Essex Lopresti:

• fractura „în limbă” – linia de fractură primară trece prin fațeta posterioară, formând două fragmente, iar cea secundară este orientată posterior, aflându-se sub fațeta posterioară;
• fractura cu înfundare articulară - linia de fractură primară trece prin fațeta posterioară, iar cea de a doua prin spatele fațetei posterioare (5, 7, 9)

Fracturile calcaneului pot fi clasificate și astfel:

• tipul A – fractura apofizei anterioare;
• tipul B – fractura sustentaculum tali, tuberculului peronier sau corpului calcanean;
• tipul C – fractura tuberoxității posterioare. (2, 6)

Semne și simptome

Pacientul cu fractură de calcaneu va prezenta clinic:

• durere exacerbată de mobilizare;
• tumefacția locală;
• echimoze;
• deformarea regiunii;
• edem local;
• afectarea funcționalității piciorului. 

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe anamneză, examenul fizic și pe investigații imagistice.

 

Anamneza reliefează mecanismul de producere al fracturii, localizarea tuturor punctelor dureroase, afecțiunile asociate și medicația de fond a pacientului.

În timpul examenului fizic medicul va căuta semnele de fractură (echimoze, edem, întreruperea continuității), va constata dacă fractura este deschisă sau nu, va lua pulsul bilateral, la nivelul arterei tibiale posterioare și la nivelul arterei pedioase, va constata timpul de recolorare capilară, bilateral. De asemenea, în acest moment al diagnosticului se exclude sindromul de compartiment determinat de hiperpresiunea determinată de sângerarea și edemul locale care duce la apariția ischemiei și se manifestă prin parestezii, lipsa sau diminuarea pulsului, paloarea piciorului, durere severă. De asemenea, întrucât în aproximativ 10% din cazuri se asociază fractura calcaneului controlateral, trebuie examinate riguros ambele extremități inferioare. (5)

Prima și cea mai la îndemână investigație imagistică recomandată în cazul fracturilor este radiografia, iar în cazul fracturii calcaneului sunt necesare radiografiile de gleznă antero-posterioară și de profil, radiografia axială de calcaneu de tip Harris și de tip Broden (permite vizualizarea fațetei posterioare prin rotația internă a piciorului la 45 de grade, menținând glezna în poziție neutră). Cu ajutorul radiografiilor se pot pune în evidență linii de fractură, deformarea calcaneului și se pot calcula unghiurile Bohler și Gissane.

Unghiul Bohler este unghiul dintre linia care unește cel mai înalt punct al procesului anterior și cel mai înalt punct al fațetei posterioare și linia care unește cel mai înalt punct al fațetei posterioare cu cel mai înalt punct al tuberozității calcaneului. Valoarea normală a unghiului Bohler este între 20-40 grade, iar o valoare scăzută indică tasarea fațetei posterioare.

Unghiul lui Gissane, numit unghiul critic, cu o valoare normală intre 130-145 grade, reprezintă unghiul format de unirea unor linii ce trec prin porțiunea descendentă a feței posterioare și prin fața anterioară, iar o valoare crescută indică tasarea fațetei posterioare. Computer tomografia este o altă metodă de a evalua fracturile calcaneului ce oferă imagini detaliate ale leziunii, făcând posibilă clasificarea Sander. (2, 5, 8, 10)

Tratament

Tratamentul fracturilor calcaneului poate fi ortopedic (nechirurgical) sau chirurgical, în funcție de tipul acestora.

 

Astfel, tratamentul ortopedic constă în imobilizarea piciorului inițial cu ajutorul unei atele gipsate până la remiterea edemului, apoi urmează înlocuirea acesteia cu o cizmă gipsată ce va fi menținută timp de 10-12 săptămâni. Acesta este recomandat în următoarele cazuri:

• fracturile extraarticulare;
• fracturile nedeplasate sau cu o deplasare mai mică de 2 mm;
• fractura procesului anterior atunci când implică afectarea a mai puțin de 25% din articulația calcaneocuboidală;
• pacientul prezintă comorbidități ca diabetul sau boala vasculară periferică.

Mobilizarea articulației se indică a se face precoce, însă fără a vă sprijini pe piciorul afectat. (7)

Tratamentul chirurgical are scopul de a reda continuitatea osului și constă în:

• reducere închisă și fixare percutanată cu șuruburi – recomandată pentru fracturi extraarticulare, când fragmentele fracturate sunt voluminoaose și pentru fracturile de tip „limbă” cu o minimă deplasare;
• reducere deschisă și fixare internă cu șuruburi sau plăci – recomandată pentru fracturile „în limbă” deplasate, fracturile de tip Sanders de gradul II și III, fractura apofizei anterioare asociată cu o afectare a articulației calcaneocubitale mai mult de 25%, fractura deplasată a sustentaculumului, micșorarea unghiului Bohler.

Intervenția chirurgicală va fi efectuată după 10-14 zile de la momentul producerii fracturii, timp în care se permite edemului și flictenelor să se remită. Menținerea membrului afectat într-o poziție ridicată și imobilizarea sa pot reduce timpul necesar pentru remiterea edemului. Totuși, atunci când fractura este deschisă, aceasta trebuie tratată imediat, existând riscul infecției osoase (osteita).

Recuperarea medicală este un pas important în ambele forme de tratament, ortopedic sau chirurgical, variind ca durată în funcție de tipul și severitatea fracturii. (5, 7, 8)

Complicații

Fracturile calcaneului adesea sunt însoțite de complicații:

• durere cronică;
  
• instabilitate articulară;
  
• leziuni ale nervilor;
  
• pseudartroză (reprezintă absenţa vindecării în timpul maxim admis);
  
• calus vicios;
  
• artrita posttraumatică;
  
• impingementul lateral al tendonului peroneal;
  
• tendinita peronierilor;
  
• complicații legate de plagă – riscul este crescut pentru pacienții fumători sau diabetici sau în cazul fracturilor deschise;
  
• sindrom de compartiment – este o complicație foarte dureroasă care apare ca urmare a creșterii exagerate a presiunii din lojele osteofasciale. Creșterea presiunii este determinată de sângerare sau de edem și cauzează ischemie, care la rândul său va genera edem, constituindu-se astfel un cerc vicios și va duce la apariția leziunilor ireversibile. Este considerat o urgență medicală, astfel încât odată pus diagnosticul, medicul trebuie să intervină imediat. (5, 7, 8, 11)