Fractura humerusului

Fractura reprezintă întrerupererea continuității unui os, rezultată în urma traumatismelor sau suprasolicitărilor. (1)

Scheletul osos, deși adesea este considerat un sistem static, fiind asemănat cu pereții și acoperișul unei locuințe datorită suportului și stabilității oferite organismului, acesta este, în același timp, un sistem dinamic, cu multiple funcții. De exemplu, sistemul osos are un rol primordial în facilitarea respirației, protejarea organelor vitale, producerea celulelor în măduva osoasă, dar și în homeostazia organismului. Oasele sunt într-o continuă schimbare, adaptare și remodelare ca urmare a acțiunii a diverși factori externi. Un exemplu este reprezentat de faptul că sistemul osos are capacitatea de a-și modifica dimensiunile sau de a se regenera fără a lăsa cicatrici în urma unei fracturi. În plus, scheletul unei persoane tinere, în decurs de 4 ani, va fi schimbat în totalitate, ca urmare a unui turnover crescut. (2, 3)

Sistemul osos uman este alcătuit din 213 componente osoase variind din punct de vedere al mărimii, de la oscioarele urechii interne ce transmit undele sonore, până la femur, un os puternic ce poate susține până la de treizeci de ori greutatea unui om. Există trei categorii de oase: lungi, late și scurte. Subtipul oaselor lungi este astfel denumit doarece oasele ce corespund acestei categorii au diametrul longitudinal mai mare decat cel transversal, fiind reprezentat de humerus, femur, tibie, fibulă (peroneu), radius, cubitus (ulna), oase metatarsiene, metacarpiene, falange. Oasele lungi sunt componente puternice ale corpului uman, cu un rol important, și anume de a contrabalansa forța generată de diversele mișcari și schimbări de direcție. Din punct de vedere anatomic, aceste oase au în componența lor două epifize, ce corespund extremităților, o diafiză dispusă între ele și două metafize, localizate între epifize și diafiză, fiind zone de tranziție între cele două regiuni osoase. (2, 3)

Humerusul este osul lung al brațului ce se articulează proximal, la nivelul umărului, cu cavitatea glenoidă a scapulei și distal, la nivelul articulației cotului, cu oasele antebrațului, reprezentate de radius și de ulnă (cubitus). Proximal, la nivelul extremității superioare, humerusul prezintă capul humeral, având forma unei jumătăți de sferă, ce este separat de tuberozitatea mică și tuberozitatea mare prin colul anatomic. Epifiza proximală este separată de diafiză printr-o îngustare, colul chirurgical, reprezentând porțiunea humerală cel mai des fracturată. Diafiza humerusului, structură ce unește cele două epifize, are o formă cilindrică la nivel superior, iar pe măsură ce se apropie de epifiza distală, se conturează trei fețe, antero-laterală, antero-medială și posterioară, și trei margini, anterioară, laterală și medială. Epifiza distală este formată dintr-un condil, ce reprezintă formațiunea ce intră în alcatuirea articulației cotului și doi epicondili, unul lateral și unul medial, fără a avea suprafețe articulare. (5)

Mecanisme de producere ale fracturii

1. Fracturile se pot produce la nivelul oaselor sănătoase, ca urmare unui traumatism important.

2. Fracturile oaselor bolnave constituie un alt mecanism de producere, prin scăderea rezistenţei osului in diverse patologii, ca osteopozora, tumorile primare sau secundare.
3. Fracturile de oboseală, numite și de stres, sunt cauzate de mișcari repetitive, al căror efort despus este unul submaximal. Acestea apar cel mai frecvent la sportivi sau la militari, de exemplu, in cazul marșurilor prelungite, pot aparea fracturi la nivelul oaselor metatarsiene. (1, 4)

Clasificare

Fracturile humerale pot fi :

• stabile sau instabile;
  
• deschise sau închise;
  
• deplasate sau nedeplasate.

O fractură humerală poate să se producă:

• la nivelul epifizei proximale;
• la nivelul diafizei;
• la nivelul epifizei distale.

Cea mai frecvent folosită clasificare pentru fracturile epifizei proximale este clasificarea Neer, ce ține cont de numărul de fragmente fracturate, dar și de deplasarea fracturii. Componentele extremității superioare ale humerusului ce pot fi fracturate sunt capul humeral, tuberozitatea mică, tuberozitatea mare și metafiza. În ceea ce privește deplasarea, se consideră că o fractură este deplasată daca angulația acesteia este mai mare de 45 de grade sau dacă deplasarea propriu zisă este mai mare de un centimentru. Dacă aceste două criterii nu sunt îndeplinite, se consideră a fi o fractură cu minimă deplasare.

Clasificarea Neer poate fi sintetizată astfel:

• Neer 1 – fractura este nedeplasată, reprezintă 70-80% din totalul fracturilor de humerus;
• Neer 2 – fractura implică două fragmente, dintre care unul singur este deplasat, reprezentând aproximativ 20% din totalul fracturilor de humerus; fragmentele implicate în acest tip de fractură pot fi: colul chirurgical, cel mai frecvent, tuberozitatea mare, colul anatomic, iar cel mai rar este implicată mica tuberozitate;
• Neer 3 – fractura implică trei fragmente, cu deplasarea a două dintre acestea, astfel: cel mai frecvent diafiza humerală și marea tuberozitate sunt deplasate, fără implicarea micii tuberozități, iar articulația umărului rămâne integră sau diafiza humerală și mica tuberozitate sunt deplasate, fără implicarea marii tuberozități și cu articulația umărului neafectată. Acest tip de fractură apare în aproximativ 5% din totalitatea fracturilor humerusului.
• Neer 4 – fractura implică 4 fragmente, trei dintre ele fiind deplasate. Acest tip de fractură apare în mai puțin de 1% din cazuri. (6)

Fracturile diafizei humerusului sunt clasificate după clasificarea A0, în funcție de evaluarea radiografică, astfel:

Tipul A – fracturi cu traiect simplu

• A1 - traiect spiroid;
• A2 - traiect oblic;
• A3 - traiect transversal.

Tipul B – fracturi cu al treilea fragment

• B1 - spiroid;
• B2 - triunghiular;
• B3 - fracturat;

Tipul C - fracturi cu traiecte multiple

• C1 - complexe;
• C2 - bifocale;
• C3 - cominutive. (7)

În descrierea unei fracturi diafizare humerale, trebuie precizat, de asemenea, localizarea, astfel:

• în treimea superioră (proximală);
• în treimea medie;
• în treimea inferioară (distală).

Un tip special de fractură a diafizei este fractura spiroidă Holstein-Lewis, localizată în treimea distală, asociată cu neuropraxia nervului radial în 22% din cazuri. (10)

Fracturile epifizei distale pot fi clasificate astfel:

• tipul A – fractură extraarticulară, supracondiliană;
• tipul B – fractură parțial articulară, unicondiliană;
• tipul C – fractură articulară, bincondiliană, intercondiliană, reprezentând cel mai frecvent subtip. (8)

 

Semne și simptome

Pacienții cu fractura humerusului acuză frecvent următoarele simptome:

• durere locală, exacerbată de mobilizare, ceea ce determină impotență funcțională;
• edem local;
• tumefiere locală;
• echimoze, iar în cazul unei fracturi humerale la nivelul epifizei proximale, la examenul clinic se evidențiază echimoze atât la nivelul brațului și antebrațului, cat și la nivelul pieptului;
• caracteristică „de umilinţă”, umărul căzut antero-inferior, braţul lipit de corp, cotul în flexie şi antebraţul menţinut cu mâna sănătoasă;
• deformarea regiunii afectate, de exemplu în cazul fracturii epifizei proximale, pacientul va prezenta umărul căzut antero-inferior, iar membrul superior care nu este afectat va sprijini antebrațul membrului afectat. (8, 9, 10)

Diagnostic

Diagnosticul unei fracturi se bazează pe simptomatologia acuzată de pacient, pe examenul fizic și pe investigații. Primele două etape îndrumă medicul spre un diagnostic ipotetic, însă diagnosticul final este confirmat prin examenele radiologice. Examenul fizic al unei persoane ce prezintă o fractură va evidenția la inspecție deformarea regiunii, tumefacție, echimoze, netransmisibilitatea mișcărilor, iar la palpare se pot simți crepitații osoase. În plus, trebuie indentificate precoce semnele unei necroze osoase, unei fracturi deschise și evaluarea nervilor regiunii respective.

Examenul radiologic, în două incidențe, antero-posterioară și de profil, este extrem de important pentru diagnosticarea corectă a unei fracturi, pentru a o clasifica și pentru a stabili un plan de tratament adecvat. O computer tomografie ar putea fi indicată în cazul unei fracturi intra-articulare cominutive, unei poziții incerte a capului humeral sau a marii tuberozități. Pentru excluderea unui traumatism cu implicarea părților moi, este necesară efectuarea unui RMN. (9, 11, 12)

Tratament

Tratamentul fracturii extremității superioare

Indicațiile pentru alegerea unui tratament ortopedic, nechirurgical sau a unui tratament chirurgical sunt într-o continuă evoluție, astfel încât, dacă în trecut algoritmul planului de tratament se baza în exclusivitate pe investigațiile imagistice și pe clasificarea Neer, în prezent a devenit din ce în ce mai importantă concentrarea asupra caracteristicelor fiecărui pacient în parte, ținându-se cont astfel de vârstă, de așteptările sale, de stilul său de viață. De exemplu, pentru o persoana vârstnică scăderea mobilității unui membru poate să nu îi scadă nivelul calității vieții, însă pentru un tânăr activ, stilul de viață ar fi afectat într-o masură mai mare, ceea ce necesită optimizarea rezultatelor finale, dar și o comunicare adecvată medic-pacient.

Astfel, tratamentul fracturii extremității proximale a humerului poate fi ortopedic (nechirurgical) sau chirurgical. Tratamentul ortopedic este indicat în cazurile în care fractura este nedeplasată sau cu deplasare minimă (deplasarea este sub 1 cm și angulația sub 45 de grade), și constă în imobilizarea membrului superior cu un bandaj toraco-brahial timp de 14 zile, urmând după această perioadă mobilizarea treptată și fizioterapie, care poate începe după 2, 3 săptămâni de la accidentare. Tratamentul nechirurgical este des folosit deoarece majoritatea fracturilor sunt nedeplasate, interesând persoanele vârsnice, cu oase afectate de osteoporoză, susceptibile la fracturare prin energie mică, determinată cel mai adesea de căzături. Alte măsuri importante sunt reprezentate de controlul durerii, astfel încât pacienții necesită antialgice, dar și de recuperarea ulterioară, cu respectarea indicațiilor de fizioterapie. Acestea au un rol primordial în vindecarea completa a fracturii, cu cât mai puține sechele.

Tratamentul chirurgical are drept scop restabilirea continuității osoase și constă în reducere închisă urmată de fixare, care poate fi percutanată sau intraoperatorie, cu șuruburi, plăci, tije intramedulare, în funcție de tipul fracturii, localizare, stadiul Neer, existența osteoporozei, osteoartritei și nu în ultimul rând de fiecare pacient în parte, de vârstă, stil de viață, patologii asociate. Pacienții care prezintă leziuni vasculare, ale nervilor sau o fractură deschisă necesită intervenție chirurgicală imediată. De asemenea, dacă pacientul prezintă leziuni pre-existente la nivelul membrului afectat, apărute în urma unui atac cerebral sau o leziune traumatică a măduvei spinării, se renunță de cele mai multe ori la intervenția chirurgicală.

Reducerea ortopedică și fixarea percutanată prin broșaj este preferată pentru fracturile deplasate de col chirurgical și de col anatomic, existând un risc scăzut de necroză avasculară și o recuperare mai rapidă. Aceste tipuri de fracturi beneficiază, de asemenea, de posibilitatea alegerii unui tratament chirurgical ce constă în reducere sângerândă, adică intraoperatorie, urmată de fixarea cu o placă sau cu o tijă intramedulară. În ambele cazuri, atunci cand fractura este de tip Neer III sau IV, mai ales la vârstnici, se recurge la artroplastie. În plus, artroplastia este utilă în cazul fracturilor cominutive, când capul humeral nu mai poate fi reconstruit sau când cavitatea glenoidă este afectată, atunci când există riscul osteonecrozei capului femural ca umare a întreruperii aportului vascular sau în situațiile în care pacienții se prezintă tardiv la medic. Artroplastia devine uneori ultima soluție în cazul unui tratament chirurgical sau conservator care nu a dat rezultatele dorite. (12, 13)

Tratamentul fracturii diafizei humerusului

Tratamentul diafizei humerale constă în tratament fie otropedic, conservator, fie chirurgical. Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare, prin imobilizarea membrului afectat timp de 6-8 săptămâni sau în fracturile deplasate, dar reductibile, prin reducere închisă. Acest tip de tratament poate duce la pierderea în diferite procentaje (10% - 30%) a mobilității prin limitarea rotației externe, flexiei sau abducției, însă se încearcă o reducere cât mai anatomică pentru a minimiza posibilele complicații. Tratamentul chirurgical este indicat în:

• fracturile deschise;
• leziunile neurovasculare;
• politrauma;
• fracturi ale oaselor patologice;
• leziunea țesuturilor moi împiedică tratamentul conservator.

Acest tratament constă în reducere deschisă, urmată de fixare prin plăci sau prin osteosinteză centromedulară cu ajutorul tijelor sau broșelor. (10, 14)

Tratamentul fracturii extremității distale a humerusului

Similar celorlalte fracturi humerale, planul tratamentului se realizează prin analizarea tipului de fractură, dar și factorilor individuali. Tratamentul nechirurgical este indicat în cazul fracturilor nedeplasate, imobilizându-le cu o atelă gipsată. De multe ori nu se obține o reducere anatomică, perfectă, însă moblitatea articulației cotului este redată pacientului dacă acesta urmează exercițiile de fizioterapie recomandate, fiind un pas primordial pentru o bună recuperare. Tratamentul chirurgical, al cărui scop este de a restabili continuitatea osoasă și integritatea articulară, de a minimaliza riscul de artrită posttraumatică, constă în utilizarea unei plăci, după etapa de fixare, în cazul fracturilor supracondiliene, utilizarea șuruburilor, în cazul fracturilor unicondiliene, iar dacă fractura este supra-intercondiliană, sunt necesare două plăci, una localizată extern, iar cealaltă posterior. (15)

Complicații

Fracturile proximale de humerus pot evolua cu următoarele complicații:

• necroza avasculară – apare atunci când vascularizația oasoasă este compromisă prin lezarea arteriorelor ce asigură nutriția humerusului și există un risc crescut de apariție dacă fractura este de tip Neer 4;
• lezarea structurilor nervoase, a nervilor axilar și suprascapular – poate duce la instalarea parezelor sau paraliziilor;
• pseudartroză – eșuarea formării calusului în intervalul maxim admis de timp în care o fractură de acest tip ar trebui să se vindece;
• calusul vicios – vindecarea fracturii cu persistența unei poziții nefiziologice, anormale;
• lezarea coafei mușchilor rotatori;
• artrită posttraumatică;
• infecția osoasă (osteita) în cazul unei fracturi deschise.

Complicațiile fracturilor diafizei humerale și extremității distale humerale sunt:

• lezarea structurilor nervoase – nervul radial în cazul afectării diafizei și nervul ulnar în fracturile extremității distale;
• pseudartroză;
• calus vicios;
• infecție osoasă. (16, 8, 9, 10)

 

Prognostic

Prognosticul este unul favorabil, însă este în relație strânsă cu caracteristicile individuale ale fiecărui pacient (vârstă, calitatea osului, patologii asociate) și cu un plan de tratament corect instituit. Pacienții vârstnici prezintă un risc mai crescut decât pacienții tineri, cu sistemul osos neafectat de diverse afecțiuni, de a le scădea mobilitatea articulațiilor umărului și cotului. (17)