Fracturile radiusului și ulnei

Fractura reprezintă întreruperea continuității unui os ca urmare a unui traumatism cu energie mare la nivelul unei structuri osoase sănătoase sau a unui traumatism cu energie mică la nivelul unor structuri osoase afectate de diverse patologii, ca osteoporoza, tumori primare sau secundare. Există un alt tip de fractură, cea de stres, care este cauzată de mișcări repetitive, fiind frecventă în rândul sportivilor și militarilor. (1)

Sistemul osos uman este o structură unică adaptată locomoției și poziției bipede. Acesta este alcătuit din 213 oase, având roluri multiple, ca susținerea mușchilor, tendoanelor, protejarea organele interne (inima, plămânii, creierul etc.), producerea celulelor sangvine. Din punct de vedere anatomic și structural, oasele au fost clasificate în:

• oase lungi – radiusul, ulna, humerusul, femurul, tibia, fibula, metacarpienele, metatarsienele, falangele;
• oase late – mandibula, scapula, sternul, coastele, oasele craniului;
• oase scurte – oasele carpiene, oasele tarsiene, patela (rotula), vertebrele, sacrum, coccis, osul hioid.

Oasele antebrațului, reprezentate de radius și ulnă, sunt oase lungi, fiind alcătuite din punct de vedere anatomic din:

• diafiză - partea centrală;
• două epifize – reprezintă extremitățile osului, de o parte și alta a diafizei;
• două metafize – zona de trecere dintre diafiză și cele două epifize;
• canalul medular – se află de-a lungul osului, în interiorul său și conține măduva osoasă. (2, 3)

Antebrațul este o structură anatomică complexă, de a cărui integritate, împreună cu cea a pumnului și a brațului, de care este conectat prin articulații, depinde buna funcționalitate a membrului superior. Radiusul și ulna (cubitusul) funcționează ca o unitate, însă intră în contact unul cu celălalt doar la nivelul extremităților, în timp ce la nivelul diafizelor, între acestea, se găsește spațiul interosos. Fibrele membranei interosoase au o direcție oblică, cu inserția distală la nivelul ulnei, iar cea proximală la nivelul radiusului. Este important să se aibă în vedere păstrarea integrității acestei membrane în timpul intervențiilor chirurgicale, pentru ca tratamentul să fie cât mai eficient și să asigure o mobilitate a membrului superior cât mai aproape de cea fiziologică. (4)

Radiusul este structura osoasă situată lateral, capabilă de rotație, astfel încât permite mișcările de supinație și pronație ale antebrațului. Aceste mișcări sunt esențiale pentru efectuarea unor activități zilnice obișnuite, ca scrisul, desenatul, prinsul unei mingi. Ținând cont de structura anatomică a oricărui os lung, prezentată mai sus, radiusul este alcătuit din două epifize, o diafiză și două metafize. Extremitatea proximală are aspectul unui disc numit capul radial și prezintă superior o suprafață articulară, concavă, foseta capului radial ce intră în alcătuirea articulației radio-humerale, iar la nivelul circumferinței sale se găsește o altă suprafață articulară, ce intră în alcătuirea articulației radio-ulnară. Capul radial se continuă cu o porțiune îngustată, numită colul radiusului la nivelul căruia se observă în partea medială o tuberozitate pe care se prinde tendonul mușchiului biceps brahial.

 

Diafiza radiusului, cilindrică în partea superioară, pe măsură ce se apropie de epifiza distală, capătă o formă triunghiulară, cu trei margini și trei fețe. Aceasta prezintă două curburi, una concavă anterior, iar alta concavă medial, care alcătuiesc curbura pronatorie, importantă în tratamentul fracturilor radiusului, deoarece afectarea acesteia duce la imposibilitatea efectuării în mod corect a mișcărilor de supinație și pronație.

Extremitatea inferioară are o formă rectangulară, prezentând la nivelul feței laterale procesul stiloid, iar la nivelul feței mediale, o concavitate numită incizura ulnară a radiusului care se articulează cu ulna și formează articulația radio-ulnară distală. Pe fața inferioară sau baza epifizei distale se pot evidenția două suprafețe articulare la nivelul cărora ulna se articulează cu oasele carpiene, mai exact cu osul scafoid și cu cel semilunar, intrând astfel în componența articulației pumnului. (5)

Ulna reprezintă osul antebrațului situat medial, paralel cu radiusul, împreună cu care permite mișcările de supinație și pronație. Asemănător radiusului, ulna este un os lung, cu structură anatomică specifică acestui tip de os: două extremități, numite epifize, de o parte și alta a corpului osului, numit diafiză și două metafize, reprezentând trecere dintre epifize și diafiză.

Extremitatea superioară a ulnei este formată din două proeminențe, olecranul și procesul coronoid, care formează împreună incizura trohleară. Tot la acest nivel se evidențiază incizura radială care se articulează cu radiusul și formează articulația radio-ulnară proximală. Incizura trohleară are cinci fețe, dar numai cea anterioară este articulară, intrând în alcătuirea articulației humero-ulnare, prin contactul dintre aceasta și trohlea humerusului.

Diafiza ulnei prezintă trei fețe și trei margini, fiind separată de cea a radiusului prin spațiul interosos.

Extremitatea distală este mai puțin voluminoasă decât cea proximală și este formată din capul ulnei și procesul stiloid. Capul ulnei împreună cu incizura ulnară de la nivelul epifizei distale a radiusului formează articulația radio-ulnară distală. (6)

Oasele antebrațului intră în alcătuirea următoarelor articulații:

• articulația cotului – este o articulație complexă în alcătuirea căreia regăsim alte trei articulații: humero-radială, între capul radiusului și capitulul humerusului, radio-ulnară proximală, între cele doua oase ale antebrațului și ulno-humerală;
• articulația pumnului – radiusul se articulează cu oasele carpiene, respectiv osul scafoid și osul semilunar;
• articulația radio-ulnară distală – între capul ulnar și incizura ulnară a radiusului. (5, 6)

Clasificarea fracturilor

Fracturile antebrațului pot fi:

• deplasate sau nedeplasate;
• stabile sau instabile;
• închise sau deschise.

O alta clasificare se bazează pe localizarea fracturii.
Fracturile radiusului se pot localiza la nivelul extremității proximale (fracturile capului radial), la nivelul extremității distale sau la nivelul diafizei. Fracturile ulnei, cel mai frecvent, se pot localiza la nivelul olecranului și diafizei.

Semne și simptome

Principalele simptome sunt reprezentate de:

• durere vie la nivelul fracturii;
  
• echimoză;
  
• edem;
  
• tumefiere locală;
  
• mobilitatea antebrațului este afectată, determinând impotență funcțională. (8)

Diagnostic

Diagnosticul prezumtiv este pus pe baza anamnezei, în urma căreia se încearcă evidențierea mecanismului de producere, pe baza simptomelor acuzate de pacient și pe baza examenului clinic, iar diagnosticul cert se bazează pe investigațiile radiologice, în două incidențe, antero-posterioară și de profil. Sunt importante toate etapele examenului clinic: inspecția poate decela o fractură deschisă și poate exclude eventualele leziuni ale structurilor nervoase dacă pacientul nu se află în imposibilitatea de a mișca degetele, iar palparea poate evidenția întreruperea continuității osoase, totodată putând fi luat și pulsul. Computer tomografia ar putea fi indicată în cazul fracturilor cominutive, iar rezonanța magnetică atunci când se suspectează lezarea părților moi. (8, 11, 17)

Fractura capului radial

Clasificarea Mason este cea mai utilizata pentru caracterizarea fracturii de cap radial:

• tip I – fracturi fără deplasare;
  
• tip II – fracturi deplasate;
  
• tip III – fracturi cominutive;
  
• tip IV – reprezintă o completare a clasificării, atunci când fractura asociază luxația cotului. (7)

Acest tip de fractură este unul dintre cele mai frecvente fracturi localizate la nivelul cotului (peste 20%). Mecanismul de acțiune cel mai adesea incriminat este cel indirect, prin cădere directă pe mână. Uneori fractura de cap radial se poate asocia cu:

• ruptura de ligament colateral medial;
• teribila triadă: fractura de cap radial, fractura de coronoidă, luxația cotului;
• fractura Essex-Lopresti;
• luxația cotului.

Tratamentul poate fi ortopedic, nechirurgical sau chirurgical.

Tratamentul ortopedic este indicat în cazurile în care fractura este nedeplasată sau este minim deplasată (mai puțin de doi milimetri), corespunzând fracturilor de tip I din clasificarea Mason. Acest tratament constă în imobilizarea cu atelă gipsată, urmată de fizioterapie, însă există riscul de a dezvolta rigiditate la nivelul articulației cotului. Pentru fracturile de tip II Mason se recomandă reducerea fracturii, urmată de fixare cu ajutorul plăcilor sau șuruburilor Herbert, deci se recurge la tratamentul chirurgical. De asemenea, se poate opta pentru excizia unor fragmente fracturale ale capulului radial, dacă acestea reprezintă mai puțin de 25% din întreaga lui suprafață, însă există riscul generării instabilității, apelându-se în acest caz la protezare. Alte metode de tratament sunt reprezentate de rezecția capului radial și de înlocuirea sa cu o proteză, fiind indicate în fracturile din tipul III Mason, când sunt cominutive și în fractura – luxație Essex Lopresti. Este foarte importantă recuperarea după aceste fracturi, astfel încât nu neglijați acest aspect. (9, 10)

Fractura epifizei distale a radiusului

Fractura extremității distale este una dintre cele mai frecvente, însumând 16% din totalul fracturilor. Mecanismul prin care se produce este reprezentat de căderea pe mână, frecventă la persoanele în vârstă. (11, 12)

Există mai multe clasificări, dintre care cea mai complexă este cea descrisă de către Frykman:

• tipul I: fractură transversală metafizală, extraarticulară (include fractura Colles – fractură cu deplasare dorsală, determinată de căderea pe mâna în extensie și fractura Smith – fractură cu deplasare anterioară, determinată prin căderea pe mâna aflată în flexie);
• tipul II: fractură extraarticulară însoțită de fractura stiloidei ulnare;
• tipul III: fractura implică articulația radio-carpiană (include fractura Barton și fractura Chauffeur);
• tipul IV: fractura articulației radio-carpiană însoțită de fractura stiloidei ulnare;
• tipul V: fractura transversală implică articulația radio-ulnară;
• tipul VI: fractura transversală ce implică articulația radio-ulnară însoțită de fractura stiloidei ulnare;
• tipul VII: fractura cominutivă cu implicarea articulațiilor radio-carpiene și radio-ulnare;
• tipul VIII: fractura cominutivă cu implicarea articulațiilor radio-carpiene și radio-ulnare însoțită de fractura stiloidei ulnare. (13)

Tratamentul ortopedic este recomandat pacienților cu fracturi fără deplasare sau cu deplasare, însă considerate ca fiind stabile, și constă în reducere închisă (dacă este cazul), urmată de imobilizare cu o atelă gipsată antebrahio-palmară.

Tratamentul chirurgical optim este acela care reface anatomia radiusului, permite mobilizarea precoce și prezintă un risc minimal de a apărea complicații. Fiecare metodă chirurgicală are avantajele și dezavantajele sale, de aceea chirurgul trebuie să o aleagă pe aceea care este cea mai potrivită fiecărui pacient în parte. În general, acest tratament constă în reducere închisă, urmată de fixarea cu broșe percutanate sau fixator extern, sau constă în reducere deschisă și fixare cu plăci sau șuruburi.

Indicațiile folosirii plăcilor sunt:

• fracturi instabile;
• fracturi intra-articulare;
• fracturi ireductibile prin reducere închisă;
• fixarea este întârziată.

Fixarea externă este indicată în:

• fracturi instabile;
• fracturi cominutive;
• adjuvant pentru fixarea internă.

Reducerea închisă urmată de broșajul percutanat este indicată în fracturile instabile, atunci când fractura nu este cominutivă.
Recuperarea medicală împreună cu mobilizarea precoce sunt obligatorii pentru ca mobilitatea sa fie recăpătată. (14)

Fractura olecranului

Olecranul este una dintre cele două proeminențe ale extremității superioare ale ulnei, iar fracturile ce îl implică pot fi considerate ca fiind frecvente, reprezentând aproximativ 10% din fracturile membrului superior. Mecanismul de producere cel mai adesea incriminat este căderea directă pe cot sau în mână.

Clasificarea Mayo este cea mai utilizată și se bazează pe deplasarea fragmentelor de fractură și pe stabilitatea articulației ulno-humerală:

• tipul I – fracturi nedeplasate sau cu minimă deplasare, fiind tratate ortopedic;
• tipul II – fracturi deplasate, dar stabile, fiind tratate chirurgical;
• tipul III – fracturi deplasate, instabile, cominutive, fiind tratate chirurgical.

Scopul tratamentului unei fracturi este de a restabili anatomia suprafeței articulare, dar și de a reda pacientului stabilitatea și mobilitatea articulației. Tratamentul ortopedic este indicat atunci când fractura nu este deplasată și constă în imobilizarea membrului superior cu o atelă gipsată brahi – antebrahi- palmară, cu cotul într-o poziție de flexie la 90 de grade, timp de aproximativ trei săptămâni. După această perioadă pacientul trebuie să reia treptat mișcările active. Fracturile deplasate au indicație absolută de tratament chirurgical. Hobanajul este una dintre metodele de tratament chirurgical și este indicată în cazul unei fracturi simple. Acesta constă în utilizarea a două broșe Kirschner sau șuruburi și un fir metalic în forma cifrei 8 și este corelat cu o rată crescută de succes a intervenției. Pentru fracturile de olecran care sunt cominutive, asociază luxația cotului, implică plocesul coronoid, se recomandă reducerea deschisă urmată de fixarea cu o placă specială pentru a asigura osteosinteza olecranului. Excizia fragmentului fracturat proximal și reinserția tendonului tricepsului este o metodă de tratament rareori utilizată, existând și astăzi controverse în ceea ce privește suprafața olecranului maximă admisă pentru a fi excizată. După orice metodă de tratament adoptată este necesară recuperarea medicală. (15)

Fractura diafizelor radiusului și ulnei

O posibilă clasificare a acestor fracturi este aceea în funcție de localizare, și anume, fracturi localizate în treimea superioară, medie sau inferioară. De asemenea, poate fi fracturat doar radiusul, doar ulna sau ambele în același timp. În plus, există două fracturi – luxație, Monteggia și Galeazzi.

Tratamentul diferă în funcție de tipul fracturii:

• Dacă este fracturat un singur os, radiusul sau ulna, atunci, există două posibilități: dacă fractura este nedeplastă se recurge la imobilizare cu ajutorul unui aparat gipsat, iar dacă este deplasată, se tratează chirurgical, prin reducere deschisă urmată de osteosinteză cu placă înșurubată. Pentru ulnă se pot utiliza și broșele centromedulare, nu și pentru fractura radiusului, unde este imperios necesar a fi prezervate curburile fiziologice.
• Dacă sunt ambele oase fracturate și fractura este nedeplasată se recurge la imobilizare, iar dacă fractura este deplasată, atunci se tratează chirurgical prin reducere deschisă și fixare cu două plăci înșurubate, câte una la nivelul fiecărei fracturi (sau broșă centromedulară pentru ulnă).
• Dacă fractura este cominutivă, soldată cu pierderi osoase, atunci se utilizeaza grefă de os.
• Fractura – luxație Galeazzi (fractura diafizei radiusului în treimea inferioară asociată cu luxația articulației radio-ulnară inferioară) se tratează chirurgical prin reducerea deschisă a fracturii urmată de osteosinteză, iar luxația se reduce închis, dacă este posibil, prin imobilizare în supinație timp de 6 săptămâni. Dacă articulația nu este stabilă după reducerea și fixarea radiusului, se poate recurge la fixare cu ajutorul broșelor percutanate. Ultima soluție de tratament pentru luxație este reprezentată de tratament chirurgical, constând în reducere deschisă și fixare.
• Fractura – luxație Moteggia (fractura treimei proximale a diafizei ulnei însoțită de dislocarea capului radiusului) este clasificată în funcție de poziția capului radial, care poate fi dislocat anterior, posterior, lateral cand este fracturată doar ulna, și anterior, cu ambele oase ale antebrațului fracturate. Tratamentul poate fi ortopedic, prin reducere închisă și imobilizare cu ajutorul unei atele gipsate, însă acesta este folosit cel mai adesea în cazul copiilor. Tratamentul chirurgical constă în reducere deschisă și fixare cu placă. Dacă luxația nu s-a redus după fixarea radiusului, se indică reducerea deschisă a acesteia. (16, 17, 18, 19, 20)

Complicații

Complicațiile precoce care pot să apară ca urmare a unei fracturi a ulnei sau radiusului sunt:

• lezarea structurilor nervoase și vasculare;
• sindromul de compartiment (din cauza edemului și sângerării apare hiperpresiune intracompartimentală care va determina la rândul său ischemie, care se manifestă clinic prin durere, parestezie, paloare, lipsa pulsului);
• infecția (în cazul unei fracturi deschise).

Complicațiile tardive sunt reprezentate de:

• instabilitate articulară;
• pseudartroză (nu s-a produs vindecarea fracturii în timpul maxim admis);
• calus vicios;
• refracturare (aproximativ 5% dintre pacienți vor prezenta o altă fractură la nivelul antebrațului în următoarele 6 luni). (8, 21)