Hematomul esofagian

Hematomul esofagian reprezinta acumularea de singe intre straturile peretelui esofagian, o conditie patologica rara, care poate fi spontana sau secundara traumei sau interventiei medicale.

Hematomul esofagian este asociat cu perforatia esofagiana si complicatiile septice: mediastinita si abcesul. Rata de mortalitate este de 10-20%. Aproximativ 80% dintre hematoamele intramurale apar la femei. Sunt afectate femeile de virsta mijlocie.

Terapia conservativa conduce la un prognostic excelent. Hematoamele esofagiene se rezolva in general in 2-3 saptamini fara sechele pe termen lung. Interventia chirurgicala este indicata doar la pacientii cu hematemeza persistenta masiva.

Patogenie

Varsaturile pot conduce la cresterea presiunii intraesofagiene ce determina fisuri ale mucoasei (sindromul Mallory-Weis), perforatie transmurala (sindromul Boerhaave) sau hematom intramural. Hemoragia are loc in tesutul submucos. Acalazia, o afectiune esofagiana intrinseca este rara la pacientii cu hematom esofagian.

Hematomul esofagian poate apare in diferite localizarii ale esofagului. Mecanismul de producere a hematomului poate determina localizarea. De exemplu, hematomul prin varsaturi poate apare in regiunea jonctiunii esofagogastrice, iar un hematom prin ingerarea de substante caustice poate apare la punctele de colabare.

Cauze si factori de risc

Hematomul esofagian apare tipic in cadrul varsaturilor repetate, desi s-au raportat si hematoame spontane, mai ales la pacientii cu afectiuni hemoragice.

Factorii precipitanti sau predispozanti pentru hematomul esofagian includ urmatorii:

• coagulopatiile, cum este hemofilia sau tratamentul cu anticoagulante sau aspirina
• instrumentatia, cum este endoscopia sau scleroterapia variceala
• ingestia de corpuri straine, trauma toracica
• leziunile prin alimente ca rezultat al traumei abrazive
• cardioversia si anticoagulatia secundara
• ingestia de toxine.

Semne si simptome

Hematomul intramural spontan esofagian prezinta de obicei durere severa epigastrica sau retrosternala cu sau fara iradiere. Durerea este descrisa ca avind un debut brusc si fiind agravata de deglutitie.

Examenul fizic complet este necesar. Pacientul este rugat sa bea un pahar cu apa pentru a declansa simptomele de disfagie. Acest test poate ajuta la distingerea intre durerea precordiala cardiaca si durerea esofagiana. Palparea cauta prezenta crepitantelor care sugereaza prezenta aerului sub piele, de-a lungul gitului, spatelui si pieptului, pentru a exclude perforatia esofagiana. Daca hematomul este asociat cu perforatia intervin complicatiile septice precum mediastinita si abcesul. Mortalitatea prin perforatie esofagiana este de 10-20%.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoglobina, profilul coagularii si numarul de plachete
• enzimele cardiace si nivelul de troponina pentru a exclude cauzele cardiace.

Studii imagistice.

Radiografia toracica poate arata o masa mediastinala sau epansamente pleurale bilaterale. Studiile preliminare ajuta la excluderea perforatiei si a altor patologii incluse in diagnosticul diferential al durerii toracice.

Esofagograma baritata ajuta la confirmarea diagnosticului, aratind un defect de umplere in esofagul mijlociu sau inferior, cel mai frecvent pe peretele inferior, cu colabarea lumenului si neregularitatea mucoasei. Extravazarea in mediastin nu este observata decit daca exista perforatia. Poate fi demonstrat semnul dublu Barrel, adica coloane duble de mediu de contrast separate de un strat radiolucent si o masa intraluminala mare care reflecta disectia mucoasei care permite extravazarea materialului de contrast in hematom.

Scanarea prin computer tomografie cu contrast arata o masa esofagiana intramurala, bine definita, excentrica cu densitatea singelui. Poate ajuta la caracterizarea mai buna a elementelor descoperite la esofagograma, la definirea atenta a extinderii disectiei extramurale si exclude perforatia esofagiana. Scanarea prin computer tomografie este utila la excluderea altor conditii care pot mima hematomul esofagian incluzind masele lezionale, disectia aortica si embolismul pulmonar.

Rezonanta magnetica ajuta la demonstrarea extinderii hematomului in planuri variate si ajuta la excluderea patologiei mediastinale aditionale. Rezonanta magnetica este indicata la pacientii care nu pot fi evaluati prin computer tomografie deoarece prezinta alergie la contrastul iodat sau insuficienta renala. Ultrasunetele endoscopice arata masa intramurala submucosala hiperechogena.

Proceduri efectuate.

Endoscopia superioara. s-a sugerat ca endoscopia cu fibra optica este relativ contraindicata in evaluarea hematomului esofagian deoarece numeroase hematoame intramurale contin perforatii care pot fi agravate de insuflarea de aer. Endoscopic hematomul esofagian este descris ca o masa submucoasa rosie-violeta care protruzioneaza in lumenul esofagian. Endoscopia poate identifica clar leziunea mucoasei dar riscul procedurii este mai mare decit informatiile aduse.

Diagnostic diferential

• sindromul Boerhaave
• cancer esofagian
• ruptura esofagiana
• varicele esofagiene
• leziunea Mallory-Weis
• infarctul miocardic
• embolismul pulmonar
• disectia aortei
• fistula aortoesofagiana.

Tratament

Pentru hematomul intramural spontan terapia conservativa conduce la un prognostic excelent. Hematoamele esofagiene se rezolva in general in 2-3 saptamini, fara sechele pe termen lung.

Terapia conservativa

Este interzisa alimentatia orala in primele zile. Administrarea orala trebuie reintrodusa gradat. O dieta cu alimente moi poate fi inceputa la un pacient stabil in ziua 4-6. Alimentarea parenterala nu este in general necesara, cei mai multi pacienti putind sa inghita in citeva zile.

Se administreaza fluide intravenoase sau transfuzii sanguine. Supresia acidului este necesara pentru a reduce riscul de ulcerare esofagiana. Se administreaza antihistaminice H2 sau inhibitori ai pompei de protoni: omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, pantoprazole, ranitidina, famotidina. Antiemeticele sunt indicate la nevoie. Este indicata corectia anomaliilor coagularii.

Ocazional hematoamele esofagiene mari sunt tratate cu injectii sclerozante. Complicatiile in timpul scleroterapiei endoscopice includ ruptura hematomului intramural.

Terapia chirurgicala

Chirurgia este indicata doar daca pacientul prezinta hematemeza masiva persistenta. Prin toracotomie dreapta si esofagotomie tesutul care singereaza poate fi expus. Prognosticul pe termen lung este foarte bun cu terapie conservativa si tratament suportiv. Odinofagia intermitenta remite dupa doua saptamini dupa evenimentul primar. Recurenta este extrem de rara.

Este importanta monitorizarea pentru evidentierea unei perforatii esofagiene omisa la prima inspectie.