Hemoragia subarahnoidiana

Manifestari clinice

Simptomele de alarma, care anunta existenta unui anevrism in expansiune, ne pot ajuta sa localizam anevrismul astfel:
- anevrism localizat la jonctiunea artera carotidiana interna-artera comunicanta posterioara: in aceasta situatie apare o paralizie de nerv III, cu dilatare pupilara si pierderea reflexului fotomotor insotita de durere localizata retroorbitar sau deasupra ochiului;
- anevrism in expansiune in teritoriul arterei cerebrale medii: simptomul cel mai intalnit este durerea cu sediul retroorbitar sau in interiorul ochiului cu iradiere in regiunea inferioara a tamplei;
- anevrism cu localizare in sinusul cavernos: in acest caz apare o paralizie de nerv VI;
- anevrism carotidian in expansiune situat deasupra apofizelor clinoide: de cele mai multe ori apar defecte de camp vizual;
- anevrism al arterei cerebeloase postero-inferioare sau al arterei cerebeloase antero-inferioare: pacientul prezinta durere cu localizare occipitala sau cervicala.

Tabloul clinic al rupturii anevrismale debuteaza brusc in 90% din cazuri, din care un sfert din pacienti se prezinta in stare de coma. Decesul poate surveni in primele ore in 36-76 % cazuri, mai ales daca este vorba despre o hemoragie cerebromeningeala.

Momentul ruperii anevrismului se insoteste de vasospasm sever, uneori generalizat al vasului afectat si determina cresterea a presiunii intracraniene. In jumatate din cazuri se produce o pierdere brusca a starii de constienta din care bolnavul isi revine in cateva minute sau ore, rar se poate intinde pe o perioada de mai multe zile. Aceste evenimente pot fi precedate de episoade scurte de cefalee generalizata care continua de obicei si dupa recapatarea starii de constienta. In general cefaleea cu debut brusc, asociata cu varsaturi si fara o cauza aparenta trebuie sa ridice suspiciunea unei hemoragii acute subarahnoidiene.

In cazul rupturii anevrismelor arterei comunicante anterioare sau bifurcatiei arterei cerebrale medii se pot forma cheaguri care determina un efect de masa localizat. Cele mai frecvente deficite neurologice care apar precoce sunt hemipareza, afazia si abulia.

Deficitele neurologice tardive, care apar la cateva zile, sunt cauzate de reruptura anevrismului, hidrocefalie si vasospasm cerebral.
- Reruptura – Se asociaza cu o mortalitate de 60%. In primele patru saptamani de la debutul hemoragiei subarahnoidiene frecventa rerupturii anevrismului este de 30%. Interventia chirurgicala precoce scade riscul de deces.
- Hidrocefalia – In forma acuta produce stupor si coma. In forma subacuta produce somnolenta progresiva sau abulie cu incontinenta. Hidrocefalia cronica, care apare la cateva saptamani sau luni de la debutul hemoragiei subarahnoidiene, se manifesta prin dificultati in mers, incontinenta si abulie (lentoare mentala), suspicionandu-se atunci cand se observa o lipsa de initiativa in conversatie.
- Vasospasmul – Se defineste prin ingustarea arterelor cerebrale, aparand la aproape o treime din pacientii cu HSA, fiind o cauza majora a morbiditatii tardive. Semnele de ischemie apar de obicei dupa 7 zile de la ruptura anevrismului.

Spasmul trunchiului arterei cerebrale medii precum si a ramurilor sale principale produce hemipareza controlaterala si disfazie (daca este interesata emisfera dominanta).

Daca vasospasmul se produce la nivelul arterei cerebrale anterioare in portiunea proximala va apare abulia si incontinenta. In cazul spasmului arterei cerebrale posterioare vor apare defecte de camp vizual de tip hemianopsic. O circulatie colaterala in buna stare poate minimaliza efectele ischemiei in toate cazurile de mai sus.