Hernia femurală

Hernia reprezintă exteriorizarea unuia sau a mai multor organe din cavitatea abdominală, la nivelul unor puncte slabe ale peretelui abdominal.

Cel mai frecvent, organ herniat este intestinul subțire (enterocel), dar pot fi implicate si alte organe: epiploon (epiploocel) sau orice alt organ al cavității abdominale, în funcție de raportul organului respectiv cu regiunea herniară.

Hernia femurală reprezintă exteriorizarea viscerelor pe la nivelul regiunii femurale, cel mai adesea prin inelul femural.

Noțiuni de anatomie

Canalul femural este delimitat inferior de către tuberculul pubian, iar superior de ligamentul inghinal (al lui Poupart). Ligamentul inghinal se prelungește posterior și formează ligamentul lui Cooper (ligamentul pectineal). (3, 7)

Canalul femural este împărțit de către tractul ilio-pubian în două zone: o zonă situată lateral în care se găsesc mușchiul ilio-psoas și nervul femural și o zonă situată medial ce conține artera femurală situată lateral și vena femurală situată median. Inelul femural este alcătuit din patru pereți: anterior este ligamentul inghinal (Poupart), posterior se găsește ligamentul pectineal (Cooper), lateral se află vena femurală, iar medial, inelul femural este delimitat de ligamentul lacunar al lui Gimbernat care reprezintă continuarea ligamentului inghinal de la nivelul tuberculului pubian. (1, 3, 4, 7)

Tot la nivelul canalului femural se găsește ganglionul lui Cloquet, fiind ultimul ganglion inghinal profund, în care este drenată limfa de la nivelul clitorisului, penisului și a țesutului conjunctiv adiacent. (3, 7)

Etiologie

Hernia femurală se situează pe locul doi, după hernia inghinală, în ceea ce privește frecvența. Cel mai adesea, hernia femurală se întâlnește la femei comparativ cu bărbații (4:1), mai frecvent în partea dreaptă decât în partea stângă (2:1), iar bilateral se întâlnește doar în 1 din 15 cazuri. Apariția herniei femurale la bărbați se însoțește aproape de fiecare dată de antecedente de hernie inghinală operată. (1, 3)

Clasic, hernia femurală apare la femei de vârstă medie, multipare. Cauza principală o reprezintă mărirea diametrului transversal al pelvisului, ca urmare a creșterii presiunii intraabdominale la femeile ce au născut, ceea ce duce la dilatarea inelului femural, care facilitează apariția herniei femurale. La rândul ei, constipația cronică duce la creșterea presiunii intraabdominale, cu posibilitatea apariției herniei femurale. Tușitorii cronici (așa cum se întâmplă în cazul pacienților cu bronhopneumopatie obstructivă cronică) sunt susceptibili în ceea ce privește apariția unei hernii femurale. Vârsta înaintată, împreună cu scăderea ponderală produsă în acest caz, pot fi cauze de apariție a herniei femurale. (1, 3, 8)

Semne și simptome

Principalul simptom în cazul unei hernii femurale este durerea, care variază de la o simplă jenă dureroasă, la o durere vie la nivelul regiunii femurale. Totuși, o hernie femurală poate evolua fără durere, principalul semn fiind apariția unei tumefieri la nivelul regiunii femurale, care deseori este neglijată de către pacient sau poate trece neobservată până în momentul în care hernia se ștrangulează. (1, 3, 5)

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze, însoțit după o anumită perioadă de vărsături, inițial cu aspect alimentar, ulterior cu caracter caracter fecaloid, sugerează o complicație a herniei femurale și anume ștrangularea acesteia, care reprezintă o urgență chirurgicală. (3, 5)

De cele mai multe ori, pacienții ce au o hernie femurală se prezintă la medic în momentul în care hernia se ștrangulează. În momentul internării se observă la nivelul regiunii femurale o masă de consistență moale, dureroasă, ireductibilă, absența tranzitului intestinal și vărsături. Uneori însă, diagnosticul poate fi dificil de făcut, deoarece hernia femurală este de obicei o hernie de dimensiuni reduse, prin urmare trebuie avute în vedere și alte aspecte patologice ale regiunii femurale și ale regiunilor adiacente cu care se va face diagnosticul diferențial. (1, 2, 3, 7, 9)

Diagnostic

Diagnostic clinic

Principala metodă de diagnostic a herniilor femurale este examenul clinic al pacientului, metodele imagistice fiind folosite doar în cazul complicațiilor sau pentru a exclude alte afecțiuni cu simptomatologie asemănătoare. Diagnosticul clinic al herniei femurale se face cu pacientul aflat în poziție culcată (clinostatism), cât și cu pacientul aflat în picioare (ortostatism). Herniile de mici dimensiuni pot fi uneori dificil de examinat din punct de vedere clinic, ele putând fi puse în evidență doar în momentul efectuării unor anumite manevre: tuse sau manevra Valsalva. Totodată, în cazul pacienților supraponderali sau obezi diagnosticul herniei femurale poate reprezenta, de asemenea, o problemă. (1, 3, 4, 6)

La inspecție, la nivelul regiunii femurale se observă o formațiune pseudo-tumorală de dimensiuni variate, situată inferior de proiecția ligamentului inghinal (linia imaginară ce unește spina iliacă antero-superioară cu vârful pubisului). Pentru a putea încadra formațiunea ca fiind o hernie, este necesară punerea în evidență a două caracteristici: reductibilitatea și tendința de expansiune la efort. Astfel, palparea se efectuează inițial cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, și se încearcă introducerea formațiunii înapoi în cavitatea abdominală cu vârful degetelor (reductibilitatea). O hernie ce nu poate fi redusă poartă denumirea de hernie ireductibilă. Cea de-a doua caracteristică a herniei se pune în evidență prin rugarea pacientului să tușească sau să efectueze manevra Valsalva. Se observă astfel tendința de expansiune spre exterior a sacului herniar. Cu degetul aflat în orificiul herniar se pot observa diferite detalii privind dimensiunile inelului femural, consistența structurilor învecinate, a sacului herniar etc. (1, 3, 4, 6)

După examenul cu pacientul aflat în clinostatism, acesta este rugat să se ridice și se urmăresc aceiași pași ca în cazul examenului cu pacientul aflat în decubit dorsal. (1, 3, 4, 6)

Diagnostic paraclinic

În general, diagnosticul unei hernii femurale se pune pe baza examenului obiectiv al pacientului, dar există situații în care acesta nu este concludent sau este nevoie excluderea unor patologii cu simptomatologie asemănătoare. Metodele imagistice cele mai folosite în diagnosticul herniei femurale sunt:

• Ecografia: reprezintă o tehnică de investigare imagistică non-invazivă, în care se folosesc ultrasunetele pentru examinarea unor organe si țesuturi ale corpului. Cu ajutorul acesteia pot fi observate structurile anatomice ce aparțin canalului femural. Creșterea presiunii intraabdominale este de folos în realizarea tehnicii, iar pentru aceeasta se folosește manevra Valsalva. Imaginile obținute în acest mod pot surprinde majoritatea tipurilor de hernie femurală. (2, 6, 10, 11)

• Tomografia computerizata: este o tehnică de investigare imagistică ce se bazează pe acțiunea razelor X în determinarea structurii unor organe ale corpului. Prin intermediul acestei tehnici se observă raportul dintre vasele femurale și sacul herniar, precum și diferitele complicații ale herniei, astfel încât imaginile obținute sunt de un real ajutor echipei medicale anterior intervenției chirurgicale. (2, 6, 12, 13)

Diagnostic diferențial

Uneori, diagnosticul de hernie femurală nu poate fi pus după examenul localizat al regiunii femurale. În aceste cazuri este necesară punerea în discuție a unor alte patologii ce apar la nivelul canalului femural, cât și la nivelul regiunilor adiacente acestuia.

Diagnosticul diferențial de hernie femurală se face cu:

• Limfadenopatie: reprezintă mărirea de volum a unuia sau a mai multor ganglioni limfatici inghinali. Aceasta poate apărea ca urmare a unor diferite infecții (ex. boli cu transmitere sexuală) sau a unor tumori (ex. limfoame sau metastaze). (1, 3, 4, 6, 14)
• Hernia inghinală: hernierea viscerelor abdominale se face pe la nivelul canalului inghinal. (1, 3, 4, 6)
• Lipom: este o tumoră conjunctivă benignă a țesutului adipos care în acest caz reprezintă o prelungire a grăsimii properitoneale fiind asociată deseori cu hernia inghinală. (1, 3, 4, 6)
• Anevrism al arterei femurale
• Dilatații varicoase ale venei safene
• Abces al mușchiului psoas

Tratament

Tratamentul chirurgical al herniei femurale reprezintă singurul tratament curativ al acesteia. Există mai multe procedee prin care defectul parietal poate fi reparat și odată cu el și rezolvarea herniei: cura clasică a herniei femurale (laparotomie), rezolvarea herniei folosind proteze sintetice, rezolvarea laparoscopică a herniei. (1, 2, 3, 4, 6, 15)

În cazul abordului clasic al herniei femurale au fost descrise trei procedee prin care aceasta poate fi rezolvată: abordul infra-inghinal sau Lockwood, abordul inghinal sau Lotheissen și abordul înalt sau McEvedy. Procedeul Lockwood este cel folosit în cazul intervențiilor elective necomplicate, fiind de asemenea cel mai rapid si mai puțin traumatic dintre procedeele clasice. Oricare ar fi procedeul folosit pentru tratarea herniei se urmăresc o serie de pași: identificarea sacului herniar, identificarea inelului femural, inspecția conținutului sacului, excizia sacului și refacerea defectului parietal. (1, 3, 6, 15)

În ultima vreme se încearcă la nivel mondial trecerea de la cura clasică a herniei femurale la folosirea protezelor sintetice în chirurgia herniei. Motivul este acela că folosind protezele sintetice rata recidivelor herniei scade de la aproximativ 10% la sub 1%. Prin urmare, este de înțeles intenția lumii medicale moderne de a folosi tot mai mult protezele sintetice în cura herniilor. Protezele sintetice pot fi alcătuite din mai multe materiale, iar după răspunsul biologic pe care îl produc în organism, ele se împart în:

• non-absorbabile și material sintetic (polipropilenă, poliester, politetrafluoroetilen expandat),
• non-absorbabile si material sintetic cu o barieră (sunt folosite pentru a preveni adeziunea, fiind plasate intraperitoneal),
• proteze combinate (sunt folosite pentru a evita complicațiile),
• proteze din materiale biologice. (1, 6, 16)

Abordul laparoscopic se poate realiza prin două tehnici:

• TAPP (Transabdominal Preperitoneal Procedure) și
• TEP (Total Extraperitoneal Procedure).

În ambele proceduri se folosesc proteze sintetice suficient de mari încât să acopere defectul parietal și să îl depășească. (1, 2, 6)