Herpesul genital în sarcină

Herpesul genital este o infecţie cu transmitere sexuală, cauzată de virusul Herpes Simplex (HSV) 1 sau 2 și are ca principală manifestare o erupţie formată din vezicule sau leziuni, cu localizare la nivelul organelor genitale şi în apropierea acestora.

Odată contractat, virusul rămâne în corp pe parcursul întregii vieţi cu şansa reactivării in anumite perioade, mai frecvent în primii 2 ani de la infecţia primară. Exista însă şanse ca o persoana să fi contractat virusul și să nu aibă niciun fel de semne sau simptome, veziculele putând apărea și la distanță de luni sau ani de la primoinfecţie, pe când la alte persoane simptomele apar la scurt timp de la infecţie. (2, 4, 6)

HSV provoacă o infecţie uşoară la adulţi, însa la nou-născuţi infecţia este rară, dar severă și poate fi provocată de ambele tipuri, mai frecvent de HSV-2. Transmiterea virusului de la mamă la făt reprezintă principalul risc al herpesului genital în sarcină și se poate face la naştere, putând fi de multe ori fatală, mai ales dacă infecţia mamei se produce în ultimul trimestru de sarcină. Dacă mama a contractat virusul înainte de sarcină sau în primul trimestru, organismul său are timp să formeze anticorpi, care depăşesc apoi bariera placentară, protejând și fătul, iar şansele de transmitere sunt mici. (1, 2, 3)

Herpesul neonatal apare rar, însa sub diferite forme și cu grade variabile de severitate. Unele forme se remit sub tratament adecvat, dar altele afectează ireversibil creierul, nervii și organele copilului sau pot pune în pericol viaţa acestuia. (2, 3, 5, 6)

Transmiterea materno-fetală

Cel mai mare risc de transmitere a infecţiei cu virus herpetic de la mamă la făt, de 30-50%, este atunci când primoinfecţia are loc în ultimul trimestru al sarcinii, în special în ultimele 6 săptămâni, deoarece sistemul imun al mamei nu are timp sa dezvolte anticorpi antivirali pe care să îi transmită fătului, iar infecţia, fiind nou dobândită, are şanse mari să fie activă și la naştere. Tratamentul cu aciclovir pentru tot restul sarcinii și naşterea prin cezariană sunt indicate, pentru a scădea şansa de expunere virală a copilului. Un factor important în transmiterea infecţiei este intervalul de timp scurs de la ruperea apei până la naştere. După naştere, bebeluşul încă prezintă risc de contactare a HVS, aşadar pentru evitarea răspândirii virusului, este recomandat ca mama să îşi spele mâinile înainte de a atinge bebeluşul, în special dacă a atins veziculele sau leziunile. (1, 2, 3, 4)

Riscul de transmitere există și în cazul unei infecţii recurente, prin reactivarea virusului latent din organism, dacă mamă a avut herpes genital înainte de sarcină. Însă copilul este protejat prin anticorpii mamei, ce ajung prin placentă la făt, scăzând riscul de transmitere. Medicaţia antivirală cu aciclovir nu este de obicei necesara în acest caz, excepţie fiind situaţia în care mama prezintă reactivări frecvente ale virusului. (1, 2, 4)

Dacă primoinfecţia mamei are loc în primele 28 de săptămâni ale sarcinii, organismul său are timp să dezvolte anticorpi pe care să îi transmită și fătului, oferindu-i acestuia un grad de protecţie împotriva virusului. Tratamentul în această situaţie constă, de obicei, în două cure cu aciclovir, prima la apariţia simptomelor, iar cea de-a doua în ultimele patru săptămâni de sarcină, pentru a reduce şansele unei erupţii în apropierea termenului naşterii. Herpesul dobândit în această perioadă a sarcinii poate duce în cazuri rare la pierderea sarcinii sau la herpes congenital. (2, 3, 4, 5)

În ultimele două cazuri, naşterea pe cale naturală este posibilă, dacă mama nu prezintă semne si simptome ce pot indica o nouă erupţie. Aceasta este examinată cu atenţie înainte de naştere pentru orice ar putea indica o reactivare virală, iar în cazul în care tabloul clinic este sugestiv, decizia asupra modului naşterii este individualizată în funcţie de circumstanţele clinice și preferinţele mamei, deși fătul prezintă o protecţie relativă împotriva virusului, prin anticorpii transmişi de mamă prin placentă. Semnele sunt reprezentate de apariţia veziculelor la nivelul vaginului sau pe organele genitale externe și inflamarea ganglionilor inghinali, iar simptomele sunt senzaţiile de furnicături, arsuri sau durere ce pot precede o viitoare erupţie, usturimi la urinare sau o stare pseudo gripală (cefalee, dureri musculare), mai ales in infecţia primară. Pentru femeile infectate în cel de-al treilea trimestru de sarcină, nașterea prin cezariană este indicată. (1, 2, 5, 8)

Infecţia herpetică a nou-născutului

Herpesul neonatal este o boală rară, însă destul de gravă, putând pune în pericol viaţa nou-născutului.

În 1/3 din cazuri, herpesul neonatal afectează pielea, gura și ochii, iar nou-născutul poate avea leziuni încă de la naştere sau le poate dezvolta la câteva zile, până la 4 săptămâni după naştere. Leziunile au aspectul unor vezicule si pot apărea oriunde pe corp, cu precădere acolo unde a existat o soluţie de continuitate tegumentară. Instituirea cât mai rapidă a tratamentului cu aciclovir i. v. determină o evoluţie favorabilă a nou-născutului, în caz contrar infecţia poate deveni mai gravă. (1, 7, 10)

O altă treime dintre nou-născuţii infectaţi cu virus herpetic prezintă afectare a sistemului nervos central, ce se manifestă începând cu primele 2-3 săptămâni de viaţă prin letargie, inapetenţă, febră fără o cauză decelabilă sau sepsis cu hemoculturi negative și fără răspuns la antibiotice, convulsii. Ultima treime a nou-născuţilor dezvoltă o formă numită herpes diseminat, ce implică diferite organe, frecvent ficatul sau plămânii. Apare după prima săptămână de viaţă și poate fi însoţit sau nu de leziuni ale pielii, lipsa acestora făcând diagnosticul dificil. Simptome ale nou-născuţilor cu afectare a sistemului nervos central sau a altor organe sunt sângerări, dispnee, cianoză, tahipnee, episoade de apnee, comă, icter, trombocitopenie, creşterea enzimelor hepatice, hipotermie, CID sau detresă respiratorie. (1, 7, 8, 10)

Ultimele două forme de infecţie sunt grave, iar prognosticul este rezervat, chiar și cu instituirea promptă a tratamentului. Este important de reţinut însă că majoritatea femeilor ce au avut herpes genital dau naştere unor copii sănătoşi. (3, 7, 10)

Herpesul postpartum are manifestări similare cu herpesul dobândit la naştere. Herpesul dobândit în viaţa intrauterină poarta numele de herpes congenital și este o formă foarte rară ce poate cauza inflamaţia retinei (corioretinita), leziuni herpetice tegumentare, naştere prematură, întârziere în creşterea fetală (IUGR) sau malformaţii grave ale fătului, precum microcefalie, hidrocefalie. (7, 8, 10)

Testarea pentru HSV

Pentru femeile simptomatice, diagnosticul se pune prin recoltarea produsului din vezicule si însămânţare pe medii de cultură virale sau prin PCR. Femeile asimptomatice pot fi diagnosticate prin teste serologice pentru anticorpi anti HSV-1 si HSV-2, deși prezența HSV-1 indică de obicei infecţia herpetica orală. Rezultatele acestor teste sunt interpretate în contextul clinic. (3, 5, 8)

Dacă testele pentru virusul herpetic sunt negative, pacienta trebuie să ia unele măsuri pentru a evita primoinfecţia pe perioada sarcinii:

• dacă partenerul are herpes genital, contactul sexual este de evitat pe durata recurențelor; folosirea prezervativului este indicată chiar și în afara acestora, deși nu previne transmiterea în totalitate, reduce însa riscul; în cel de-al treilea trimestru de sarcină, mama care nu a luat contact până acum cu virusul herpetic ar trebui sa evite contactul sexual cu partenerul; 
• dacă partenerul nu ştie dacă are herpes genital, testele serologice pentru depistarea infecţiei sunt utile; 
• sexul oral trebuie evitat daca partenerul are leziuni herpetice la nivelul cavităţii bucale, deoarece viitoarea mama poate dobândi herpes genital. (1, 2, 3, 9)  

Nou-născutul suspectat de herpes poate fi diagnosticat prin recoltarea de lichid din vezicule, EEG, IRM cerebral, cultură din lichidul cefalorahidian. Daca se află în stare gravă, măsuri adiţionale de evaluare sunt necesare, precum gazometria arterială, coagulograma, hemoleucograma, ionograma și teste funcţionale hepatice. În cazurile cu suspiciune de infecţie crescută, tratamentul empiric cu aciclovir i. v se poate începe înaintea obţinerii rezultatelor examenelor de laborator. (7, 8, 10)

Măsuri de protecţie

Metodele invazive de monitorizare a fătului (cum ar fi, de exemplu, plasarea unui electrod pe scalpul fătului pentru monitorizarea activităţii cordului) sau folosirea forcepsului sau a vacuumului trebuie evitate pe cât posibil, întrucât pot produce soluţii de continuitate la nivelul scalpului copilului, prin care virusul poate pătrunde. (3, 5, 6, 9)

Administrarea de aciclovir în perfuzie pe durata travaliului și a naşterii reprezintă o altă metodă de prevenire a transmiterii materno-fetale a virusului herpetic, atunci când riscul este ridicat. (3, 9, 10)

După naştere, copilul trebuie urmărit cu atenţie în următoarele 4 săptămâni, pentru depistarea simptomelor ce pot indica infecţia cu HSV (lipsa apetitului, febră, iritabilitate, oboseală, apariţia veziculelor). Deși simptomele sunt nespecifice și pot avea altă cauză, este indicat ca bebeluşul să fie văzut de un specialist, menţionându-i acestuia faptul că mama a avut herpes genital. (3, 7, 9)

De reţinut este și faptul că infecţia cu virus herpetic este periculoasă pentru noul născut și în primele 8 săptămâni de viaţă, aşadar este indicat să nu lăsaţi persoanele cu erupţii la nivelul cavităţii bucale să vă sărute copilul, iar înainte de a-l atinge, spălarea pe mâini cu apa si săpun este indicată. Dacă aveţi o erupţie herpetică pe piele este recomandat să o acoperiţi, pentru a nu lua contact cu pielea bebeluşului. Copilul nu trebuie atins nici de o persoană care prezintă o formă mai rară de herpes, denumită panariţiu herpetic, aflată la nivelul degetelor. (3, 6, 7, 9)

Alăptatul nu reprezintă o contraindicaţie nici când există leziuni herpetice active, atâta timp cât acestea nu se află la nivelul sânului, iar dacă sunt prezente la nivelul unui sân, alăptarea se poate face la celălalt sân, ţinându-se cont de acoperirea leziunilor active și toaleta zonei respective. (2, 5, 10)