Hipertensiunea renovasculara

Tratament

Tratamentul stenozei renale si al nefropatiei ischemice are ca obiective: controlul tensiunii arteriale, mentinerea functiei renale si evitarea efectelor adverse si a complicatiilor iatrogene. Tratamentul poate fi medicamentos sau de revascularizare.

Terapia medicamentoasa.
Pacientii cu stenoza de artera renala necesita de cele mai multe ori medicatie antihipertensiva si cardioprotectoare multipla.

Medicamentele antihipertensive cele mai indicate sunt inhibitorii sistemului-renina-angiotensina-aldosteron si diureticele. Introducerea IECA alaturi de alte medicamente antihipertensive a facut posibil controlul satisfacator al hipertensiunii arteriale la 80-95% dintre pacienti. Desi IECA se asociaza cu riscul agravarii insuficientei renale la acesti pacienti s-a demonstrat recent ca acest risc este minor (doar 2-6% dintre pacienti au dezvoltat insuficienta renala acuta semnificativa care sa necesite oprirea tratamentului) si tranzitoriu (la majoritatea pacientilor functia renala se stabilizeaza sau chiar se amelioreaza dupa doua luni de tratament) .

Totusi dupa initierea sau cresterea dozei de IECA este obligatorie supravegherea creatininei si a kaliemiei.

Beneficiul acestei clase de antihipertensive asupra reducerii mortalitatii cardiovasculare la pacientii cu nefropatie ischemica a fost clar demonstrat. Exemple de IECA: captopril, enalapril, lisinopril.

Diureticul potentiaza actiunea IECA, insa in anumite conditii, cum ar fi stenoza de artera renala bilaterala asociata cu deshidratare, poate contribui la precipitarea insuficientei renale acute. Furosemidul este util mai ales in tratarea edemului pulmonar acut asociat cu crize hipertensive. Exemple: furosemid, hidroclorotiazida, bumetanide.

Inhibitorii de HMG-CoA reductazei-statinele. Acestea au efecte cert benefice asupra bolii coronariene, ca si in progresia bolii renale hipertensive. Exemple: losartan, valsartan.

Vasodilatatoarele utilizate mai ales la pacientii in urgente hipertensive. Exemplu: nitroprusidul.

Beta-blocantii adrenergici actioneaza prin competitia cu neurotransmitatorii adrenergici pentru legarea la receptorii simpatici. Atenololul si metroprololul in doze mici blocheaza receptorii beta1-adrenergici din inima si muschii netezi vasculari. Determina scaderea presiunii sistolice si diastolice. La doze mari acestia isi pierd selectivitatea pentru receptorii cardiaci si axctioneaza si pe receptorii beta2-adrenergici din muschii netezi vasculari si bronhici, determinid bronhospasm.
Exemple: metroprolol, atenolol, propranolol.

Calciumblocantii controleaza hipertensiunea prin scaderea influxului de Ca extracelular in celulele musculare netede miocardice si vasculare cu decuplarea excitatiei de contractie. Rezultatul este inhibarea contractilitatii cardiace cu dilatarea coronarelor si a arterelor sistemice si imbunatatirea aportului de oxigen la miocard. Exemple: diltiazem, verapamil, nifedipine.

Inhibitorii de renina sunt cea mai recenta clasa de antihipertensive. Actioneaza prin alterarea sistemului renin-angiotensina-aldosteron. Exemplu: alskiren.

Terapia prin revascularizare renala.

In general revascularizatia renala este indicat in prezenta unei stenoze renale severe, peste 50%, hemodinamic semnificative ascociate cu:
-hipertensiune arteriale dificil de controlat prin medicatie, accelerata sau maligna
-progresia stenozei sau a insuficientei renale sub tratament medicamentos
-episoade recurente de edem pulmonar acut sau angina instabila.

Angioplastia renala transluminala percutana-ARTP.
Este metoda cea mai des folosita. Riscurile cuprind: hematom la locul de punctie, disectia arterei renale-1-3%, embolism colesterolic sistemic-1-8%, ocluzie de artera renala urmata de infarct renal si insuficienta renala acuta-1. 5%.

Angioplastia cu balonas, fara protezare vasculara este grevata de o rata crescuta a stenozelor reziduale.

Angioplastia cu stent metalic prezinta o rata de succes de peste 90%.
Neoproliferarea intimala secundara angioplastiei cu stentare este insotita de o incidenta ridicata a restenozelor (10-40%), de aceea este indicata terapia antiagreganta (aspirina sau clopidogrel) . Utilizarea de stenturi impregnate cu agenti antiproliferativi ar putea reduce riscul restenozarii.

Efectul angioplastiei renale asupra controlului TA este modest: hipertensiunea arteriala renovasculara se amelioreaza in cel mult jumatate si dispare in 20% din cazuri.

Efectul angioplastiei renale asupra functiei renale este la fel de modest. RFG se amelioreaza dupa angioplastie la jumatate dintre pacienti. Angioplastia precoce poate ameliora progresia nefropatiei ischemice cit si riscul mortalitatii cardiovasculare.

Criterii predictive pozitive pentru revascularizare:
-aspectul angiografic normal al arteriolelor poststenotice
-interventie apreciate ca posibil bilaterala
-dimensiuni renale >8 cm
-rinichi functional la nefroscintigrama
-biopsie renala aratind o buna prezervare a glomerulilor si a tubilor si aterioscleroza minima
-insuficienta renala cronica instalata brusc, recent.

Criterii predictive negative pentru revascularizare:
-insuficienta renala cronica avansata, cu creatinina >3-4 mg/dl
-alte cauze de insuficienta renla cronica: diabet, amiloidoza
-dimensiuni renale <8 cm
-rinichi nefunctional la nefroscintigrama
-indice de rezistivitate intrarenal >0. 8 la eco-duplex
-leziuni ischemice renale severe la histologie
-insuficienta cardiaca sau boala aterosclerotica sistemica extensiva.

Revascularizarea chirurgicala.
Procedeele chirurgicale cuprind: endarterectomia, pontajul aorto-renal si pontajul extraanatomic (din ramuri ale arterelor celiaca sau mezenterica) .

In comparatie cu angioplastia revascularizarea chirurgicala este mult mai costisitoare si prezinta riscuri imediate mai mari: hemoragii, infectii, infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale, eteroembolism, insuficienta renala acuta, deces in 1-6% din cazuri.

In prezent revascularizarea chirurgicala este indicata doar pentru pacientii care asociaza:
-anevrism de aorta cu indicatie operatorie
-leziuni stenotice renale complexe
-esecul angioplastiei.

Prognostic
Pacientii cu hipertensiune arteriala, boala aterosclerotica renala este un factor de predictie pozitiv pentru cresterea mortalitatii fata de populatia generala. Prognosticul depinde de extinderea fenomenului ocluziv, sensibilitatea pacientului la terapia antihipertensiva si eficacitatea revascularizarii renale.

Hipertensiunea renovasculara cu ischemie renala cronica si disfuntie renala cronica secundara este asociata cu o evolutie negativa.