Hipotiroidismul și sarcina

Afecțiunile tiroidei sunt frecvente la femeile tinere, ceea ce face ca aceste afecțiuni să fie întâlnite frecvent și în sarcină.

Hipotiroidismul se întâlnește la peste 2-3% dintre femeile gravide, este cel mai frecvent subclinic și poate cauza numeroase complicații materne, fetale, obstetricale, dar are impact și asupra dezvoltării ulterioare a copilului. De aceea, este extrem de important ca disfuncția tiroidiană să fie corect diagosticată și tratată.

Există practic două situații posibile:

• cea în care femeia ce urmează să rămână gravidă sau a rămas gravidă știe că are deja o patologie tiroidiană, caz în care ideal este ca funcția tiroidiană să fie atent verificată și eventual corectată încă dinaintea sarcinii; dacă acest lucru nu s-a întâmplat, este necesar să se întâmple cât mai rapid de la momentul concepției.
• aceea a femeilor care nu știu să aibă vreo problemă cu tiroida, dar care de fapt au o disfuncție tiroidiană; acestea pot afla de această disfuncție în urma screening-ului pentru disfuncție tiroidiană, screening ce este în prezent recomandat femeilor gravide la risc pentru o astfel de disfuncție.

În ambele situații, diagnosticarea necesită experiență, întrucât fiziologia tiroidei (funcționarea normală) se schimbă semnificativ în timpul sarcinii, iar interpretarea analizelor tiroidiene depinde de vârsta sarcinii.

Asigurarea necesarului de iod al tuturor gravidelor, precum și substituția hormonală a gravidelor cu hipotiroidism, este de importanță vitală. [1; 2; 3]

Modificări fiziologice în sarcină și influența acestora asupra testelor tiroidiene

În cursul unei sarcini, apar numeroase modificări fiziologice ale diferitelor sisteme și organe (lucru necesar și nepatologic), modificări ce pot duce la rândul lor la modificarea rezultatelor diferitelor teste efectuate.  

• creșterea volumului plasmatic și a concentrației TBG (globulina de legare a hormonilor tiroidieni) duce atât la creșterea rezervei plasmatice de T4 (tiroxină) și de T3 (triiodotironină), cât și la creșterea valorilor T4 total și T3 total;
  
• creșterea hCG (gonadotropina corionică umană) în primul trimestru - hormon care datorită stucturii asemănătoare cu TSH-ul (hormonul tireostimulator) stimulează tiroida - duce la creșterea T4 liber și la scăderea TSH; în al 2-lea și al 3-lea trimestru, T4 liber scade; aceste variații sunt în interiorul intervalului de normalitate;
  
• T3 liber de obicei variază și el în cadrul intervalului de normalitate, evoluând în paralel cu T4 liber;
  
• 5-deiodinaza de tipul III are expresie crescută, ceea ce duce la degradarea crescută a T3 și a T4, rezultând necesitatea creșterii producției de hormoni tiroidieni;
  
• creșterea clearence-ul iodului (eliminarea renală) la care se adaugă și transferul transplacentar de iod către făt, duce, în cazul în care există un deficit de iod, la scăderea producerii hormonilor tiroidieni și la apariția gușii (tiroidă mărită) atât la mamă, cât și la făt;
  
• creșterea volumului tiroidei poate apărea și la femei sănătoase. [1; 2]
  
  

Cauze

Numeroase cauze pot fi responsabile de hipotiroidismul din sarcină, dar dintre acestea două sunt mai frecvent întâlnite: tiroidita autoimună și deficitul de iod.

• tiroidita autoimună – se consideră a fi cea mai frecventă cauză în țările dezvoltate. Este o patologie frecvent întâlnită, în care sistemul imun atacă propria tiroidă; poate apărea izolat sau pot fi prezente și alte boli autoimune;  diagnosticul este susținut de prezența anticorpilor, deși există și cazuri cu anticorpi negativi (tiroidită autoimună seronegativă);
  
• deficitul de iod – se consideră a fi cea mai frecventă cauză în țările în curs de dezvoltare; și în România deficitul de iod obișnuia să fie o cauză frecventă, dar în 2003 a fost introdusă legea iodării universale a sării; un studiu publicat în 2016 a arătat că în prezent, la noi în țară, aportul de iod este suficient la gravidele ce iau suplimente de iod, precum și la gravidele fără suplimente de iod, dar care mănâncă cantități mari de alimente ce conțin sare iodată (a fost evaluat consumul de pâine); gravidele care nici nu au luat suplimente cu iod și nici nu au mâncat cantități mari de alimente ce conțin sare iodată, nu au avut un aport de iod suficient.  
  
• alte cauze: tiroidectomie, administrare de iod radioactiv, administrare de antitiroidiene de sinteză etc. [2; 3; 8]
  
  

Semne și simptome

Numeroase semne și simptome pot indica prezența hipotiroidismului. Din păcate, aceste semne și simptome pot fi absente și chiar și atunci când sunt prezente, sunt mai degrabă nespecifice. Bineînțeles, cu cât se asociază mai multe dintre acestea, cu atât mai rapid ne putem gândi că este vorba de hipotiroidism. Printre cele mai întâlnite semne și simptome se numără: 

• fatigabilitatea;
  
• creșterea în greutate;
  
• intoleranța la frig;
  
• crampele musculare;
  
• constipația;
  
• afectarea memoriei și a concentrării;
  
• bradicardia;
  
• sindromul de tunel carpian;
  
• îngroșarea vocii.  [4; 5]
  
  

Diagnostic

Clinic

De cele mai multe ori este dificil de făcut întrucât în hipotiroidismul subclinic, care este cel mai frecvent întâlnit, semnele și simptomele sunt de obicei absente. În cazul hipotiroidismului clinic manifest, identificarea semnelor și a simptomelor de mai sus poate îndruma diagnosticul, deși acestea pot fi ușoare și în plus pot fi confundate cu manifestări nespecifice întâlnite în sarcină sau în diverse patologii asociate. Anamneza este în schimb de ajutor, întrucât poate identifica un teren autoimun, antecedente familiale sau personale relevante etc. [2]

Paraclinic

În vederea diagnosticării hipotiroidismului și a cauzei subiacente, sunt importante următoarele investigații:

1. Dozări hormonale: TSH, T4 total, T3 total, T4 liber, index de T4 liber, T3 liber, cu următoarele precizări:

• T4 total și T3 total cresc în mod fiziologic în primul trimestru, iar dacă acestea sunt dozate, trebuie avut în vedere acest aspect;
• dozarea T4 liber și a T3 liber poate fi influențată de modificările din sarcină, prin urmare este important să se folosească intervale de normalitate specifice metodei de dozare și vârstei sarcinii;
• pentru interpretarea TSH-lui, trebuie folosite intervale de normalitate specifice vârstei sarcinii.

2. Markeri ai autoimunității: cel mai frecvent ATPO (anticorpi anti-tireoperoxidază), dar și ATGL (anticorpi anti-tiroglobulină) – deși nu dau nicio informație legată de statusul tiroidian, este important ca aceștia să fie măsurați, întrucât reflectă un risc crescut de infertilitate, de pierdere a sarcinii și de naștere prematură. Sunt de asemenea asociați cu rezervă funcțională tiroidiană redusă, ceea ce poate duce la hipotiroidism în decursul sarcinii, dat fiind necesarul crescut de hormoni tiroidieni din timpul acesteia. În plus, prezența lor la începutul sarcinii implică un risc crescut de dezvoltare a disfuncției tiroidiene în postpartum, cu toate complicațiile acesteia. Nu în ultimul rând, un studiu a arătat că prezența ATPO în săptămâna 32 a sarcinii s-a asociat cu un QI (coeficient de inteligență) mai redus al copiilor, chiar în cazul femeilor cu funcție tiroidiană normală. Titrul acestor autoanticorpi se poate normaliza după primul trimestru datorită imunosupresiei fiziologice din sarcină; prin urmare, în cazul în care sunt negativi, dar se suspectează o tiroidită autoimună, ecografia tiroidiană poate ajuta la diagnosticarea acesteia.

3. Investigații imagistice: ecografia tiroidiană. [1; 2; 6]

Screening-ul disfucției tiroidiene

La momentul actual, nu se recomandă screening-ul universal al femeilor gravide. Se recomandă în schimb ca următoarelor categorii să li se verifice funcția tiroidiană înainte de concepție sau/și la începutul sarcinii:

• istoric de disfuncție tiroidiană sau de autoimunitate tiroidiană;
• istoric de chirurgie tiroidiană sau de iradiere a capului sau a gâtului;
• istoric familial de disfuncții tiroidiene;
• zonă cu deficit moderat sau sever de iod;
• simptome de disfuncție tiroidiană;
• prezența gușii;
• vârstă peste 30 de ani;
• diabet zaharat de tipul I sau alte boli autoimune;
• antecedente de pierdere a sarcinii sau de naștere prematură;
• infertilitate;
• obezitate morbidă;
• utilizarea amiodaronei sau a litiului;
• administrare recentă de substanțe de contrast radiologic iodate. [3]

Complicații în absența tratamentului

Numeroase complicații pot fi cauzate de hipotiroidism, inclusiv de cel subclinic, precum și de cauzele lui. Aceste complicații, care pot fi asupra mamei, fătului, dar și ulterior asupra viitorului copil, includ:

• anemie maternă;
• hipertensiune gestațională;
• diabet gestațional;
• preeclampsie;
• placenta abruptio; 
• pierderea sarcinii (moarte fetală, avort spontan) ;
• hemoragie postpartum; suferință fetală;
• naștere prematură;
• greutate mică la naștere;
• QI scăzut al copiilor, până la cretinism.  [1; 2]

Tratament

1) Iod – este foarte important ca necesarul de iod de 250 ug/zi al gravidelor și al femeilor care alăptează să fie asigurat. Ideal este ca acest necesar să fie atins chiar înaintea concepției. Acest necesar poate fi asigurat cu suplimente care să conțină 150 ug de iod.

2) Tratament substitutiv – de asemenea, este foarte important ca doza de Thyroxină a femeilor cunoscute cu hipotiroidie să fie ajustată sau în cazul în care hipotiroidia este nou diagnosticată, tratamentul să fie început. Dacă femeia era cunoscută cu hipotiroidie, acest lucru presupune ca înainte să rămână însărcinată, doza pe care este să-i fie potrivită. Această doză va fi crescută cu 25-50% în momentul confirmării sarcinii, iar funcția tiroidiană va fi reverificată la 4-6 săptămâni în prima jumătate a sarcinii și cel puțin o dată între săptămânile 26 și 32, iar doza reajustată. După naștere, doza se reduce la valoarea dinaintea sarcinii, iar funcția tiroidiană se reverifică. Obiectivul tratamentului substitutiv în sarcină este:

• TSH < 2. 5 mU/l în primul trimestru,
• TSH < 3 mU/l în trimestrul al 2-lea și
• TSH < 3-3. 5 mU/l în trimestrul al 3-lea (sau limitele specifice laboratorului, în cazul în care acestea există). [1; 2; 3; 7]

Concluzii

Hipotiroidismul este o patologie frecvent întâlnită în sarcină, cu complicații majore asupra mamei și a fătului, iar ulterior asupra copilului, fiind extrem de important să fie diagnosticată precoce și tratată corect.