Hirsutism (pilozitate excesivă)

©

Autor: Dr. Ilie Mirela Diana, Medic rezident endocrinologie

Hirsutismul reprezintă o creștere excesivă a părului la femei în zone în care acesta se găsește în mod normal la bărbat (buză superioară, barbă, abdomen etc.). Acestea sunt zone în care creșterea folicului pilos depinde de androgeni (hormoni sexuali masculini), iar firul de păr este de obicei negru și gros.

Hirsutismul trebuie diferențiat de hipertricoză, care reprezintă o creștere excesivă a părului, independentă de androgeni.

Hirsutismul este un semn (nu o boală), cauzat fie de un exces de hormoni androgeni, fie de o sensibilitate crescută a foliculului pilos la acțiunea acestora. Poate apărea în cadrul unor boli anume (cea mai frecventă fiind sindromul ovarelor polichistice) sau poate fi idiopatic (fără o cauză aparentă).

Hirsutismul este cuantificat cu ajutorul scorului Ferriman-Gallwey și poate fi însoțit și de alte semne și simptome, în funcție de cauza care a dus la apariția lui. Investigațiile urmăresc diagnosticarea cauzei subiacente, care în cele mai multe cazuri este o cauză endocrină și a eventualelor complicații metabolice. Tratamentul depinde de diagnosticul stabilit și poate include tratamente igieno-dietetice, cosmetice, farmacologice și chirurgicale. [1; 2; 6]

 

 

Fiziopatologie

Hirsutismul apare fie când există un exces de hormoni androgeni, fie când foliculul pilos are o sensibilitate crescută la acțiunea androgenilor. Sursele de androgeni sunt reprezentate de ovare, de glandele suprarenale, precum și de conversia periferică a hormonilor androgeni mai slabi în hormoni androgeni mai potenți.

Cu importanță clinică sunt în principal 2 hormoni:

• dehidroepiandrosteronul sulfat (DHEAS), care este un androgen slab, dar care este produs doar de glanda suprarenală și este prin urmare un marker al producției suprarenale de androgeni;
• testosteronul, care este un androgen potent și care în țesuturi se poate metaboliza sub acțiunea unei enzime numite 5α-reductază, transformându-se în dihidrotestosteron; testosteronul circulă în sânge legat de diferite proteine, în special de globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG), numai un procent foarte mic fiind testosteron liber (nelegat) – cum numai fracția liberă a testosteronului este activă metabolic, scăderea concentrației de SHBG poate duce la exces de androgeni. [4; 6]
  
  

Cauze

Cauze ovariene:

• sindromul ovarelor polichistice (SOPC) - este cea mai frecventă cauză de hirsutism;
• tumori ovariene, care pot fi maligne (cancer ovarian);
• hipertecoză ovariană.

Cauze suprarenale:

• hiperplazie adrenală congenitală;
• tumori suprarenale, care pot fi maligne (cancer suprarenal);
• sindrom Cushing.

Alte cauze:

• acromegalie;
• hiperprolactinemie;
• disfuncții tiroidiene;
• hiperinsulinemie și sindroame de rezistență la insulină;
• medicamentoase: steroizi anabolizanți (danazol), unele contraceptive orale (cele care au în componența lor progestative androgenice) etc.

Idiopatic – spunem că hirsutismul este idiopatic atunci când nivelul androgenilor este normal. Posibilele cauze se consideră a fi: conversia exagerată a testosteronului în dihidrotestosteron, diferite polimorfisme ale receptorilor de androgeni (care fac acești receptori mai sensibili la androgeni și au prin urmare o activitate exagerată, chiar dacă nivelurile de androgeni sunt normale), o alterare a metabolismului hormonilor androgeni sau o formă ușoară a sindromului ovarelor polichistice care rămâne nediagnosticată. [3; 4; 6]

Semne și simptome asociate

Hirsutismul poate apărea izolat sau împreună cu alte semne și simptome, fie ale excesului de androgeni, fie independent de acesta și care variază în funcție de afecțiunea cauzatoare.

 

Alte semne și simptome ale excesului de androgeni pot include:

• acnee;
• alopecie de tip masculin;
• tulburări ale ciclului menstrual;
• libido crescut;
• îngroșarea vocii;
• creșterea masei musculare;
• clitoromegalie.

 

Alte semne și simptome independente de excesul de androgeni pot include:

• obezitate, față „în lună plină”, vergeturi roșii-violacee, hipertensiune etc. (în cazul sindromului Cushing);
• bose frontale proeminente, creșterea extremităților, macroglosie (limbă mare), hiperhidroză etc. (în cazul acromegaliei);
• amenoree și galactoree (în cazul hiperprolactinemiei);
• acanthosis nigricans (în cazul sindromului ovarian polichistic, a hiperinsulinemiei, a cancerului);
• masă tumorală palpabilă abdominală sau pelvină (în cazul cancerului suprarenal sau ovarian);
• scădere în greutate sau febră (poate sugera un cancer). [2; 3; 4]

 

Diagnostic

Diagnostic clinic

Hirsutismul se poate diagnostica și cuantifica clinic cu ajutorul scorului Ferriman-Gallwey. Acesta presupune notarea cu cifre de la 0 (absent) și până la 4 (densitate maximă) a firelor de păr terminal pe 9 zone ale corpului: buză superioară, submentonier, torace anterior, abdomen superior, abdomen inferior, torace posterior, zonă lombară, brațe și coapse. Un scor ≥ 8 este necesar pentru a pune diagnosticul de hirsutism, între 8 și 15 considerându-se hirsutism ușor, iar peste 15 hirsutism moderat sau sever. Totuși, acest scor are anumite limite, cum ar fi subiectivismul și faptul că pacientele se pot prezenta la medic epilate, astfel încât unii experți recomandă ca diagnosticul de hirsutism să fie pus atunci când cantitatea de păr pe care îl are pacienta îi provoacă acesteia un distres.

Un alt element foarte important în diagnosticul hirsutismului îl presupune rapiditatea instalării acestuia, întrucât apariția rapidă trebuie să ducă la căutarea unei tumori secretante de androgeni (ovariane sau suprarenale). [2]

Diagnostic paraclinic

Dozările hormonale – au ca scop atât să verifice dacă există un exces de androgeni, cât și să stabilească cauza. Acestea includ (în funcție și de suspiciunea clinică): testosteron total, testosteron liber, SHBG (globulina de legare a horonilor sexuali), estradiol, LH (hormon luteinizant), FSH (hormon foliculo-stimulant), DHEAS (dehidroepiandrosteron sulfat), TSH (hormonul tireotrop), prolactină, cortizol liber urinar pe 24 de ore și 17-hidroxiprogesteron. În funcție de rezultatul acestor analize, se poate continua investigația și cu alte teste mai specifice pentru o cauză anume.

 

Alte dozări – necesare în cazul în care există suspiciunea existenței sindromului metabolic sau a rezistenței la insulină (de exemplu în sindromul Cushing sau în sindromul ovarelor polichistice) și includ: colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, glicemie à jeun, test de toleranța orală la glucoză, HbA1c, eventual insulină și peptid C.

 

Imagistică - ecografia utero-ovariană ajută la diagnosticarea sindromului ovarelor polichistice sau a tumorilor ovariene, în timp ce RMN-ul sau CT-ul suprarenal ajută la diagnosticarea cauzelor suprarenale. De asemenea, imagistica poate fi necesară și în cazul în care o patologie extra-ovariană și extra-adrenală este suspectată (de exemplu, o patologie hipofizară precum acromegalia necesită un RMN sau un CT hipofizar). [5; 6]

Tratament

1) Igieno-dietetic: scădere în greutate dacă pacienta este supraponderală sau obeză și are o activitate fizică regulată.

2) Cosmetic: epilare fie temporară, fie definitivă; trebuie avut în vedere faptul că din cauza stimulării androgenice continue, epilarea (chiar și cea definitivă) nu este foarte eficientă în lipsa tratamentului farmacologic.

3) Farmacologic: este important de înțeles faptul că poate dura până la 6 luni pentru a vedea un efect semnificativ al tratamentului. Abia după aceste 6 luni, dacă tratamentul nu este eficient, se recomandă creșterea dozei, schimbarea medicamentului sau adăugarea unui al doilea medicament. Un alt aspect important este durata tratamentului – în cele mai multe cazuri tratamentul trebuie continuat pe toată durata perioadei fertile, dar acesta trebuie întrerupt în momentul în care se dorește o sarcină, din cauza potențialelor efecte adverse asupra dezvoltării fătului.

Medicamentele care pot fi utilizate sunt următoarele:

• Contraceptivele orale combinate (estroprogestative) – sunt preferate cele în care componenta progestativă are o activitate androgenică scăzută sau chiar un efect antiandrogenic (cum ar fi cele care conțin ciproteron acetat sau drospirenonă). Sunt considerate prima linie de terapie medicamentoasă atunci când pacienta nu are contraindicații. Conferă avantaje suplimentare precum reglarea ciclurilor menstruale și contracepție.
• Terapia antiandrogenică – mai multe medicamente sunt disponibile: Spironolactonă, Ciproteron acetat, Finasterid și Flutamid. Toate fiind eficiente în tratarea hirsutismului, alegerea se face funcție de cost, efecte adverse, toxicitate și disponibilitate.
• Agoniștii de GnRH – nu se folosesc de rutină pentru tratamentul hirsutismului, fiind o terapie scumpă și care necesită administrare parenterală. În plus, deoarece mecanismul lor de acțiune presupune realizarea unei ovariectomii chimice, este necesară substituția estroprogestativă.
• glucocorticoizii – pot fi folosiți în hiperplazia adrenală congenitală (deci nu în toate cazurile de hirsutism!), caz în care se preferă administrarea lor sub formă de Dexametazonă.
• Metforminul – este un medicament care reduce rezistența la insulină și hiperinsulinemia. Poate fi folosit dacă hirsutismul este asociat cu afectare metabolică de tipul prediabetului, dar datele actuale nu susțin utilizarea de rutină a acestui medicament în tratamentul hirsutismului deoarece nu și-a dovedit eficacitatea.
• Tratmentul topic (local) - crema cu Eflornitină. Este un tratament care încetinește creșterea firului de păr (nu este o cremă epilatoare!).

4) Chirurgical: îndepărtarea tumorii responsabile de hirsutism. [6; 7]

 

Ce să faceți în cazul în care aveți hirsutism

Deoarece hirsutismul este un semn care poate releva o boală subiacentă (uneori chiar amenințătoare de viață!), este important să vă prezentați la un medic care să investigheze cauza apariției hirsutismului și care să vă prescrie un tratament adaptat situației dumneavoastră.