Infarctul intestinal acut (Ischemia mezenterica acuta)

Tratament

Tratamentul este numai chirurgical, interventia fiind singura masura ce poate permite supravietuirea. Intirzierea chirurgicala este permisa doar daca pacientul are un status cardiocirculator care intezice laparotomia sau este in stare preterminala.

Este necesara o pregatire preoperatorie intensiva care va combate socul, prin perfuzie venoasa centrala, cu debit mare, reechilibrare hidroelectrolitica, cu corectarea acidozei hiperkaliemice, sonda de aspiratie gastrica si antibioterapie cu spectru larg pe cale generala.

Se pot executa doua tipuri de procedee operatorii:
-operatie reconstructiva: embolectomie, tromendarteriectomie, bypass, reimplantari de artera mezenterica superioara substenotic
-operatii mutilante-rezectie intestinala.

Interventiile reconstructive sunt indicate in urmatoarele situatii:
-obstructia sa fie localizata pe o artera de mare calibru: mezenterica superioara la emergenta sa de sub pancreas
-modificarile intestinale sa fie inca reversibile: contractilitate pastrata, absenta sufuziunilor, prezenta pulsatiilor pe vase mici.

Rezectiile intestinale sunt indicate in leziunile intestinale tardive si ireversibile si in cazurile cu obstructia ramurilor mezenterice mici.
Combinarea procedeelor este frecvent folosita pentru a limita extinderea rezectiei intestinale si a scadea incidenta fistulelor anastomotice. Se prefera abordul median supra si subombilical, se preleveaza lichid peritoneal pentru examen bacteriologic si antibiograma si se apreciaza gradul si intinderea leziunilor de intestin subtire si colon drept.
Daca nu se simt pulsatiile arteriale la nivelul trunchiului mezentericei superioare se poate incepe interventia cu un gest vascular. Embolia pe artera sanatoasa este cea mai folosita.

Embolectomia pe sonda Fogarty prin aretriotomie longitudinala la nivelul radacinii mezenterului, reprezinta metoda de electie. Se prefera injectarea in patul vascular din aval de ser heparinat cu xilina.
Daca artera este ateromatoasa, in prezenta unei embolii sau tromboze, revascularizatia pune probleme tehnice dificile. Daca celelalte artere digestive sunt permeabile se poate alege un portaj aortomezenteric superior cu segment venos safen intern cu anastomoze terminoterminale sau o reimplantare a originii arterei mezenterice superioare.
Rata de succes a interventiilor de revascularizare nu trece de 15-20%.
In infarctul prin tromboza venoasa, in absenta leziunilor necrotice intinse se poate tenta o dezobstructie venoasa prin venotomie transversala cu sonda Fogarty si mulgerea ramurilor de origine, completata de injectarea de ser heparinat in patul venos si heparinoterapie generala.

Echografia Doppler este metoda ideala pentru a observa reluarea circulatiei dupa dezobstructie.
Daca obstructia este combinata: venoasa si arteriala solutia este rezectia intestinala.

Rezectia intestinala segmentara se va extinde pina la tesut sanatos pentru a permite refacerea continuitatii digestive in acelasi timp.
In infarctul mezenteric neorganic se incepe cu o terapie farmacoangiografica, prin introducerea unui cateter in mezenterica superioara pe care se administreaza vasodilatatoare: papaverina, prostaglandine din grupul E, concomitent cu restabilirea volemiei, combaterea infectiei si ameliorarea functiei cardiace.

Postoperator se va administra o terapie cu antibiotice, anticoagulante si antiagregante.

Prognosticul este defavorabil, mortalitatea fiind de 35%. In cazul in care rezectia intestinala este peste 50% din lungime mortalitatea trece de 75%.
Infarctul venos are un prognostic mai bun, dar in cazul intreruperii terapiei cu anticoagulante, inainte de trei luni recidivele cresc la peste 25%.
In rezectiile intinse prognosticul nutritional este afectat, rezectia maxima suportabila fiind de 75%, daca se conserva valvula ileocecala. O colectomie totala cu anastomoza ileorectala este mai bine tolerata.
Daca rezectia trece de aceste limite, pacientul care supravietuieste va prezenta o invaliditate nutritionala, fiind dependent, cel putin postoperator precoce de alimentatia parenterala.